ABORDAGEM DO USUÁRIO DE SUBSTÂNCIAS

PSICOATIVASPSICOATIVAS

Edson Capone de Moraes JúniorPsiquiatra da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

edsoncapone@yahoo.com.br2011

Agradecimentos: Dr. Ricardo Cezar Torresan, Maria Odete Simão e Prof.(a) Dr.(a) Florence Kerr-Correa

SUMÁRIO1. IDENTIFICAÇÃO do usuário de substâncias

psicoativas

2. ABORDAGEM do usuário de substâncias psicoativas

3. ABORDAGEM TERAPÊUTICA dos usuários de substâncias psicoativas

SUMÁRIO1. IDENTIFICAÇÃO do usuário de substâncias

psicoativas Sinais de uso de A/D

2. ABORDAGEM do usuário de substâncias psicoativas

3. ABORDAGEM TERAPÊUTICA dos usuários de substâncias psicoativas

Técnicas de abordagem + avaliação

Farmacoterapia + Intervenções Psicossociais

Por que profissionais da saúde deveriam se importar com o consumo

de A/D?• Reduzir risco

JUSTIFICATIVA

• Reduzir risco(p.ex., acidentes com veículos motorizados)

• Reduzir problemas relacionados ao álcool(p.ex., depressão, suicídio, hipertensão, AVCs)

• Reduzir interação medicamentosa com álcool (p.e.,Frontal (alprazolam). Prozac (fluoxetina), Tylenol(paracetamol)

• Reduz violência e estresse familiar

Por que profissionais da saúdedeveriam se importar com o consumo

de A/D?

JUSTIFICATIVA

• Reduz violência e estresse familiar

• Reduz problemas no trabalho , acidentes, performance

• Economiza dinheiro

• Reduz riscos relacionados a responsabilidade

1ª PARTE: IDENTIFICAÇÃO

1) IDENTIFICAÇÃO

• Primeiro passo

• Serviços de saúde variados• Serviços de saúde variados» PSF / UBS / AMB / PS / HG / HC

• Possível de ser efetuada por qualquer profissional da saúde

1) IDENTIFICAÇÃO

• Pode ser efetuada após o profissional de saúde aventar a possibilidade de identificação de um usuário de substâncias identificação de um usuário de substâncias psicoativas

• Queixas físicas• Queixas mentais• Alteração de comportamento (relato) - “problemas”• Sinais físicos sugestivos• Alterações laboratoriais

1) IDENTIFICAÇÃO

• Queixas físicas e mentais apresentadas pelos usuários de A/D nos serviços de saúde:saúde:

– Insônia– Epigastralgia– Náuseas / Vômitos– Parestesias– Irritabilidade– “depressão”– Ansiedade– Alterações da Pressão Arterial

1) IDENTIFICAÇÃO

• Queixas físicas e mentais apresentadas pelos usuários de A/D nos serviços de saúde: saúde:

– Disfunção sexual– Hemorragias – Quedas– Acidentes – Agressões

1) IDENTIFICAÇÃO

• Alterações Laboratoriais

– Nível de Álcool no Sangue (NAS)– Nível de Álcool no Sangue (NAS)

– Gama-Glutamil Transferase (GGT)» aumento

– Volume Corpuscular Médio (VCM)» aumento

1) IDENTIFICAÇÃO

1) IDENTIFICAÇÃO

1) IDENTIFICAÇÃO

• Utilização de questionamentos rápidos sobre consumo de A/D

– Quantidade / frequência / “binge”(intoxicação) – Quantidade / frequência / “binge”(intoxicação)

• Utilização de instrumentos padronizados para detecção de usuários de alto risco

• CAGE / AUDIT

Uso de risco

Homens: > 14 drinques por semana> 4 por ocasião

1) IDENTIFICAÇÃO

> 4 por ocasião

Mulheres e Idosos: > 7 drinques por semana

> 3 por ocasião

(12- 15 gramas de álcool = 1 drinque padrão nos EUA/ Brasil)

CAGE• Cut down Você tentou diminuir a quantidade de bebidas alcoólicas

que bebe?

1) IDENTIFICAÇÃO

• Annoyed Você se sente aborrecido pq as pessoas criticam a forma/quanto você bebe?

