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RECOMENDAÇÕES para a ORGANIZAÇÃO dos CUIDADOS URGENTES e EMERGENTES
O Serviço de Urgência
Hospita is4 isA
Ministério da Saúde
Índice
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes
ÍNDICE do LIVRO
Introdução 3
Tema 1 Triagem de prioridades na urgência 14
Tema 2 Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes 19
Tema 3 Elaboração e implementação de normas de orientação clínica 29
Tema 4 Sala de emergência 35
Tema 5 Comunicações no serviço de urgência 37
Tema 6 Transporte inter hospitalar - doentes críticos 41
Tema 7 Plano hospitalar de emergência externa 47
Tema 8 Formação 51
Tema 9 Indicadores para o serviço de urgência 53
Tema 10 Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico 57
Tema 11 Atendimento ao utente e à família 63
Tema 12 Ambiente para a cura 65
Tema 13 Monitorização de queixas e reclamações 70
Tema 14 Inquérito de satisfação aos utentes 72
Tema 15 Campanhas de informação à população 74
Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuação 75
Adenda 2 Normas e procedimentos para o transporte secundário 77
Adenda 3 Heliportos hospitalares 86
Introdução
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Triagem de prioridades
na urgência
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Comunicações
no serviço de urgência
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Sala de emergência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Campanhas
de informação
à população
Formação
4 O Serviço de Urgências
I-INTRODUÇÃO
1 - A criação do Grupo de Trabalho das Urgências
O processo de empresarialização dos Hospitais SA criou novas oportunidades organi-
zacionais e de gestão, através da aplicação de princípios de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeiçoamento da organização dos
Serviços de Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão criou um Grupo de
Trabalho com a participação de dirigentes de Serviços de Urgência representativos de
áreas geográficas, realidades organizacionais e de populações de utentes diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder ao
diagnóstico de problemas e à proposta de medidas e de projectos que visem a mel-
horia organizacional, de gestão e operacional dos Serviços de Urgência dos Hospitais
SA, tanto no que diz respeito à emergência, como à urgência médica.
2-Composição do Grupo de Trabalho
O Grupo de Trabalho, que sofreu alterações ao longo do tempo, integrou os seguintes
elementos:
a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Missão, Unidade de Missão
dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho.
b) Dra. Ana Bicó. Administradora Hospitalar. Unidade de Missão dos Hospitais
SA.
c) Dr. António Marques. Médico - Anestesiologia. Director do Departamento de
Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência. Hospital Geral de Santo
António, Porto.
d) Dr. Jorge Teixeira. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de
Emergência. Hospital de S. Sebastião, S.ta M.ª da Feira.
e) Dr. José Maria Pinto Correia. Médico - Cirurgia Geral. Director do Serviço de
Urgência. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimarães.
f) Dr. Luís Campos. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Urgência.
Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa.
g) Dr.ª Paula Viana. Médica - Medicina Interna. Ex-Directora do Serviço de
Urgência do Hospital de Teotónio, Viseu.
h) Dr. Pedro Quaresma. Médico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Serviço de
Urgência. Hospital Barlavento Algarvio, Portimão.
i) O Grupo contou ainda com a colaboração do Dr. Guilherme Vitorino da
Unidade de Missão e do Dr Humberto Machado, Médico - Anestesiologista.
Director do Serviço de Urgência, Hospital Geral de Santo António, Porto.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 5
II-FASES DE TRABALHO
1-O desenvolvimento da missão do GTU passou até à data pelas seguintes fases:
a) Inventariação e priorização de áreas de melhoria.
b) Apresentação em Junho de 2004 de relatório com a identificação dos proble-
mas prioritários e das medidas a operacionalizar para a sua correcção ou
solução.
c) Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas.
2-IInventariação e priorização de áreas de melhoria
Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:
a) Definição da metodologia para elaboração de um plano de acção.
b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria.
c) Seu agrupamento em cinco áreas: área pré-hospitalar; articulação inter-
hospitalar; organização interna dos SU; drenagem de doentes; problemas
transversais.
d) Votação de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os
seguintes critérios: impacte sobre a saúde; dimensão (se o problema afecta
mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficiência. No final resultou
a votação que se anexa.
e) Análise de causas de quinze problemas prioritários, entre vinte e três,
listados inicialmente.
3-Lista de problemas
Grupo A - Pré-Hospitalar
A1 - Incapacidade de reorientação de doentes pouco urgentes / não urgentes
do SU para o Centro de Saúde
A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergência pré-
hospitalar
A3 - Falta de operacionalização do helicóptero ambulância no transporte
primário e secundário
A4 - Escassez de campanhas de informação à população para uma correcta uti-
lização da urgência
Grupo B - Articulação
B1 - Falta de hierarquização clara dos Serviços de Urgência. Rede Nacional de
Urgências não aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definição
dos requisitos para cada nível de urgência
B2 - Ausência de certificação das urgências
B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgências hospitalares
B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave
6 O Serviço de Urgências
Tema Impacte saúde doente Área problemática Potencial melhoria Eficiência Total
Grupo C - Problemas internos à Urgência
C1 - Falta de formação para chefias da urgência
C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda não implementada a nível nacional
C3 - Sala de emergência hospitalar: falta de uniformização de conceitos e capaci-
dades e articulação da capacidade formativa existente em emergência médi-
ca: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS
C4 - Estruturas arquitectónicas pouco adaptadas às necessidades dos hospitais
C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicação interna e externa
C6 - Inexistência de feitura ou teste do plano de emergência hospitalar:
vertente interna e externa
C7 - Sistema de informação incipiente e pouco adequado às necessidades
C8 - Informatização: falta de implementação de sistemas uniformes de registo
de dados clínicos
C9 - Não rentabilização do potencial existente na implementação de rede de
telemedicina
Votação de temas, de acordo com os critérios a seguir definidos - pontuação de 1 a 5
[voto apenas dos médicos do Grupo, no total de 6 pessoas]
A - PRÉ-HOSPITALAR
A1
A2
A3
A4
22
15
23
23
29
19
21
26
16
15
12
27
24
16
14
25
91
65
70
101
B - ARTICULAÇÃO B1 19 20 16 25 80
B2 24 23 21 26 94
B3 17 19 16 25 77
B4 28 28 23 26 105
C - PROBLEMAS INTERNOS À URGÊNCIA C1 19 21 24 20 84
C2 29 27 27 27 110
C3 29 26 25 22 102
C4 20 16 19 26 81
C5 25 27 25 25 102
C6 19 21 22 16 78
C7 27 27 26 23 103
C8 20 27 26 28 101
C9 23 23 22 26 94
C10 20 29 27 19 95
C11 23 28 23 28 102
D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIÇO DE URGÊNCIA D1 20 29 23 28 100
E - QUESTÕES TRANVERSAIS E1 19 22 26 23 90
E2 30 28 25 29 112
E3 26 27 24 25 102
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 7
C10 - Estruturas arquitectónicas mal adaptadas às necessidades dos doentes
(salas de espera, problemas dos deficientes)
C11 - Quase inexistência de equipes médicas fixas nas urgências
Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de Urgência
D1 - Difícil drenagem de doentes do Serviço de Urgência
Grupo E - Questões transversais
E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs
E2 - Formação escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar
E3 - Poucos protocolos de actuação normalizados e empregues sistematicamente
O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais pas-
sou a trabalhar:
Insuficiente formação dos profissionais
Insuficiente implementação da triagem de prioridades no Serviço de Urgência
Incumprimento da boa prática no transporte inter-hospitalar
Sistema de informação insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores)
Deficiente funcionamento das salas de emergência
Insuficientes meios e organização da comunicação interna e externa no SU
Atendimento ao Utente e Família no SU aquém do desejável
Falta de gestão e rentabilização de Recursos Humanos
Poucos protocolos de actuação clínica
Poucas campanhas de informação à população
Falta de informatização clínica do SU
Difícil drenagem de doentes do SU
Falta de Design e promoção do Healing Environment.
