Exame Físico II

Enfermeira R1: Jadiane Ingrid da Silva Fisioterapeuta R1: Juliane Morais SantosTerapeuta ocupacional R1: Mayara Laís Alves da Silva

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luis Tavares da Silva – PROCAPE

Programa de Especialização em Cardiologia Modalidade Residência

Abril, 2016

Objetivos

• Apresentar as etapas que compreendem o exame físico de forma multidisciplinar;

• Demonstrar de forma prática a abordagem multiprofissional

em um caso clínico fictício;

• Traçar um plano de cuidados para o paciente do caso clinico.

Anamnese

AnamneseElementos Component

es

Interrogatório Sintomatológic

oSistemas

História da doença atual

Queixa Principal

Identificação

Antecedentes

Condições de Vida

Pessoais

Familiares

(PORTO, 2008)

Preparo pra o exame físicoAmbiente calmo, silencioso, com boa iluminação;

Explicar ao paciente os procedimentos que serão realizados;

Utilizar os materiais necessários para a realização do exame como: Estetoscópio, esfignonometro, termômetro, goniômetro, kits de monofilamentos;

Utilizar equipamentos de proteção individual.

(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008)

Exame Físico

Inspeção

Palpação

Ausculta

Percussão

(DE CARLO E LUZO, 2004; PORTO, 2008)

Avaliação do Estado GeralSinais Vitais Temperatura, pressão arterial,

pulso, respiração.Fáceis Fácies leonina, fáceis

parkinsoniana;Atitude e decúbito no leito Atitude ortopnéia, atitude de

cócoras;Pele Coloração, umidade, textura,

elasticidade, turgor, sensibilidade;

Mucosas Coloração, umidade presença de lesões;

Edema Localização, intensidade, consistência, temperatura da pele adjacente

Unhas Forma, tipo de implantação, consistência, brilho

(DE CARLO E LUZO, 2004 ;PORTO, 2008)

Exame dos Gânglios linfáticos

Localização Tamanho Coalescência Mobilidade

(PORTO, 2008)

Exame dos Pulsos

Regiões para verificação Temporal, Carotídea, apical, radial, femoral, poplítea, pediosa;

Ritmo Regular ou irregularFreqüência - Taquicardia: >100 bpm

- Bradcardia: < 60 bpm;Amplitude Amplo, mediano e pequeno

Tipos de onda -Pulso em martelo d’agua- Pulso parvus tardus-Pulso paradoxal

(PORTO, 2008)

Locais para a aferição dos pulsos

(Google imagens,2016)

Pressão Arterial• Ansiedade;• Medo;• Dor;• Estresse emocional devido ao

aumento da FC;• Drogas.

(Google imagens,2016)

(Google imagens,2016)

(Google imagens,2016)

Cabeça e Pescoço

Tamanho e a forma do crânio Posição e movimentosSuperfície do couro cabeludoExame dos olhosExame do narizExame dos lábiosExame da cavidade bucalExame Otorrinolaringológico

(PORTO, 2008)

TóraxFrequência Respiratória Taquipneica, bradpneica

Percussão Som claro pulmonar, macicez, submacicez,

Ausculta Murmúrio vesicular, estertores, roncos, sibilos

Ritmo respiratório Regular, Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul;

Amplitude da respiração Superficial, profunda;

Abaulamentos e depressões -Parte antero-superior: Aneurisma da aorta;-Base do hemitórax: Derrame pleural;

Forma do tórax Tórax chato, tórax em tonel.

(PORTO, 2008)

Tórax

(Google imagens,2016)

Exame do sistema cardiovascularInspeção Observar área precordial

Palpação Análise do ictus cordis

Ausculta Avaliação das bulhas cardíacas: B1 e B2

-Foco aórtico (FA) 2ª EID (linha paraesternal direita)- Foco pulmonar (FP) 2ª EIE (linha paresternal esquerda)- Foco tricúspide (FT) na base do apêndice xifóide- Foco mitral (FM) região do ictus cordis (VE).