• Guilt Você se sente culpado pq as pessoas criticam a forma/quanto você bebe?

• Eye opener Você precisa beber logo de manhã para se sentir melhor?

� Questionário de dez perguntas� Desenvolvido pela OMS (Babor et al)� Utilidades do AUDIT:

� Identifica uso excessivo de álcool

AUDITAUDIT1) IDENTIFICAÇÃO

� Identifica uso excessivo de álcool� Identifica Zonas de Risco� Ferramenta auxiliar para Intervenções Breves� Auxilia a identificar dependência de álcool e algumas conseqüências do uso nocivo

*Avaliação positiva: oito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de dependência

Leia as questões abaixo e assinale a alternativa mais apropriada ao seu padrão de Leia as questões abaixo e assinale a alternativa mais apropriada ao seu padrão de consumo.consumo.

Especifique qual a bebida utilizada:Especifique qual a bebida utilizada: __________________________________1- Qual a freqüência do seu consumo de bebidas alcoólicas?

(0) Nenhuma (2) 2 a 4 vezes por mês(1) Uma ou menos de uma vez por mês (4) 4 ou mais vezes por semana (3) 2 a 3 vezes por semana

AUDITAUDITAUDITAUDIT1) IDENTIFICAÇÃO

semana

2- Quantas doses contendo álcool você consome num dia típico quando você está bebendo?(0) Nenhuma (2) 3 a 4 (1) 1 a 2

(4) 7 a 9 (3) 5 a 6 (5) 10 ou mais

3- Qual a freqüência que você consome 6 ou mais doses de bebidas alcoólica em uma ocasião?(0) Nunca (1) Menos que mensalmente (2) Mensalmente

(3) Semanalmente(4) Diariamente ou quase diariamente

4- Com que freqüência durante os últimos 12 meses você percebeu que não conseguia parar de beber uma vez que havia começado?

(0) Nunca(1) Menos que mensalmente (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Diariamente ou quase diariamente

5- Quantas vezes durante o ano passado você deixou de fazer o que era esperado devido ao uso de bebidas alcoólicas?

AUDITAUDITAUDITAUDIT1) IDENTIFICAÇÃO

uso de bebidas alcoólicas?

(0) Nunca(1) Menos que mensalmente (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Diariamente ou quase diariamente

6- Quantas vezes durante os últimos 12 meses você precisou de uma primeira dose pela manhã para sentir-se melhor depois de uma bebedeira?

(0) Nunca (1) Menos que mensalmente (2) Mensalmente(3) Semanalmente (4) Diariamente ou quase diariam/e

7- Quantas vezes durante o ano passado você se sentiu culpado ou com remorso depois de beber?(0) Nunca (2) Mensalmente

(1) Menos que mensalmente (4) Diariamente ou quase diariamente (3) Semanalmente

8- Quantas vezes durante o ano passado você não conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior por que você estava bebendo? (0) Nunca

(2) Mensalmente

AUDITAUDITAUDITAUDIT1) IDENTIFICAÇÃO

(2) Mensalmente(1) Menos que mensalmente(3) Semanalmente (4) Diariamente ou quase diariamente

9- Você foi criticado pelo resultado das suas bebedeiras? (0) Não(2) Sim, mas não no último ano (4) Sim, durante

o último ano

10- Algum parente, amigo, médico ou qualquer outro trabalhador da área da saúde referiu-se às suas bebedeiras ou sugeriu a você parar de beber?

(0) Não(2) Sim, mas não no último ano (4) Sim, durante o

último ano

Nível de Nível de RiscoRisco

Padrão de Padrão de UsoUso

Pontuação do Pontuação do AUDITAUDIT

IntervençãoIntervenção

Zona IZona IUso de Baixo Uso de Baixo

RiscoRisco 0 0 –– 77 Educação para o ÁlcoolEducação para o Álcool

1) IDENTIFICAÇÃO

Zona IIZona II Uso de RiscoUso de Risco 8 8 –– 1515 Orientações BásicasOrientações Básicas

Zona IIIZona III Uso NocivoUso Nocivo 16 16 –– 1919Orientações Básicas Orientações Básicas

Aconselhamento Aconselhamento BreveBreveMonitoramento ContinuadoMonitoramento Continuado