Plano de catástrofe inexistente ou não testado
Potencial não concretizado na melhoria da comunicação e do serviço ao Utente.
4-Recomendações
Dessa discussão resultaram as seguintes recomendações do GTU:
a) Investimento na formação dos profissionais
Aceleração da realização de cursos de Suporte Avançado de Vida, enquadrados
em programas organizativos do Serviço de Urgência que visem a melhoria da
resposta à emergência médica. Em concreto:
o A concretização de cursos de SAV, com base no estudo prévio da viabili-
dade económica da realização de dois cursos anuais por hospital com
serviço de urgência. O custo anual desta iniciativa poderá atingir 300 000
euros;
o A concretização de formação CAT (Curso Avançado de Trauma) / ATLS
(Advanced Trauma Life Support). Formação para médicos de salas de
O Serviço de Urgências
emergência (consoante os casos: anestesistas, cirurgiões, ortopedistas e
internistas).
Realização de um curso de gestão dirigido a chefias do SU.
b) Implementação da triagem de prioridades
Adopção por todos os Hospitais SA com Serviço de Urgência de um sistema de
triagem de prioridades (objectivo, reproduzível, auditável e com controlo médico).
c) Organização do transporte de doentes inter-hospitalar
Adopção, à semelhança do efectuado pela ARSN - Administração Regional de
Saúde Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliação do doente,
conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundário de Doentes (e em
consonância com o Guia do Transporte do Doente crítico da SPCI - Sociedade
Portuguesa de Cuidados intensivos);
Melhorar o sistema de comunicações de base regional, na sua infra-estrutura,
organização e divulgação;
Formação de médicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso
ministrado pela SPCI, originário da American Critical Care Society) cujo objecti-
vo é a preparação de não intensivistas na abordagem do doente emergente e
crítico, no Serviço de Urgência ou Hospital Distrital, antes e durante o seu
encaminhamento para o local de referência e tratamento definitivo;
Revisão das infrastruturas heliportuárias dos hospitais, através do INAC.
Utilização de verbas do Saúde XXI para dotação de infrastruturas aceitáveis.
d) Acompanhamento do trabalho na Urgência - Sistema de informação (indicadores)
Adopção de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do
Serviço de Urgência. Recomenda, a utilização do Programa SONHO e a imple-
mentação de soluções de informatização clínica para a produção de rotina
desses indicadores.
e) Sistematização do funcionamento das Salas de Emergência
A regulamentação da organização e funcionamento de Salas de Emergência
nos Serviços de Urgência, a partir das condições existentes em cada hospital.
O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e
(desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados.
f) Mecanismos de Comunicação Interna e Externa
Instalação de um sistema móvel de comunicações (de preferência, constituído
por telefones móveis, que permitam comunicações bi-direccionais),
conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em
serviço de urgência, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de
equipa e passivo a todos os pontos da rede;
Colocação no site dos Hospitais SA de informação actualizada sobre a consti-
tuição das equipas tipo/valências existentes nos Serviços de Urgência, com os
respectivos horários;
Instalação de sistemas de comunicação de alta voz;
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 9
Instalação de um rádio CODU em todos os hospitais;
Instalação de sistemas pneumáticos de transporte de amostras clínicas para
envio de produtos para análises laboratoriais e/ou documentação.
g) Gestão integrada dos Recursos Humanos
A criação de um núcleo de médicos com preparação em SAV/SAT - Suporte
Avançado de Vida e Trauma;
Articulação entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar
repetições desnecessárias e a gerir melhor recursos médicos diferenciados
escassos;
A alteração da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais
entre Hospitais;
A hierarquização e a coordenação de áreas funcionais/de atendimento no
Serviço de Urgência;
A criação de incentivos que traduzam o reconhecimento do carácter penoso do
trabalho no Serviço de Urgência.
h) Implementação de Protocolos
Adopção de uma política de normalização de protocolos de actuação, bem
como o seu levantamento/listagem, adopção e difusão. Definição dos critérios
para priorizar problemas de saúde a protocolar e normas para a normalização
da estrutura e organização dos protocolos.
i) Campanhas de Informação à População para uma Correcta Utilização da Urgência
Que no site de cada hospital haja um espaço dedicado à Urgência;
A criação de um folheto informativo para a boa utilização do Serviço de
Urgência;
A criação de um 'call center' (nacional ou regional);
A criação de uma função profissionalizada de relações públicas do Serviço de
Urgência;
A definição de uma política de relacionamento com os meios de comunicação
social.
j) Informatização clínica, integrada com a informatização administrativa e financeira
A dotação dos SU com um sistema informático, baseado no conjunto de fun-
cionalidades constantes da actual publicação, que possibilite a informatização
clínica.
k) Organização da drenagem de doentes do Serviço de Urgência
Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades
ou exterior. Implementação de políticas de articulação com os serviços assis-
tenciais e de gestão de camas no Hospital.
l) Definição de normas de gestão do doente no Serviço de Urgência
Definição de circuitos de encaminhamento e gestão de doentes dentro do
Serviço de Urgência, baseados na prioridade clínica relativa e nos tipos de
patologias mais frequentes e/ou graves.
10 O Serviço de Urgências
m) Operacionalização do Plano de Emergência Externa
Definição de princípios gerais e assuntos específicos a serem consignados na
organização local da planificação da resposta a situações inesperadas e excep-
cionais com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência.
n) Existência de estrutura arquitectónica adaptada às necessidades dos Hospitais
Recomendações para a remodelação ou construção do Serviço de Urgência, à
luz das exigências técnicas actuais (clínicas e terapêuticas).
III-APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO
1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou
solução O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Missão
em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administração
e Directores Clínicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a
apresentação coube a cada um dos elementos a seguir indicados.
Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SU
Informatização clínica do SU
Plano de catástrofe externa no hospital
Dr. Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalar
Comunicação interna e externa no SU
Dr. Pedro Quaresma Atendimento ao utente e família no SU
Funcionamento das salas de emergência
Campanhas de informação à população
Dr. Luís Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes
Redução da variabilidade de práticas clínicas
Melhorar o design e promover um healing environment
Dr. Jorge Teixeira Formação dos profissionais
Sistemas de informação (indicadores)
Gestão de recursos humanos
Dr. Guilherme Victorino Melhoria da comunicação e do serviço ao utente
IV-OPERACIONALIZAÇÃO
1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas
Após a apresentação preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalização das
suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criação
de um sistema específico para incentivar a concretização pelos hospitais com
Serviços de Urgência, aos quais será atribuído um montante de financiamento
em função do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme documento anexo,
e para o cumprimento de 75%. As regras são: apresentação
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes
de um relatório sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores até data
a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais
com Serviços de Urgência; apresentação de relatório final. Sobre estes
elementos o GTU determinará o grau de cumprimento de cada hospital;
b) Divulgação de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medi-
das, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publi-
cação impressa;
c) Coordenação a partir da Unidade de Missão da planificação e da facilitação
referente às acções de formação, quer no domínio da preparação técnica
para as diferentes necessidades próprias da urgência e emergência, quer no
domínio da especialização da gestão que agora se começa a afirmar como
requisito indispensável;
d) Continuação do trabalho de análise e de apoio por parte do presente Grupo
de Trabalho.