(PORTO, 2008)

Ictus cortis Focos da ausculta cardíaca

(Google imagens,2016

Exame do Abdome

Inspeção Forma, volume, movimentos respiratórios, circulação colateral, pulsos;

Ausculta Movimentos respiratórios, ruídos Hidroaéreos

Palpação Forma de determinados órgãos, sensibilidade, consistência, identificação de patologias;

Percussão -timpânico-Maciço-Submaciço

(PORTO, 2008)

Regiões do abdome

(Google imagens,2016

Órgãos Genitais

Masculino FemininoObservar a presença de fimose, deformidades anatômicas, Corrimentos.

Observar a presença de prurido, hiperemia, fissuras, corrimento.

(PORTO, 2008)

Articulações e extremidades Forma e volume; Posicionamento; Edema; Movimentos da articulações (ADM); Força; Sensibilidade; Função e destreza manual.

(DE CARLO E LUZO, 2004 )

Google imagens,2016

Exame Neurológico

Avaliação do nível de consciência;Escala de coma de glasgow;Escala de Ramsay;Miniexame do estado mental – MEEM.

(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008.)

Caso Clínico

Paciente J.C.S., masculino, 79 anos, pedreiro, diabético, hipertenso, foi admitido na emergência no dia 19/01/2016 com quadro de IC descompensada, sendo transferido para UCO1. Sinais vitais em 25/03/16 apresentou: PA 150/90 mmHg, FC 120 bpm, FR 26 ipm, batimento de asa de nariz, SaO2 90%, Temperatura: 38,2ºC. Ao exame físico: EG Regular, consciente, desorientado, dispnéico, anictérico, cianótico. AR: MV + em AHT, sem RA. ACV: RCI, sopro sistólico em foco aórtico. Abdome: RHA +, Semigloboso, dolorido à palpação em região hipogástrica. Ulcera por pressão estágio II em região sacral e úlcera estágio I em região do calcâneo. AGU: evacuações +, apresentando oligúria. Edema em MMII e MMSS (2+/4+).

Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados

Diagnóstico Fatores Relacionados

Características Definidoras

Plano de cuidados

Integridade da pele prejudicada

Relacionada a imobilidade física no leito

Evidenciado por úlcera por pressão de estágio II em região sacral e de estágio I em calcâneo

Que seja realizado curativo com cobertura de hidrogel, que seja realizada a mudança de decúbito do paciente a cada 2h.

Troca de gases prejudicada

Relacionada a ICC

Evidenciada por batimento de asa de nariz, dispnéia, taquicardia,queda na Spo2 .

Oferecer O2 continuo para o paciente por cateter nasal, elevar o decúbito do paciente.

(NANDA,2010.)

Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados

Diagnóstico Fatores Relacionados

Características Definidoras

Plano de cuidados

Retenção Urinária

Relacionada a eliminação vesical diminuida.

Evidenciada pela oligúria.

Que seja realizada a troca da sonda vesical de demora e administrada diuréticos.

Hipertermia Relacionada a temperatura do corpo elevada acima dos parâmetros normais .

Evidenciada por calor ao toque, taquicardia, risco para infecção.

Que seja administrado um atitérmico no paciente. Que as possíveis causas patológicas dessa hipertermia seja solucionadas.

(NANDA,2010.)

Avaliação da Fisioterapia

FRVM

•VENTILÔMETRO

PImáx.PEmáx

.

•MANOVACUÔMETRO

Google imagemMachado, 2012

Avaliação da Terapia Ocupacional• Componentes:- Sensório motores; - Neuromusculoesqueléticos- Cognitivos- Psicossociais

Consciente

Dor à palpação

Edema

Úlcera

Desorientado

Dispineico

Humor

Autopercepção

Socioeconômico

Áreas de desempenho afetadas

Referências• Porto, C.C. Exame Clínico: base para as práticas médicas. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,

2008.

• Potter PA; Perry AG. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2013.

• DE CARLO, MMRP.; LUZO, MCM. Terapia Ocupacional : reabilitação Física e contextos hospitalares. São paulo: Roca, 2004.

• Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011/ NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2010.

• MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória. Terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 

• O'SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia Avaliação e tratamento. 5° ed. Barueri, SP: Manole, 2010.

• TROMBLY, CA. Terapia ocupacional para disfunções físicas. Livraria Santos Editora Ltda, 2008.