Zona IVZona IVProvável Provável

DependênciaDependência 20 20 –– 4040Encaminhamento para Encaminhamento para

avaliação do Diagnóstico eavaliação do Diagnóstico eTratamentoTratamento

2ª PARTE: ABORDAGEM

2) ABORDAGEM

Técnicas de abordagem (interpessoal) do usuário de A/D

2) ABORDAGEM

Técnicas de abordagem (interpessoal) do usuário de A/D

AvaliaçãoI) uso II) transtornos associados III) geral (clínica ampliada)

IV) motivação

2) ABORDAGEM

Técnicas de abordagem (interpessoal) do usuário de A/D

AvaliaçãoI) uso II) transtornos associados III) geral (clínica ampliada)

IV) motivação

Permitirá a realização de intervenções(abordagens terapêuticas)

2ª PARTE: ABORDAGEM

TÉCNICAS DE ABORDAGEM

2) ABORDAGEM

Baseia-se no princípio de que uma pessoa esta

TÉCNICAS DE ABORDAGEM

Baseia-se no princípio de que uma pessoa esta sofrendo, deseja alívio, e espera poder contar com a outra pessoa para ajudá-lo

1111. . . . Não seja reprovador. Você é um terapeuta, não um juiz.

2. Lembre ao paciente de que o relacionamento é confidencial. Senecessário, lembre-o disto novamente ao discutir problemas legais ouatividades ilegais.

3. Não se apresente como um expert em abuso de drogas se você não forum expert. Permita que o paciente o eduque. Quando os pacientes

2) ABORDAGEMTÉCNICAS DE ABORDAGEM

um expert. Permita que o paciente o eduque. Quando os pacientesempregarem termos de gíria relacionados às drogas, peça esclarecimentos.Não finja entender se você não entendeu; os pacientes irão perceber a suafalta de sinceridade.

4. Assegure-se de ter compreendido a motivação do paciente para otratamento e os efeitos do uso da droga, além de identificar o tipo e opadrão de uso da droga.

5. Não conclua que o abuso da droga é o único problema do paciente. Avalie-o explicitamente quanto a transtornos psiquiátricos concomitantes,sobretudo a depressão.

6 . Quando houver uma discrepância entre o relato do paciente e os resultados daanálise de urina, não conclua que os dados do laboratório são os corretos.

7. Procure as mentiras do paciente. Confronte o paciente quando você percebe- las.Peça a verdade.

8. Obtenha informações colaterais, se possível. Se você pensa em conversar comalguma pessoa significativa para o paciente, lembre-se de que você precisa de umconsentimento por escrito antes de fazer este contato.

9 Reserve tempo suficiente para entrevistar o paciente. Eviteinterrupções. Seja empático, genuíno, compreensivo e congruente. Acima de tudo,seja profissional. Os drogaditos gostam de tratar o terapeuta como se ele fosse umseja profissional. Os drogaditos gostam de tratar o terapeuta como se ele fosse umigual. Mantenha sua distância profissional e limites.

10. Depois de completar a entrevista, dê feedback ao paciente com relação ao quevocê observou. Se uma equipe do hospital vai tratar o paciente, diga-lhe que “nósvamos pensar juntos e descobrir o melhor caminho para sua situação”. Cumpra suaspromessas.

Robert J. Graig - Entrevista Clínica e Diagnóstica

2ª PARTE: ABORDAGEM

AVALIAÇÃO

2) ABORDAGEM

A abordagem permite fazer um diagnóstico

AVALIAÇÃO

A abordagem permite fazer um diagnóstico na área de dependência química, porém não se esgota mesmo depois deste ser estabelecido

2) ABORDAGEM

• Avaliação do consumo de A/D

AVALIAÇÃO

• Avaliação de transtornos relacionados ao consumo de A/D

• Avaliação geral (clínica ampliada)» Situação de saúde, Familiar, Financeira, Ocupacional, Rede social

• Avaliação do “estágio motivacional”

2) ABORDAGEM

I) Uso de A/D:• Substâncias utilizadas

AVALIAÇÃO

• Substâncias utilizadas• Vias de administração• Quantidade• Frequência • Presença de intoxicações• Contexto do consumo

2) ABORDAGEM

I) Uso de A/D:

AVALIAÇÃO

AVALIAÇÃO

2) ABORDAGEM

II) Transtornos relacionados ao uso de A/D:

AVALIAÇÃO

– Qualquer uso !! - Problemas físicos, psicológicos e sociais

• Doenças físicas• Transtornos mentais• Uso nocivo / Dependência (Sd. Abstinência)

2) ABORDAGEM

III) Geral (clínica ampliada):

AVALIAÇÃO

– Situação familiar– Financeira– Ocupacional– Rede social– Lazer – Condições de moradia

2) ABORDAGEM

IV) Estágio motivacional do usuário de A/D:

AVALIAÇÃO

– Graus diferentes de motivação» Pré-contemplação» Contemplação» Determinação» Ação » Manutenção» Recaída

2) ABORDAGEM

3ª PARTE: ABORDAGEM TERAPÊUTICA

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Realizada após a

IDENTIFICAÇÃO e AVALIAÇÃO

de usuários de A/D

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Permite a realização de

INTERVENÇÕES

sobre o usuário de A/D

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• Intervenções dependem:

– Capacidade técnica – Tempo – Local – Circunstâncias

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• Intervenções realizadas de acordo com as demandas do usuário de A/D

• Intervenções gerais e específicas– Farmacoterapia– Intervenções psicossociais– Outras

3ª PARTE: ABORDAGEM TERAPÊUTICA

FARMACOTERAPIAS

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos atenuadores do prazer

– Fármacos aversivos– Fármacos aversivos

– Fármacos para tratamento da Sd. Abstinência

– Fármacos para tratamento de complicações físicas e psíquicas

– Fármacos para tratamento da “necessidade subjetiva / fissura”

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos aversivos

• Dissulfiram (anti-etanol)• Dissulfiram (anti-etanol)

(produz sintomas indesejáveis frente à administração de álcool)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos atenuadores do prazer

• Naltrexone (Revia)

• Acamprosato

Eficaz apenas em uma parcela de portadores de uso nocivo / dependência

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos para tratamento de complicações físicas e psíquicas

SINTOMAS PSICÓTICOS: SINTOMAS PSICÓTICOS: • Neurolépticos

INTOXICAÇÃO AGUDA POR ESTIMULANTES: • Benzodiazepínicos

ALCOOLISMO – (polineuropatia periférica, anemia megaloblástica, pelagra, etc)• Tiamina (B1)• Ácido fólico (B7)• Piridoxina (B3)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos para tratamento da Sd. Abstinência

• Benzodiazepínicos: Dependência álcool• Benzodiazepínicos: Dependência álcool(diazepam)

• Metadona: Dependência opiódes

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

• FARMACOTERAPIA– Fármacos para tratamento da “necessidade subjetiva / fissura”

• Até o presente momento não há nenhum medicamento eficaz para reduzir “realmente” a “necessidade subjetiva / fissura / vontade incontrolável” de usar uma substância

3ª PARTE: ABORDAGEM TERAPÊUTICA

INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

Reduzir o risco de danos proveniente do Reduzir o risco de danos proveniente do uso continuado de substâncias psicoativas uso continuado de substâncias psicoativas ou, mais precisamente, reduzir as chances ou, mais precisamente, reduzir as chances

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

ou, mais precisamente, reduzir as chances ou, mais precisamente, reduzir as chances e condições que favoreçam o e condições que favoreçam o desenvolvimento de problemas desenvolvimento de problemas relacionados ao uso de substâncias relacionados ao uso de substâncias

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

Objetiva detectar o problema e motivar o paciente Objetiva detectar o problema e motivar o paciente a alcançar determinadas ações por meio de um a alcançar determinadas ações por meio de um aumento de seu senso de risco e de autoaumento de seu senso de risco e de auto--cuidado. cuidado.

Pode ser complementar a atividades assistenciais habituais

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÃO BREVE

Pode ser complementar a atividades assistenciais habituais

Não exigem muito tempo

����5 a 30 min

Baixo custo

Pode ser executado por diversos profissionais de saúde

����enfermeiras, médicos, ACS

PRESSUPOSTOS TEÓRICOSPRESSUPOSTOS TEÓRICOS

1.1. O comportamento disfuncional pode ser

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÃO BREVE

1.1. O comportamento disfuncional pode ser mudado;2.2. A motivação precisa ser avaliada e adequada para a ação; e3. A percepção do paciente quanto à sua responsabilidade no processo de equilíbrio deve ser desenvolvida..