2-Objectivos explícitos
Propõe-se os seguintes 20 objectivos:
1. Equipe médica fixa no Serviço de Urgência (com mínimo de 5 elementos)
2. Triagem de Prioridades de Manchester no Serviço de Urgência
3. Urgência Ambulatória/Consulta Permanente - Organização do atendimento
dos doentes menos urgentes
4. Protocolos de actuação - Implementação de pleno menos 3 protocolos clínicos
num ano
5. Serviço Informativo no Serviço de Urgência (próprio do Serviço)
6. Circuito de encaminhamento de doentes no Serviço de Urgência, escrito e
divulgado internamente
7. Política definida e escrita de gestão de doentes e vagas de forma a garantir os
seguintes objectivos:
1 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no
SU geral e;
2 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no
SO/OBS.
8. Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado
9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crítico, escritas e imple-
mentadas
10. Heliporto hospitalar em funcionamento
11. Meios de comunicação directos e bi-direccionais entre os profissionais do
Serviço de Urgência
12. Formação - Plano de formação anual com cursos de suporte avançado de
vida (SAV) ou suporte avançado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte
do doente crítico (FCCS)
12 O Serviço de Urgências
13. Informatização Clínica do Serviço de Urgência
14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Serviço de Urgência e
comparação entre Serviços
15. Plano de resposta a situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência,
escrito e divulgado
16. Regulamento do Serviço de Urgência, aprovado e divulgado
17. Condições de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na
área de observação médica do Serviço de Urgência
18. Condições de isolamento de doentes infecciosos no Serviço de Urgência
19. Inquérito de satisfação de utentes
20. Sistema de monitorização de queixas e reclamações dos utentes
V-CONCLUSÃO
A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se na
primeira linha das necessidades.
Por isso, a Unidade de Missão Hospitais SA lançou a presente iniciativa, baseada num
grupo de responsáveis experientes que emergiram como líderes num sector que se
afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades
únicas, como de soluções também únicas para o cumprimento da sua missão.
Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodolo-
gia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organiza-
cional em curso nos Serviços de Urgência da rede dos Hospitais SA e contribuir deci-
sivamente para a qualidade que se impõe para os mesmos.
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Comunicações
no serviço de urgência
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Sala de emergência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Campanhas
de informação
à população
Formação
Triagem de prioridades na urgência riem de prordades
na urgência
14 O Serviço de Urgências
TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGÊNCIA
SISTEMA DE MANCHESTER
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível,
passível de auditoria e com controlo médico, promova o atendimento médico em
função de critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao
Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal o
Sistema de Triagem de Manchester já constitui a norma nacional em função do
número significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em
promover a sua crescente divulgação e consolidação. Tal promoverá o atendimento
mais adequado nos diversos hospitais, em função do critério clínico, uniforme e
sistematizado, e permitirá uma caracterização mais correcta do perfil do utente que
recorre aos diversos Serviços de Urgência.
III-PLANO DE MELHORIA
O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima
descritos permitindo a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvo
recomendado até à observação médica caso a caso, quer em situações de funciona-
mento normal do Serviço de Urgência quer em situações de catástrofe.
1-Considerações gerais:
a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em
1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua apli-
cação noutros Países como a Holanda e Suécia, entre outros. Os autores
Britânicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilização do
Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio
do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a
pessoal médico e de enfermagem de acordo com as normas e critérios segui-
dos no Reino Unido.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 15
Triagem de prioridades na urgência
b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequência
do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo António em 2000,
vários Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo
Português de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester
e pelo Ministério da Saúde, que representa os interesses dos autores do sis-
tema e promove a implementação do sistema em Portugal.
c) O objectivo é fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de
gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade
clínica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo
recomendado até a observação médica. Não se trata de estabelecer diagnós-
ticos.
d) O método consiste em identificar a queixa inicial (de apresentação) e seguir
o respectivo fluxograma de decisão (existem ao todo 54 que abrangem todas
as situações previsíveis. O fluxograma contem várias questões a serem colo-
cadas pela ordem apresentada (com a definição exacta dos termos) que con-
stituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser específicos para a
situação em causa (por exemplo, oftalmológica) ou gerais: perigo de vida,
dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura e o facto de se tratar
ou não de uma situação aguda.
e) Perante a identificação do descriminador relevante (= a pergunta do algorit-
mo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clínica (com a
respectiva cor de identificação).
f) A utilização deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identifi-
cadas por um número, nome, cor e tempo alvo até o início da observação
médica inicial:
1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos
2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos
3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos
4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos
5 = Não urgente = Azul = 240 minutos
g) A consistência do método é tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma
alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de
prioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica será igual.
h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos,
todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na página ao
lado do respectivo algoritmo ou no dicionário (no fim do livro).
i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma
forma objectiva e contínua ao longo do tempo, isto segundo protocolos
aceites pelas Direcções Clínicas dos Hospitais e com controlo médico.
j) O sistema não depende tanto da diferenciação clínica do técnico de saúde
mas sim da sua disciplina na aplicação do algoritmo.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades na urgência
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades
do sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de
Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve-se prever o
reforço da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do
que 10 utentes em espera.
l) Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ser retriado
pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um
mecanismo de segurança importante.
m) O objectivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na
triagem de prioridades e global do Serviço de Urgência nesta área que
demonstre uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em
relação ao preconizado deve ser devido à atribuição de categorias de priori-
dade superiores ao determinado pela auditoria. É desejável, mas não obri-
gatório, que o sistema seja informatizado.
n) O método não garante em si o bom funcionamento do Serviço de Urgência. Ao
aceitar a implementação do Sistema de Triagem de Prioridades, a
Administração do Hospital assume efectuar os investimentos necessários para
promover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para que
os objectivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejam
cumpridos - é necessário definir Circuitos de Gestão de Doentes. Caso isto não
se verifique a implementação do Sistema é inútil para os utentes.
o) Existe um Protocolo entre o Grupo Português de Triagem (GPT) e o
Ministério da Saúde que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de
Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos
pelos Hospitais aderentes.
2-Pela experiência adquirida noutros locais e no País o sistema constitui uma opção
válida e que reúne as seguintes vantagens:
a) Garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversas
equipes de serviço.
b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critério objec-
tivo, e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentos
rudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca., etc...
c) Não exige uma diferenciação especialmente exigente mas sim um bom técnico
de saúde e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa é desempenhada pelo
pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa é desempenhada tanto por pes-
soal médico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema
seja sempre médico). Esta solução facilita a gestão dos recursos humanos
disponíveis na medida em que não é preciso deslocar uma equipe altamente
diferenciada de médicos para a triagem, sujeitos a possuírem critérios diversos
e sem cobertura institucional para as decisões individuais. O presente sistema é
institucional, protege o utente realmente urgente e o técnico de saúde.
16 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 17
d) Prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situações
de excepção (com múltiplos doentes).
e) Não implica um investimento financeiro significativo.
f) É muito rápido de executar.
g) Já está testado no Reino Unido.
h) O sistema de auditoria permitirá comparar dados entre os diversos hospitais
em estudo no País e com o Reino Unido (o que certamente reforça a
credibilidade do projecto).
i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critérios clínicos,
com programa de formação e acompanhamento definido e controlo médico.
2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem de
prioridades que promovam o atendimento mais célere e clinicamente adequado em
função das necessidades do doente e das realidades clínicas, funcionais, arquitec-
tónicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital.
