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Diabetes Gestacional

Especialização em Enfermagem Obstétrica

Prof. Rene

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Definição:

Qualquer grau de intolerância a glicose

diagnosticado pela primeira vez durante a gestação.

Idade gestacional. Dieta ou Insulina. Persistência ou não após o parto. Intolerância prévia não diagnosticada. Prevalência: Brasil 7,2%

Schmidt MI,Diabetes care,24(7)2001

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Classificação (NDDG 1979)

1) Grupo de risco para desenvolver diabetes 2) Diabetes com tolerância diminuída à glicose 3) Diabetes mellitus

Tipo 1 ou insulino dependente Tipo 2 ou não insulino dependente

Obesa Não obesa

Diabetes gestacional Diabetes mellitus associado a outras doenças (Cushing,

feocromocitoma, pancreatites, carcinoma, fibrose cística, pancreatectomia) ou drogas como glicocorticóides, betabloqueadores, tiazídicos, digoxina.

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Classificação (WHO 1998)

Diabetes tipo 1 (15 – 20 %)Diabetes tipo 2 (75 – 80 %)Diabetes tipo 3 (causas

específicas)Diabetes melito gestacional

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Diabetes tipo I

Auto-imune ou idiopática / destruição das células beta pancreáticas

Herança: pouca relevância (menos de 10 % com história familiar)

Vírus da caxumba e coxsackie A incidência é 70% maior nas gestantes que nas

mulheres da mesma faixa etária Fase pré-clínica : anticorpos relacionados às ilhotas

(ICA, IAA, GAD)

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Diabetes tipo II

Indivíduos mais velhos Resistência à insulina / relativa deficiência de

secreção Obesidade Herança é importante (relacionada a defeito do

metabolismo dos hidratos de carbono) Etiologia ?

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Diabetes gestacional

7 % das gestantes Intolerância de graus variáveis aos carboidratos,

com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação

Insulino dependente ou não Pode ou não persistir após a gestação Não exclui a possibilidade de ser condição não

diagnosticada previamente à gestação

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Fisiopatologia

Normalmente : aumento da resistência periférica à insulina (40 a 70 %) todas as gestantes

aumento da secreção de insulina pelas células B pancreáticas (130 a 200 %)

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Fisiopatologia

Gravidez normal dividida em 2 fases: Até 20 semanas : FASE ANABÓLICA aumento da

sensibilidade à insulina, acúmulo de gordura materna, envio de glicose ao feto, glicemia diminuída, aumento glicogênio hepático

Após 20 semanas : FASE CATABÓLICA aumento dos hormônios contra-insulínicos (hPL, cortisol e estrogênio), aumentando a resistência periférica à insulina,aumento da secreção de insulina, lipólise

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Fisiopatologia

Toda gestante : aumento de resistência à insulina

Se houver uma incapacidade em aumentar a oferta de insulina: DIABETES

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Potencial de desenvolver diabetes

Obesas (principalmente central) > 35 anos Antecedente de 1 episódio de hiperglicemia de jejum Diabetes tipo 2 em familiares de 1º grau Antecedentes de Macrossomia fetal, Polidrâmnio, Óbito

fetal, Malformação fetal Complicações neonatais anteriores (Hipoglicemia) Hipertensão arterial Drogas hiperglicemiantes (corticóides)

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Influência na gestação

Para a mãe:ITUDHEGMaior ganho ponderalVulvovaginitesInfecção puerperalMortalidade materna

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Para o concepto

Abortamento Anomalias congênitasPolidrâmnioMacrossomia (assimétrica)PrematuridadeSíndrome do desconforto respiratórioHipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemiaMortalidade perinatal

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Policitemia

Hiperglicemia + hiperinsulinemia fetal Aumento da necessidade de O2 tecidual Hipoxemia crônica Diminuição oxigênio arterial Estímulo eritropoiese Policitemia Aumento viscosidade sangue Falência cardíaca, função renal, danos SNC,

enterocolite necrotizante

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Hipocalcemia

Gestação: aporte de cálcio p/ feto (proporcional ao grau de diabetes)

Estimulo paratireóide PTH, Calcitonina, vit D Após parto corte no suprimento de Ca Hipocalcemia

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Síndrome do desconforto respiratório do RN

HiperinsulinemiaInibe CortisolInibe Pneumócito tipo IIDiminui produção de Lecitina (presente no

surfactante)Diminui estabilidade alveolar na expiração

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Rastreamento

Fatores de risco Glicemia de jejum : acima de 90 mg/dl

(o recomendado pela SBD: investigar todas as pacientes com valores acima de 85 mg/dl)

GTT-S 50 g, com medida após 1 hora (130 mg/dl)

No pré-natal os exames acima devem ser realizados na primeira consulta e com 28 semanas.

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Diagnóstico

GTT 3h -100g sangue total plasma Jejum 90 105 1 hora 165 195 2 horas 145 165 3 horas 125 145

2 ou mais valores iguais ou ultrapassados

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Diagnóstico

GTT 75 g (plasma) entre 24 – 28 sem.

Jejum 95 1 hora 180 2 horas 155 3 horas 140

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Diagnóstico

2 ou + glicemias em jejum > 105

Glicemia ocasional > 200

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Quando internar a paciente ?

Momento do diagnóstico Introdução de Insulinoterapia Complicações Infecções Cetoacidose

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Conduta médica

Dieta (1800 a 2200 Kcal/dia), sendo 50% carboidratos, 30% lipídios, 20% proteínas.

Insulina : geralmente NPH (intermediária), 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde Iniciar : 0,2 a 0,5 UI /Kg/dia

Cálculo DI = JEJUM - 90 / 4 ( nunca menos que 5 e mais que 25)

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Insulinas

Tipo início pico duração

Lispro 15 min 1-2 h 2-3 h Regular (r) 0,5-1 h 2-3 h 3-6 h NPH 2-4 h 4-10 h 10-16 h Lenta (L) 3-4 h 4-12 h 12-18 h

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Controle

Perfil glicêmico : jejum (95), 2 horas após refeições (120), ou média glicêmica menor que 110

Hemoglobina glicosilada (HbA1c):valores acima de 8 mg% indicam controle insatisfatório e, quando no início da gestação, maior risco de malformações. A Hb glicosilada avalia aproximadamente a média dos últimos 3

meses de glicemia

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Momento do parto

Aguardar 40 semanas > 38,5 sem: SDR = não diabética Fosfatidilglicerol no LA Relação L/E > 2 Cesárea > 4000 g Diminuição da necessidade de insulina

no final da gestação: deterioração da função placentária

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No trabalho de parto

S.G. 5 % 40 gotas/ minutoDextro a cada hora (manter a glicemia

entre 70 -140 mg/dl)1/3 da dose habitual de insulina NPH pela

manhã, jejum e soro glicosadoPequenas doses de insulina regular se

necessário

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Puerpério

Perfil glicêmico para avaliar se a intolerância à glicose persiste

Diabéticas tipo 1 retornam aos esquemas pré-gravídicos