��1972 1972 SanchezSanchez--CraigCraig �������� CANADÁCANADÁ

��Acrônimo Acrônimo FRAMESFRAMES�������� 6 elementos 6 elementos

comunicação dos resultados comunicação dos resultados "feedback"

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÃO BREVE

comunicação dos resultados comunicação dos resultados

ênfase na autonomia ênfase na autonomia

orientações e recomendações orientações e recomendações

catálogo de alternativas de ações catálogo de alternativas de ações

postura empáticapostura empática

do otimismo e autoconfiança do do otimismo e autoconfiança do paciente paciente

"feedback"

"Responsibility"

"Advice"

"Menu"

"Empathic"

"Self-efficacy"

De 3 a 5 De 3 a 5 minutosminutos de de aconselhamentoaconselhamento brevebreve

5 5 elementoselementos::

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÃO BREVE

�� ApresentarApresentar a a pontuaçãopontuação do do usuáriousuário�� IdentificarIdentificar riscosriscos e e discutirdiscutir conseqüênciasconseqüências�� EstabelecerEstabelecer metasmetas de de consumoconsumo: : reduçãoredução ouou sobriedadesobriedade�� SolicitarSolicitar compromissocompromisso do do usuáriousuário com as com as metasmetas�� AconselharAconselhar e e encorajarencorajar, , entregarentregar material material didáticodidático..

NIAAA; NIAAA;

� 2 a 8 sessões

� Revisão do padrão de uso de A/D comparado às normas

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

INTERVENÇÃO BREVE

� Revisão do padrão de uso de A/D comparado às normas

� Revisão dos riscos e conseqüências negativas pessoais (prós e contras)

� Entrega gráfico de feedback personalizado

� Entrega de material informativo

��UBS ambiente c/ < estigmaUBS ambiente c/ < estigma

menor resistência do usuário de A/D

INTERVENÇÃO BREVE

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

��Melhores resultados quando direcionadas aos Melhores resultados quando direcionadas aos usuários de risco ou uso nocivousuários de risco ou uso nocivo

Não é ideal p/ dependentes

DUAS SESSÕES DUAS SESSÕES PREVENÇÃOPREVENÇÃO

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAINTERVENÇÃO BREVE

Primeira sessão Avaliação

Segunda sessão Intervenção

� Contexto em que bebe

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

PREVENÇÃOPREVENÇÃOINTERVENÇÃO BREVE

PRIMEIRA SESSÃO:PRIMEIRA SESSÃO: AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

� Contexto em que bebe� Expectativas que tem da bebida � Incentivos (motivação) para parar de beber � Avaliação: estado mental, comportamento de risco, uso de álcool e drogas

�Dependência ou contra-indicação médica para moderação

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

PREVENÇÃOPREVENÇÃOINTERVENÇÃO BREVE

SEGUNDA SESSÃO:SEGUNDA SESSÃO: INTERVENÇÃOINTERVENÇÃO� Revisão do padrão de uso de bebida comparado às normas

� Revisão dos riscos e conseqüências negativas pessoais (prós e contras)

� Entrega gráfico de feedback personalizado

� Entrega de material informativo

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

Modelo Transteórico (Prochaska & Di Clemente, 1982)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

Modelo Transteórico (Prochaska & Di Clemente, 1982)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

Modelo Transteórico (Prochaska & Di Clemente, 1982)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

Modelo Transteórico (Prochaska & Di Clemente, 1982)

MOTIVAÇÃO

CONTEMPLAÇÃO

ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTOMÉDICOMÉDICO

PRÉ-CONTEMPLAÇÃO

MANUTENÇÃO

Prochanska e Di Clemente

AÇÃO

SUCESSO A LONGO PRAZO

FASE I (processo de mudança)

1. Fazer perguntas abertas

2. Escutar criticamente

3. Reassegurar

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

4. Resumir

5.Estimular afirmações de automotivação para mudar:

-Reconhecendo o problema

-Expressando preocupações

-Intenção de mudar

-Otimismo

FASE II (processo de mudança)