3. Implementar sistemas de informação passíveis de melhor caracterizar o perfil e
necessidade relativa do utente que recorre ao Serviço de Urgência, individualmente
em cada instituição e no contexto da rede nacional de urgências.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997.
2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage
Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing,
June 2001 (27:3).
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Comunicações
no serviço de urgência
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Sala de emergência
Campanhas
de informação
à população
Formação
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Tiam de pioridades
na urgência
O Serviço de Urgências
TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO
SERVIÇO DE URGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamente
aceleram o fluxo dos doentes no Serviço de Urgência e melhoram a sua drenagem.
Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente na
redução do tempo para ver o médico, na aceleração do diagnóstico e na aceleração
do internamento.
II-EQUADRAMENTO
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos os
Serviços de Urgência em todos os países.
Em primeiro lugar porque a demora média para ver o médico, para a realização de
exames ou para a observação por especialidade são uma das reclamações mais fre-
quentes no Serviço de Urgência.
Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao con-
gestionamento dos Serviços de Urgência, com afectação significativa da qualidade dos
cuidados e das condições em que os doentes ficam na Urgência. Naturalmente que
este é um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a
jusante do Serviço de Urgência.
A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vinte
vezes no afluxo às Urgências, evolução que também se tem verificado noutros países
como os EUA.
É difícil prever se este número vai continuar a aumentar ou não. Por um lado existe
uma diminuição progressiva dos médicos de família que deixa antever o colapso dos
cuidados primários, o que representará um maior afluxo de doentes às Urgências
Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes con-
vencionados que procuram alternativas fora do Serviço Nacional de Saúde. A
resultante destes vectores será a tendência predominante.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 21
E que evolução qualitativa terá a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro?
A evolução socio-demográfica diz-nos que serão doentes cada vez mais velhos, mais
incapacitados, com mais doenças crónicas ou associação de doenças crónicas e com
mais problemas sociais.
Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente
excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das
doenças.
Temos ainda um número crescente de doentes que vêm morrer ao Hospital, em vez
de morrer no domicilio.
A jusante do Serviço de Urgência, a cultura tradicional hospitalar com a sua organiza-
ção verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difícil a sua
gestão comum, prática habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro.
Esta cultura dificulta também a exploração das potencialidades do ambulatório, partic-
ularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatória e, fora dos hospitais, ao
surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de saúde aos
doentes que já não necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais.
Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas
sociais e cuidados domiciliários.
Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Serviços de
Urgência.
III-PLANO DE MELHORIA
1-Acelerar o tempo para ver o médico
a) Minimizar o tempo para a admissão
A implementação da Triagem de Manchester (tratada em capítulo separado),
racionaliza a admissão de doentes e permite que estes sejam vistos por priori-
dade clínica em vez de ordem de chegada. A sua lógica induz a valorização dos
doentes mais urgentes e a penalização dos doentes pouco urgentes / não
urgentes que esperam às vezes muitas horas.
A realidade é que existe uma percentagem significativa de doentes que demora
30 minutos ou menos entre o início da observação pelo médico da urgência e a
alta hospitalar. Num dos Serviços de Urgência estudados no Reino Unido, essa
percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fenó-
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
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o serviço de urgência
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clínico
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Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
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normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
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emergência externa
Formação
Indicadores para o
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Listagem
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do sistema informático
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queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
meno é a criação de um "fast track" para estes doentes, com o seu encamin-
hamento para um área de atendimento ambulatório ("Urgência Ambulatória")
que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a
esperar horas seguidas.
A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos
Gerais e funcionar num horário mais restrito do que o Serviço de Urgência: das
09h00 às 22h00 ou 24h00, no período de maior afluência.
A implementação da Urgência Ambulatória melhora significativamente o índice de
satisfação dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamações por demo-
ra para ver o médico. Esta é uma mudança que tem vindo a ser implementada
recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido
implementada outra estratégia para minimizar o tempo para a admissão que é
fazer o registo de admissão na própria maca onde o doente é observado.
b) Libertar o tempo médico
A introdução de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma
descida abrupta do número de formandos em Medicina, mantendo durante mais
de duas décadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior às necessidades.
Os médicos dos últimos cursos mais numerosos estão a chegar actualmente aos
50 - 55 anos, abandonando os Serviços de Urgência. Estes Serviços, por tal facto,
começam a confrontar-se com uma progressiva e rápida escassez de médicos nas
várias especialidades. Inevitavelmente será necessário concentrar as Urgências.
No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilização do tra-
balho médico. Na realidade existem uma série de acções que podem ser desem-
penhadas por outros profissionais, permitindo a concentração dos médicos no
"core" da sua actividade, que é a observar e tratar doentes. Alguns estudos
americanos mostram que só 40% do tempo médico no Serviço de Urgência é
passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante são tarefas
indirectas. Deste tempo cerca de um terço é passado a escrever e 10% do
tempo ao telefone. Em muitos hospitais são ainda atribuídas tarefas a médicos,
como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas.
Assim, tudo o que tenha impacte na minimização destes tempos será de crucial
importância para libertar o tempo médico.
As estratégias são diversas:
- Criação de protocolos pré formatados, informatizados ou não, onde bastará
22 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 23
ao médico assinalar com cruz algumas opções. No caso de protocolos
informatizados, será importante a acessibilidade aos computadores ou a uti-
lização de equipamentos "hand held".
- Implementação de Notas de Entrada e de Alta ou Transferência ditadas para
um gravador e introduzidas em computador por secretárias clínicas com o
auxílio de transcritores ou a transcrição automática com meios de reconheci-
mento de voz.
- Implicação das secretárias clínicas na organização dos processos clínicos dos
doentes internados.
- Definir um posto de enfermagem dedicado às comunicações, para a infor-
mação de índole não administrativo, que assegure a maior parte dos contac-
tos telefónicos a partir do Serviço de Urgência.
- Assegurar a colaboração de flebotomistas/técnicos dedicados do Serviço de
Patologia Clínica para a colheita de sangue para análises.
- Assegurar a realização de electrocardiogramas por técnicos.
c) Acelerar as intervenções médicas
Este objectivo é complexo em face das suas determinantes principais:
capacidade técnica e motivação.
É sabido que a capacidade técnica está em relação directa com a segurança e
que os médicos mais diferenciados são geralmente os que pedem menos exam-
es complementares. Assim, assegurar a colaboração de bons profissionais nos
Serviços de Urgência passa pelo recrutamento, mas também pela formação e
pela implementação de auxiliares de decisão, conforme vai ser discutido em
capitulo separado.
Naturalmente que manter nos Serviços de Urgência profissionais dedicados a este
tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se
mantêm a exercer no seu domínio, permite uma maior continuidade assistencial e
uma maior aquisição de experiência e conhecimento em emergência.
A Emergência Médica é hoje um corpo de conhecimento específico, com formas
de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em
muitos países progressivamente se vá afirmando como uma especialidade.
Enquanto tal não acontece pensamos que é uma mais valia a existência de
núcleos de profissionais fixados aos Serviços de Urgência, mesmo que coexistam
num regime misto com outros profissionais doutros Serviços a trabalhar na
Urgência em turnos. Estas equipes, para além de poderem desenvolver com mais
facilidade aptidões e conhecimentos próprios da actividade emergente, garantem
a continuidade assistencial, formativa, de investigação e de gestão nos Serviços.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
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Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Em relação à questão da motivação é importante ter um bom sistema de infor-
mação que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho real-
izado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos próprios deste
tipo de avaliação.
Os incentivos, sejam eles económicos ou de outra ordem, são uma medida de
gestão que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profission-
ais no sentido de o melhorar.
2-Acelerar o diagnóstico
a) Eliminar testes desnecessários
Este objectivo passará essencialmente pela actividade de protocolarização da abor-
dagem das diversas patologias. Outra estratégia eficaz é o condicionamento de
pedidos de exames urgentes, por acordo com os Serviços de MCDT, limitando a
disponibilidade de exames aos estritamente necessários no contexto da urgência.
b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementares
Para conseguir este objectivo existem algumas estratégias eficazes:
- Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem,
mediante protocolos, aceites pela Direcção do serviço e a Direcção Clínica,
com controlo médico.
- Em alguns casos há perda de requisições de exames, exames que os médi-
cos pensam ter sido pedidos e não foram, ou exames que já estão prontos
mas os médicos não se aperceberam. Para fazer face a estas situações tem
de haver uma gestão adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos
Hospitais têm sido criadas Unidades de Decisão Clínica de curta duração, para
onde transitam os doentes em maca, não internados, a aguardar exames ou
observação por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de
enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes.
- A implementação de telefones móveis bidireccionais, atribuídos aos respon-
sáveis pelas diversas funções dentro do Serviço de Urgência, permite a
chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e
médicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram
quando são necessários.
- A colaboração de Flebotomistas, Técnicos de Electrocardiografia e Técnicos
de Imagiologia dedicados ao Serviço de Urgência é outra estratégia que
acelera a efectivação de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6
colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico
(12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista
24 h/dia e um reforço entre as 12h00 e as 20h00.
24 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 25
- A criação de uma rede de transporte pneumático por onde podem ser
enviados os espécimen colhidos para os respectivos laboratórios, diminui o
tempo para a sua chegada aos locais onde vão ser analisados.
- A transmissão informatizada dos resultados de análises ou das imagens, é
ainda das estratégias mais eficazes para acelerar a disponibilização dos
exames aos clínicos.
- A prioridade aos exames da Urgência é fundamental, particularmente quando
estes exames não são efectuados por profissionais dedicados a realizar os
exames urgentes, mas por profissionais que também têm que realizar exames
programados. Além da priorização dos exames da Urgência é ainda importante
que se estabeleça uma hierarquização de tempos de resposta em função das
necessidades clínicas, tal como na Triagem de Prioridades.
- A não realização de relatórios em relação a todos os exames imagiológicos,
que podem facilmente ser interpretados pelos médicos da urgência, pode
também reduzir os tempos de resposta.
3-Acelerar o internamento nas enfermarias
Este é um dos objectivos mais difíceis porque está dependente do funcionamento do
Hospital, fora do Serviço de Urgência e da sua maior ou menor eficiência, conforme
foi referido no enquadramento.
Assim, a concretização deste objectivo estará dependente de estratégias a implemen-
tar pelos Conselhos de Administração e que afectarão todo o Hospital, necessitando
mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras:
a) Separação das camas em doentes agudos e programados;
b) Gestão comum de camas para agudos, em áreas de cuidados intermédios
polivalentes;
c) Investimento na área dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente
que possa ir dormir a casa não tenha que ser internado. Esta medida afecta
sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades médicas que internam
a maior parte dos seus doentes a partir das consultas;
d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária
de camas no internamento;
e) Diminuição da demora média, através de planos de revisão de utilização,
planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal
das enfermarias. Esta diminuição da demora média passará também pela
possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados
continuados fora do Hospital, assim como pela colocação dos doentes com
prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados.
f) É ainda importante que a gestão das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe
do Serviço de Urgência.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
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Normas e procedimentos
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secundário
Heliportos hospitalares
g) A possibilidade de conhecer "on-line" o número e a distribuição das camas
vagas é importante para um rápido e correcto envio dos doentes para as
enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermédios ou unidades especial-
izados.
h) Finalmente chama-se a atenção para a necessidade de expansão do número
de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupação que
ultrapassam o tolerável, e que vão seguramente crescer ainda mais em
função do tipo de doentes que vamos ter no futuro.
IV-RECOMENDAÇÕES
Em síntese, é objectivo da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. para os Serviços de
Urgência acelerar o fluxo dos doentes nestes Serviços.
As oportunidades existem:
1. Na implementação de estratégias para acelerar o tempo para ver o médico,
nomeadamente minimizando o tempo para a admissão, libertando os médicos de
tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as inter-
venções médicas.
2. Na aceleração do tempo para o diagnóstico, nomeadamente na diminuição de
testes desnecessários, na redução de tempos de espera para a realização de
exames e do tempo de execução destes exames.
3. Na aceleração do internamento nas enfermarias.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in
the Emergency Department?"
2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91
3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study."
4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163
5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED".
6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36
7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward".
8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708
9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in
the Emergency Department".
10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-540
11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency
Department".
12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53
26 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 2 7
13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by
Emergency Physicians".
14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36
15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering
of E D Tests".
16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11
17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction".
18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27
19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times".
20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128
21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one
Community Hospital".
22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110
23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track".
24. Patient Focused Care, August 1997: 87-90
25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently
by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management".
26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207
27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital
Admission".
28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500
29. The Clock Work E D. Vol I, II and III
30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
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Elaboração e implementação de normas de orientação clínica riagem e priordades
na urgência
3 0 O Serviço de Urgências
TEMA 3: ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS
DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)
I-OBJECTIVOS
Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos,
enquanto estratégia eficaz da promoção da boa prática médica, redução da variabili-
dade clínica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos,
bem como da facilitação do ensino e integração de novos profissionais nas equipes do
Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
A variabilidade da prática clínica é uma realidade cada vez mais estudada e demon-
strada internacionalmente, embora ainda pouco entre nós.
Esta variabilidade encontra-se a todos os níveis, na comparação entre países, regiões,
instituições de saúde, serviços, equipes e a nível individual.
A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40
e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocárdio que realizaram PTCA em 1997, foi
cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%.
Este problema é ainda mais significativo nos Serviços de Urgência, na medida em que
a rotação de equipes que estão escaladas nos turnos introduzem um factor que
potencia essa variabilidade.
Para além da variabilidade da prática clínica existe a evidência duma significativa per-
centagem de actuações fora das regras de boa prática.
Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, em
três patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da
Comunidade tinham antibióticos prescritos que estavam fora das normas de boa práti-
ca. As razões para este problema são várias, podendo o crescimento exponencial do
conhecimento médico, tendo em conta a existência de mais de 30.000 revistas médi-
cas e a publicação de mais de 3 milhões de artigos de Medicina por ano.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 31
Uma forma de responder a este crescimento é a especialização. Mas a falta de profis-
sionais dedicados à actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializa-
ção potencia o problema no Serviço de Urgência. Também a falta de investimento na
implementação de ferramentas acessíveis e eficazes, que auxiliem os médicos a tomar
decisões, quando estão com os doentes, são outra causa importante deste problema.
Reduzir esta variabilidade e investir na boa prática médica é um desafio enorme,
porque tem a ver com mudanças de comportamento e com a possibilidade de tornar
acessível ao médico a informação que este necessita para tomar decisões correctas, no
momento em que ele necessita, ou seja, quando está com o doente.
A elaboração e implementação de Normas de Orientação Clínica (ou Protocolos) é
fundamental para atingir este objectivo. São várias as vantagens destas ferramentas:
1. Facilitam a tomada de decisão;
2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prática clínica;
3. Melhoram a qualidade assistencial no domínio da efectividade, eficiência e
satisfação;
4. Controlam o uso inadequado de recursos;
5. Diminuem o risco.
Não se trata de condicionar a liberdade de actuação do médico, mas ajudá-lo a decidir
e a actuar correctamente. O que se pretende é "fazer bem à primeira e sempre".