Preparação x Ação

-Diminui a resistência

-Aumentam as perguntas sobre mudança

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

-O paciente começa a experimentar mudanças

O papel do terapeuta é guiar o paciente nesse caminho

Negociando um Plano:

-Determinação de metas

-Opções de mudança

-Plano de metas

1ª sessão: feedback

2ª sessão: balança decisacional

1ª sessão: feedback

2ª sessão: balança decisacional

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

2ª sessão: balança decisacional

3ª sessão: plano de mudanças

4ª sessão: monitoramento

2ª sessão: balança decisacional

3ª sessão: plano de mudanças

4ª sessão: monitoramento

DesvantagensVantagensDesvantagensVantagens

Mudar o comportamento Problema

Manter o comportamento Problema

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

Balança Decisacional

DesvantagensVantagensDesvantagensVantagens

Vantagens

USAR• "relaxa"

• Reúne os amigos

• Esquece os problemas

Desvantagens

USAR• Perde o controle e a crítica do

que faz.

• Coloca em risco a saúde física.

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

• Esquece os problemas

PARAR USO

• melhora o desempenho no emprego.

• Melhora a relação com a família.

• Economiza dinheiro.

• Melhora a saúde.

• etc.

• Coloca em risco a saúde física.

• Sente-se deprimido no dia seguinte.

• Ressaca.

PARAR USO

• Perde os amigos.

• Nao sei como me divertir sem o álcool.

• etc.

Vantagens Desvantagens

� Bom em grupo

�Menos tenso(a)

�Gastos

�Depressão

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICAENTREVISTA MOTIVACIONAL

�Menos tenso(a)

�Menos ansioso (a)

�Menos solitário(a)

� Sente-se bem

�Gosta do sabor

�Gosto dos amigos que bebem

�Depressão

� Ressaca

� Vexames

� Arrependimentos

� Engordar

� Perdendo a saúde

� Reprovação/rendimento escolar menor

Plano de Mudança:As mudanças que eu vou fazer são:

As razões mais importantes.......

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Os passos mais importantes......

Como as outras pessoas podem ajudar......

Como vou saber se meus planos estão funcionando.....

O que pode interferir nos meus planos......

Entrevista Motivacional em Grupo (Ingersoll,Wagner & Garib,2001; Jaeger,2003)

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

•1º Encontro: Devolução dos resultados daavaliação inicial.

•2º Encontro: Explorar o estilo de vida.

•3º Encontro: Balança decisional.

•4º Encontro: Auto-eficácia e plano de mudança.

1)Reflexão Simples: explorar melhor asituação ao invés de aumentar as defesas. Ex:

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

Ex:Cliente: “Não sou eu que tenho problemas. Se bebo,é porque minha esposa está sempre meenchendo...”

Terapeuta: “Parece que para você, a razão de vocêbeber são os seus problemas conjugais.”

2)Reflexão Amplificada: Devolver ao cliente o que ele disse de uma forma amplificada.

Ex:

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

Ex: Cliente: “Eu consigo controlar a minha bebida.”Terapeuta: “Então quer dizer que você não temnada a temer, então álcool não é um problemapara você.”

3)Reflexão de dois lados: mostrar os dois ladosque o cliente Relatou.

Ex:

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

Cliente: Está bem, eu tenho problemas com drogas,mas eu não sou um drogado.

Terapeuta: Você não tem dificuldade de assumirque as drogas estão te prejudicando, mas você nãogosta de ser rotulado.

4)Reinterpretar: Recontextualizar as exposições docliente.

Ex:Cliente: “Eu não agüento mais tentar parar e nãoconseguir, eu desisto.”

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

conseguir, eu desisto.”Terapeuta: “Realmente, muitas vezes é difícil veruma luz no fim do túnel. Eu percebo seu esforçoem parar e te admiro por isso. Lembre-se doprocesso de mudança que discutimos: quantomais vezes você passar pelas fases, mais chancede chegar à manutenção.

5)Concordar, mas com alguma mudança: mudarsutilmente de direção sem discordar do cliente. Ex:

Cliente: Não sei porque você e a minha mulherpegam no meu pé por causa do meu beber. E os

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

pegam no meu pé por causa do meu beber. E osproblemas dela?

Terapeuta: Você tem razão, temos de ter umavisão mais ampla: problemas de bebida envolvemsempre a família.