III-PLANO DE MELHORIA
Quando falamos em Normas de Orientação Clínica não pensamos nas que são publi-
cadas em dezenas de páginas, em revistas de especialidade, que representam o
"estado da arte" em relação a uma determinada patologia, mas que têm reduzida
aplicabilidade na prática clínica.
O importante é apresentar aos clínicos árvores de decisão apresentadas sob a forma
de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma página ou duas, ou ainda percursos
clínicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente
duma determinada patologia, numa forma cronológica. As formas de apresentação
devem ser sintéticas, integrando as recomendações mais importantes baseadas na
evidência e ter uma grande aplicabilidade clínica.
Quando se inicia a elaboração das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em
conta: não é possível criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo
tempo e é necessário definir prioridades. Os critérios principais de priorização são:
1. Prevalência ou incidência do problema clínico
2. Impacte da doença (mortalidade, morbilidade, défice funcional)
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
3. Variabilidade da prática clínica
4. Potencialidades de melhoria dos resultados em saúde
5. Potencialidade de efeito na redução dos custos
Em segundo lugar existem regras para a elaboração das NOC, que devem ser cumpri-
das.
As NOC que são publicadas nas revistas internacionais têm regras muito complexas e
completas que não são necessárias para aquelas que pretendemos elaborar, mas
existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas.
O Grupo de Trabalho da Unidade de Missão recomenda o seguinte modelo (cuja
descrição pormenorizada se descreve em adenda):
- Título do protocolo
- Responsáveis
- Objectivo
- Grupo de Doentes
- Disponibilidade
- Adaptação
- Data da publicação
- Método de revisão
- Estratégia de implementação
- Tipo de Profissionais
- Indicadores de Monitorização
- Fontes bibliográficas
As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e
devem ser adaptadas à realidade de cada Serviço, pelos melhores profissionais da
área, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas
NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vão aplicar.
Após a elaboração das NOC surge outra fase igualmente difícil: a sua implementação.
Quais são as estratégias mais eficazes? Muitos artigos têm surgido sobre o tema,
incluindo algumas revisões do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidência. No
entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantém-se actu-
al (ver adiante).
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
32 O Serviço de Urgências
Intervenções Isoladas Positivos / Total
Intervenções Combinadas Positivos / Total
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 33
Estratégias de Educação Médica Contínua (EMC)
Revisão de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenções~entre 1975 e 1994
1. Programas formais de EMC 0 / 6
2. Material educativo 4 / 11
3. Auditorias com feedback 10 / 24
4. Intervenções mediadas pelos doentes 7 / 9
5. Auxiliares de memória 22 / 26
6. Influência de lideres de opinião locais 3 / 3
7. Visitas informativas 7 / 7
1. Programas formais de EMC + Material Educativo 7 / 12
2. Intervenções mediadas pelos doentes + Auxiliares de memória 3 / 4
3. Combinação de 3 intervenções 31 / 39
Da análise destas tabelas destaca-se que a distribuição de livros de bolso que o médi-
co pode consultar a qualquer momento, a influência de lideres de opinião locais e as
visitas informativas realizadas por exemplo por farmacêuticos clínicos são estratégias
muito eficazes, mas que estratégias combinadas são ainda mais eficazes.
Uma estratégia de elevadíssimo impacte é a introdução de auxiliares de decisão clínica
ou protocolos prescritivos pré elaborados em suporte informático nos programas de
prescrição informatizada.
IV-RECOMENDAÇÕES
Assim, recomenda-se a elaboração de Normas de Orientação Clínica nos Serviços de
Urgência, de uma forma progressiva, adoptando critérios correctos na priorização das
patologias a protocolar e escolhendo formas de implementação que sejam compro-
vadamente eficazes.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163
2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of
continuing medical educationstrategies. Davis D. A.
3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A.
4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf
et al, BMJ 318: 527-530
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Comunicações
no serviço de urgência
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Campanhas
de informação
à população
Formação
Sala de emergência Triagem de prordades
na urgência
3 6 O Serviço de Urgências
TEMA 4: SALA DE EMERGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover a regulamentação do funcionamento das Salas de Emergência Hospitalares,
por forma a elevar o grau de eficiência na avaliação, estabilização e administração dos
primeiros cuidados no doente crítico, ao maior nível possível.
II-ENQUADRAMENTO
Ao longo dos últimos anos, todos os esforços realizados para a resolução de situações
de emergência são orientados no sentido de se conseguir uma intervenção eficaz cada
vez mais precoce, através do desenvolvimento da assistência na fase pré-hospitalar. A
melhoria da intervenção pré-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na orga-
nização das Salas de Emergência, tanto para evitar quebras no nível de assistência
prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistência primária.
Por outro lado, a equiparação dos Serviços de Urgência aos restantes Serviços de
Acção Médica (Despacho Ministerial nº 11/2002), permitindo a sua reestruturação
em termos de Direcção e regulamentação interna, pode conduzir à resolução de
vários problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergência,
como a variação constante das equipas, a ausência de responsáveis ou a
impossibilidade de se promover acções de formação e actualização regulares na
área da Emergência Médica.
III-PLANO DE MELHORIA
Com as adaptações que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital,
em termos de área de influência, dimensão ou tipo de urgência (Centro de Trauma,
Hospital Polivalente, Médico-Cirúrgico) cada Serviço de Urgência deve possuir o seu
Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo
geral de funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das
equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais.
Para além do Regulamento Interno Geral do Serviço de Urgência e da elaboração de
um Manual de Procedimentos específicos do Serviço, deve a Sala de Emergência pos-
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 37
suir regulamento próprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, à semel-
hança do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituição, ficar
na dependência da Direcção do Serviço de Urgência ou da Unidade de Cuidados
Intensivos.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Elaboração de Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado.
2. Nomeação de um Responsável pela Sala de Emergência, com experiência em
emergência e medicina intensiva, dependendo do Director do Serviço de Urgência
ou da Unidade de Cuidados Intensivos.
3. Constituição de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de
acordo com o tipo de urgência de cada Hospital.
4. Planos de formação e actualização de profissionais nas áreas de emergência médi-
ca e de trauma:
a) SAV (Suporte Avançado de Vida)
b) CAT (Curso Avançado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support)
c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support)
5. Elaboração de Protocolos de Orientação/Actuação, normalizando procedimentos
mais frequentes e/ou para as situações mais graves.
6. Criação de registos simples, mensuráveis e auditáveis.
7. Recursos humanos e materiais mínimos para a abordagem do doente crítico:
a) Ressuscitação, Estabilização, Imobilização
b) Execução de prioridades terapêuticas e de diagnóstico (Imagiologia e Lab)
8. Definição e clarificação dos circuitos de comunicação com a Emergência extra e
intra hospitalar: INEM, outras instituições de saúde, Serviços de Internamento,
Exames Complementares de Diagnóstico.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergência: Missão, Estrutura,
Plano de Operacionalidade
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Campanhas
de informação
à população
Formação
Comunicações no serviço de urgência Triem de prordades
na urgência
4 0 O Serviço de Urgências
TEMA 5: COMUNICAÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra
intimamente relacionada com a eficácia da gestão em tempo real da equipe multidis-
ciplinar e multiprofissional do Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
Reconhecendo a possibilidade da existência de vários tipos de sistemas internos e
externos de comunicação, há que sistematizar princípios que devem nortear a imple-
mentação de sistemas de comunicação no Serviço de Urgência de forma a promover
maior funcionalidade e integração de soluções.
III-PLANO DE MELHORIA
Considera-se que a opção mais correcta e funcional para as comunicações no Serviço
de Urgência contempla soluções de comunicação bi-direccional e individualizadas a
determinados postos de trabalho chave, como por exemplo:
1. Chefias de Equipe
2. Especialidades médicas
3. Médico responsável pela emergência, área médica, trauma e OBS/SO
4. Enfermeiro responsável pelo turno SU
5. Informações
6. Assistente Social
7. Segurança
8. Cuidados Intensivos
9. Bloco Operatório
Assim, um sistema BIP poderá melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal
deve prever um telefone móvel ou outro sistema passível de retransmitir de imediato uma
resposta em tempo útil. Mais, a rede implementada deve permitir a recepção directa ou
indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento móvel de chamadas
efectuadas a partir de qualquer extensão telefónica do hospital ou de chamadas exteriores
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 41
efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opção pelo telemóvel ou
telefone móvel é claramente vantajosa em relação às outras hipóteses.
Seja qual for a solução, o seu potencial é frequentemente minado pela
desorganização na divulgação dos números em tempo útil nos locais apropriados.
Logo, devem existir regras claras que esclareçam o seguinte:
1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Serviço ou entre profissionais
2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificação
3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito
4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones móveis,
recomenda-se que seja apenas possível efectuar chamadas para outros
telemóveis da Rede do Serviço de Urgência, eventualmente acrescido de
determinadas extensões internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco
Operatório e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone móvel do
Chefe de Equipe constitui uma excepção a esta regra devendo ser viável
efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessárias, para
dentro e fora da instituição.
5. No caso de telefones móveis, cada equipamento deve ter na sua memória a
listagem completa da Rede do Serviço de Urgência (os n°s são fixos). A
chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o
destinatário desejado.
6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias.
7. A listagem de n°s deve ser colocada em anexo às listas telefónicas do
Serviço de Urgência e disponível no Serviço Informativo/Operadora do SU e
do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos
com outros Hospitais/Centros de Saúde/Unidades de Cuidados Intensivos
bem como os n°s directos das Direcções das Urgências.
Em função da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em
caso de situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomuni-
cações telefónicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rádio. Contudo, é
de referir que os sistemas rádio poderão ser difíceis de utilizar pelos profissionais que
não se encontram habituados aos mesmos. A crescente existência de viaturas
médicas e a participação de profissionais de saúde no socorro pré hospitalar facilita o
manuseamento de rádios no serviço de Urgência. Para o efeito, o Serviço de Urgência
deve dispor do seguinte:
1. Rádio INEM
a) Permite a ligação directa ao CODU - Centro de Orientação de Doentes
Urgentes
b) Mediante comutação efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com
Viatura Médica VMER, Equipe de Helicóptero INEM ou Ambulância INEM.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
4 2
2. Rádio do Serviço Nacional de Bombeiros e Protecção Civil - SNBPC a)
Permite a ligação aos serviços da Protecção Civil e, se necessário, via o
SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgências
hospitalares...)
Por se tratarem de meios de comunicação de situações emergentes e imprevistas,
devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presença
física e permanente de pessoal do Serviço de Urgência.
Por se tratarem de meios de comunicação de situações clínicas, devem os mesmos
meios ser localizados numa área de gestão de doentes agudos, no SU, perto da Sala de
Emergência e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por técnicos de saúde.
Não se tratam de informações administrativas susceptíveis de serem compreendidas,
interpretadas e relatas por elementos que não sejam técnicos de saúde.
Uma opção que poderá facilitar o respeito pelo acima descrito é a colocação do rádio
na unidade de OBS/SO do Serviço de Urgência, devendo o pessoal médico e de enfer-
magem que lá presta serviço encontrar-se familiarizado com os mesmos (as soluções
devem reflectir a realidade local)
Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais
ou aleatórios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderência ao projecto,
comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rádio ...
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Investir em comunicações bi-direccionais e individualizadas a determinados postos
de trabalho chave.
2. Possibilitar o acesso via as extensões telefónicas do hospital.
3. Proceder a uma divulgação alargada dos números (com actualizações periódicas).
4. Prever respostas em situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso
das telecomunicações telefónicas falharem, por exemplo com meios rádio suple-
mentares.
5. Implementar regras claras para a utilização e funcionamento dos meios.
6. Se necessário, por exemplo em relação aos meios rádio, prever formação específi-
ca.
7. Proceder ao acompanhamento do projecto.
O Serviço de Urgências
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Plano hospitalar
de emergência externa
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Campanhas
de informação
à população
Formação
Transporte inter hospitalar - doentes críticos Triage de prioidades
na urgência
4 4 O Serviço de Urgências
TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO
DE DOENTES CRÍTICOS
I-OBJECTIVOS
O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritários de investi-
mento na manutenção do atendimento e acompanhamento adequado de doentes
urgentes/críticos.
No interesse de manter a qualidade desejável durante o transporte inter hospitalar do
doente crítico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentação:
1. O Guia de Transporte do Doente Crítico elaborado pela Sociedade Portuguesa
de Cuidados Intensivos.
2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes Críticos
ARS Norte.
3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de
Setembro.
II-ENQUADRAMENTO
1-Historial
Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa
prática no transporte secundário de doentes (última revisão publicada na Revista de
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004).
Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematização da boa prática médica
em relação ao transporte secundário de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado
pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Críticos.
Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaboração com um
Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundário de
Doentes (cópia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevêem um
sistema de pontuação que objectiva a sistematização das situações e classificação dos
doentes, respeitando os princípios enunciados no Guia da SPCI.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 45
Em harmonia com os princípios já assumidos noutros países, em 2002, a Intensive care
Society (Grã Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult.
Como actualização da Portaria nº 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria nº
1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes
em Portugal, incluindo as características das Ambulâncias tipo C (medicalizadas) apro-
priadas para o transporte secundário de doentes graves.
Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direcção Geral da
Saúde, Direcção Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde e do Instituto
Nacional de Aviação Civil, que identificou e analisou os diversos locais passíveis de
serem úteis na aterragem de helicópteros ambulância perto de hospitais.
2-Responsabilidade Ética
O médico que acompanha o doente no transporte primário, ou o médico que acom-
panha o doente em determinada instituição até à sua transferência, é responsável
pelos cuidados ministrados até à chegada ao destino.
As instituições são responsáveis pela organização dos meios necessários para que o
transporte de doentes se coadune com as normas de boa prática médica vigentes
bem como pela protecção dos seus profissionais em caso de acidente.
Remetem-se as questões técnicas para as normas específicas já citadas preconizadas
pelas entidades médicas científicas e técnicas idóneas para o efeito.
III-PLANO DE MELHORIA
1-Objectivos genéricos de melhoramento e investimento
a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princípios
enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte
Secundário de Doentes da ARSN constituem uma referência prática
adequada para o efeito. Ver descrição detalhada adiante - transcrição
integral do texto em anexo.
b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princípio
que quem gera a despesa é que se deve responsabilizar pela mesma
(princípio consagrado no Despacho Ministerial (da Saúde) 4/89, de 13 de
Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigação de receber o doente
não implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de trans-
porte, nem deveria implicar os custos de devolução quando esta se processa
dentro de um tempo limite de horas (após esclarecimento da situação clínica
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
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do sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
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Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
e no caso desta demonstrar a não necessidade de transferência para o
Hospital mais central). Genericamente, o transportador é obrigado a esperar
durante o período de 1 hora após a entrega do doente no hospital destino.