6)Enfatizar escolha e controle pessoal: enfatizarque a responsabilidade e as escolhas são docliente. Ex:

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

Terapeuta: “Ninguém pode mudar o seu hábito.No fim das contas, quem decide é você.”

7)Paradoxo terapêutico: seu objetivo é colocar o paciente em uma posição na qual a oposição ao terapeuta resulta em movimento na direção benéfica. Ex:

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA“enfrentando resistências”

benéfica. Ex:Terapeuta: Você parece estar muito feliz com seu padrão antigo, pelo menos quando o compara com qualquer alternativa de mudança. Portanto, não faz sentido passar por todo o esforço de mudar se o que você realmente quer é ficar como está.

�Diminui o uso de bebidas alcoólicas por um ano (ou mais ?)

O que sabemos sobre Intervenção Breve

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

um ano (ou mais ?)

�Funciona com homens e mulheres

�Funciona em qualquer idade

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

O que sabemos sobre Intervenção Breve

• Pode diminuir uso de álcool por 12 meses

• O efeito é similar para homens e mulheres

• Não há diferença nos efeitos com relação àidade

• Reduz visitas ao PS

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

O que sabemos sobre Intervenção Breve

• Reduz visitas ao PS• Reduz dias de internação• Reduz acidentes e injúrias• Reduz custos• Pode se feito por diferentes profissionais

O que não sabemos sobre Intervenção Breve

• A intervenção breve:– Funciona para populações especiais?

3) ABORDAGEM TERAPÊUTICA

– Funciona para populações especiais?– Funciona por mais de 12 meses?– Reduz morbidade e mortalidade?– Funciona nos diferentes estabelecimentos de saúde?– Funciona melhor quando associada à farmacoterapia?

11

Se consumo é:Homens >14 drinques/semana ou >4/ocasião

Passos para Avaliação e Triagem do uso de Álcool

Passo I - Perguntar sobre uso de álcool

•Consumo •CAGE•AUDIT

Homens >14 drinques/semana ou >4/ocasiãoMulheres e outros adultos>7 drinques/semana or >3/ocasião Homens e mulheres 1 ou mais respostas positivas no CAGE

8 ou mais pontos no escore do AUDIT

•Médico•Comportamental

•Dependência•Disposição em mudar

Passo II - Avalie problemas relacionados ao álcool

12

Aconselhe abstinência

Incapaz de controlar uso Problemas relacionados ao álcoolDependência Risco de desenvolver problemas

Aconselhe a diminuir

Passo III - Aconselhe ação apropriada

Passos para Intervenção breve e encaminamentoPassos para Intervenção breve e encaminamento

•Aconselhe abstinência•Indique especialista

•Aconselhe a diminuir•Determine uma meta

Passo IV - Dê assistência e auxílio

•Considere farmacoterapia•Seguimentos, visitas, telefonemas

PASSO II

GRAVIDADE: AVALIE PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE ÁLCOOL

PASSO IPASSO IDIAGNÓSTICO: PERGUNTE SOBRE USO DE ÁLCOOL ou DIAGNÓSTICO: PERGUNTE SOBRE USO DE ÁLCOOL ou

AUDIT ou CAGEAUDIT ou CAGE

PASSO IIIPASSO IIIACONSELHE AÇÃO ADEQUADAACONSELHE AÇÃO ADEQUADA

PASSO IVPASSO IVACOMPANHE O PROGRESSO DO ACOMPANHE O PROGRESSO DO

PACIENTEPACIENTE

Interações do álcool e outros problemas de saúde

• Fumantes que bebem têm maiores chances derecair

INFORMAÇÕES ÚTEIS

• Pessoas que vão se submeter a cirurgias têmmaiores taxas de complicações pós-operatórias

• Risco aumentado de hepatopatias e hepatite B, C• Risco aumentado de dependência de drogas

ilícitas

7

Associação entre consumo de álcool & mortalidade em homens entre 18-19 anos

50

40Mortalidade/1000

Morte violentaOutras causas de morte

INFORMAÇÕES ÚTEIS

0 1-100 101-250 251-400 >400Consumo de álcool semanal (g)

40

30

20

10

0

Mortalidade/1000

Andreasson S, et al. British Medical Journal.

1988; 296: 1021-25.

Curvas de risco estimado de função: Álcool e risco de câncer

2.6

2.4

2.2

2

1.8

Risco relativo

ColoretalEsôfagoMamaFígadoOralFaringeLaringe

8

INFORMAÇÕES ÚTEIS

1.8

1.6

1.4

1.2

1

0 20 40 60 80 100

Risco relativo

Gramas de álcool/dia

EstômagoColoretal

Duffy & Sharples. In: Alcohol & Illness. Edinburgh University Press 1992

� Peso corporal menor

� Composição corporal: mais gordura� Flutuação hormonal

MULHERES SÃO MAIS SENSÍVEIS AO ÁLCOOL QUE HOMENS

INFORMAÇÕES ÚTEIS

� Flutuação hormonal� 3 a 4 vezes menos enzimas (álcool- desidrogenase)

que metabolizam o álcool

Homens e mulheres com mesmo peso,ingerindo mesma quantia de bebidas,têm conseqüências diferentes.

RECOMENDAÇÕES PARA ABSTINÊNCIA

NÃO BEBA NADA SE ESTÁ:

� Grávida ou considerando gravidez

INFORMAÇÕES ÚTEIS

� Grávida ou considerando gravidez

� Se está amamentando

� Usando medicação que interage com álcool

� Dependente de álcool ou

� Contra-indicado por algum problema de saúde

DICAS: ESTRATÉGIAS PARA DIMINUIRO CONSUMO DE ÁLCOOL

� Fique “de olho” em você mesmo.

� Vá devagar na ingestão de álcool.

� Dê um tempo entre os drinques.

INFORMAÇÕES ÚTEIS

� Escolha outras bebidas entre os drinque(suco, refrigerantes, água).

� Escolha bebidas mais fracas: cerveja ou vinho aoinvés de destilados (pinga, vodca, whisky).

� Beba qualidade em vez de beber em quantidade.

� Aproveite os efeitos suaves, gostosos da bebida.

1)Redução da Oferta:Repressão à produção, tráfico e uso de drogas

2) Redução de Demanda:2) Redução de Demanda:Desestimulação do consumo, tratamento a usuários e dependentesde drogas - Abstinência

3) Redução de Danos:Conjunto de medidas voltadas para reduzir os riscos e danossociais e de saúde decorrentes dos diferentes usos de diversas

drogas e praticas sexuais desprotegidas

PROIBICIONISMO: IMPERATIVA“ Não use drogas” “as drogas matam”

REDUÇÃO DE DANOS: CONDICIONAL• “Não use drogas. Se usar , não use drogasinjetáveis. Se usar, não compartilhe seringas”.• “ Se beber, não dirija

REDUÇÃO DE RISCOS E DANOS

• O respeito a escolha ou possibilidades do usuário:– Abstinência e/ou redução de danos

• Responsabilidade subjetiva• Protagonismo: o trabalho é “com” a população alvo e• não “ para” eles• não “ para” eles• Resgate da Cidadania:• Pouca visibilidade dos usuários de drogas ilícitas (ilegalidade da droga)• Garantia do acesso aos serviços de saúde públicos• Exclusão dos usuários de drogas ilícitas do sistema social• Danos Objetivos e Subjetivos

• REDUÇÃO DE RISCOS E DANOS

•• RISCO RISCO : o que precede• 1-Perigo ou possibilidade de perigo• 1-Perigo ou possibilidade de perigo• 2-Possibilidade de perda ou responsabilidade pelo dano•

• DANO : conseqüência• 1- Prejuízo material causado a alguém pela• deterioração ou inutilização de bens seus• 2-Estrago, deterioração,danificação• ( Dicionário AURELIO- Editora Nova Fronteira-1988)

“A teoria da aprendizagem social explica o comportamento humano em termos de uma

interação recíproca contínua entre determinantes interação recíproca contínua entre determinantes cognitivos, comportamentais e ambientais.”

(Bandura, 1977)

FIM

Dr. Edson Capone de Moraes JúniorPsiquiatra Assistente – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)

edsoncapone@yahoo.combr2011

Agradecimentos: Prof. Dr. Jose Manuel Bertolote, Dr. Ricardo Cezar Torresan, Maria Odete Simão e Prof.(a) Dr.(a) Florence Kerr-Correa