Contudo, este limite poderá não ser o suficiente para o esclarecimento da
situação clínica e decisão de devolução.
c) O mesmo princípio se aplica às transferências dos Centros de Saúde para o
SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o
carimbo da Sub-Região de Saúde cabendo ao Hospital apenas a confirmação
desses transportes. Tal não significa que o Hospital acarreta os encargos mas
sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados
à Sub-Região de Saúde/ARS.
Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos,
conclui-se que existem questões logísticas variadíssimas relacionadas com recursos
humanos, equipamentos e comunicações.
2-Objectivos específicos de melhoramento - Recursos Humanos
a) O acompanhamento do doente crítico deve ser efectuado por um Médico qual-
ificado para o efeito, isto é, capaz de assegurar a via aérea, a ventilação, o
equilíbrio hemodinâmico e a monitorização exigida pelas normas de boa prática
médica. Muitos Hospitais dispõe de recursos muito limitados em número com
as competências desejáveis em emergência e que, se ausentes, compro-
meterão a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatório.É
urgente rentabilizar o conhecimento existente em várias soluções de formação
já disponíveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS.
b) Sempre que possível, deve acompanhar o doente um Médico da
Especialidade responsável pelo mesmo.
c) Muitos Hospitais não dispõe de equipes em número ou diferenciação sufi-
ciente para dispensar uma equipe médica para acompanhar os doente trans-
ferido até o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. É
necessário equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de tra-
balho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, há que
assumir prioridades em função da opção que cause o menos transtorno no
bom funcionamento da Equipe.
d) O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica do INEM cumpre os requisi-
tos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razões de opera-
cionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a
46 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 4 7
única resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade
pelo que o SHEM constitui um projecto válido na realidade nacional. Contudo,
apesar da ambulância terrestre possuir um raio de acção relativamente
limitado, este meio poderá constituir uma opção válida nos grandes centros
urbanos.
3-Objectivos específicos de melhoramento - Equipamentos a) Os
equipamentos de apoio clínico são relativamente fáceis de equacionar e cada
vez mais disponíveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por
fazer na sua sistematização a nível de cada instituição, manutenção e,
sobretudo, no treino de pessoal necessário para rentabilizar os mesmos. A
eventual utilização de equipamento portátil da Sala de Emergência implica a
dotação desta de meios que possibilitem o funcionamento contínuo da Sala e
Serviço de Urgência apesar da ausência temporária de recursos utilizados
durante a viagem.
4-Objectivos específicos de melhoramento - Comunicações
a) Embora já se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vários
Serviços de cuidados intensivos e de urgência dos Hospitais da Região, o facto
é que é necessário manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por
meios eficazes.
b) Mais do que números de telefone há que sistematizar circuitos de
informação, sob pena de um desgaste em esforço e tempo à procura dos
interlocutores adequados para concretizar uma transferência.
c)Mais, importa definir e divulgar os critérios de transferência inter hospitalares
e de admissão nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de
encaminhamento entre hospitais.
IV-RECOMENDAÇÕES
Adopção do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de
Doentes descrito em diante.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
V-BIBLIOGRAFIA Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
1. Guia de Transporte de Doentes Críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos, 1997
2. Normas de Transporte Secundário de Doentes, Administração Regional de
Saúde Norte, 2002
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care
Society (Grã Bretanha), 2002
4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine.
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004
5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro
O Serviço de Urgências
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
4 8
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Campanhas
de informação
à população
Formação
Plano hospitalar de emergência externa Triag de prioridades
na urgência
5 0 O Serviço de Urgências
TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EXTERNA
I-OBJECTIVOS
O plano de emergência pretende responder à necessidade de mobilização e rentabi-
lização de recursos no contexto de uma ocorrência inesperada com afluência extra-
ordinária e significativa de doentes ao Serviço de Urgência. É necessário clarificar
cadeias de responsabilidade, comunicação e gestão.
Assume-se que no contexto de um evento com múltiplas vítimas o essencial da inter-
face clínica se fará com o Serviço de Urgência, podendo ocorrer a 3 diferentes níveis:
1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório de população. Para esta
situação é necessário prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as
áreas com maior potencial de procura.
2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo
que tal implica em termos clínicos, de segurança, relação com a imprensa, entre
outros aspectos, há que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no
Serviço de Urgência; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulação
com valências clínicas não disponíveis no hospital, segurança, imprensa, relação com
outros organismos.
3. Resposta a situações multivítimas
II-ENQUADRAMENTO
Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situações multivítimas
seguindo regras e metodologias consentâneas com o estado da arte, simples,
renovável e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A
complexidade duma tal tarefa torna impossível a sua implementação plena imediata.
Contudo, importa que cada instituição inicie ou dê seguimento aos esforços
necessários para planificar a resposta possível às situações com múltiplas vítimas.
III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 51
1-Princípios a assumir na planificação
a) Não obstante a eventual existência de um evento particular, a planificação
deve ter por base a necessidade da existência de um plano que permaneça
para além deste evento (intemporal).
b) A planificação deve ser integrada, na vertente pré hospitalar com a hospita-
lar, e na inter hospitalar. Na organização hospitalar, as soluções concretas
podem ser diversas mas os princípios assumidos e os aspectos básicos trata-
dos devem ser uniformes a nível das diversas fases de resposta: recepção no
hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperação
(normalização do trabalho no hospital, metodologias de reflexão sobre o
ocorrido e auditoria).
c) Nesta organização devem estar previamente claros os catálogos de recursos
humanos, especialidades e valências médicas, técnicos, áreas de
internamento específico e sistemas de comunicação - de cada hospital.
d) A planificação, assente numa vertente fortemente operacional em função das
necessidades decorrentes da situação de excepção, implica um esforço prévio
de organização estrutural, com o inerente benefício prático para o funciona-
mento normal do Hospital a nível de: comando e controlo, segurança, comu-
nicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.
e) A planificação interna exige a participação alargada no Hospital tendo de
necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas
capacidades técnicas específicas.
f) A planificação exige a existência de um plano de formação inicial e contínua
dos profissionais bem como uma estratégia de divulgação interna do plano.
g) Planos Específicos de Emergência Extra-Hospitalar, para determinado tipo de
acidentes e vítimas: existe a necessidade de existirem orientações
superiores, coordenação regional e nacional, sobre a gestão de situações
específicas, como por exemplo, queimados, crianças, incidentes químicos,
biológicos, radiológicos ou nucleares.
h) Neste Plano Hospitalar de Emergência Externa poderão ser chamados a par-
ticipar todos os Hospitais com Urgência, e como tal todos estes hospitais
devem ter plano de emergência.
i) Existe necessidade de definir responsáveis/interlocutores hospitalares no
momento da ocorrência da emergência e de definir responsáveis e níveis de
decisão INEM, hospitalar e ARS.
2-Aspectos específicos a consignar no plano de emergência hospitalar
a) Normas e metodologia de alerta, activação e desactivação do plano de
emergência.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades
do sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
b) Níveis e especificidades de activação
c) Definição e organização da cadeia de responsabilidades, comando e controlo
da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar.
d) Sistematização das questões referentes à segurança dos profissionais no Serviço
de Urgência e à segurança e acessibilidade nas imediações do Hospital.
e) Definição e organização das comunicações internas e externas.
f) Reorganização interna do Serviço de Urgência em caso de activação (triagem
de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organização de áreas
de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gestão de
equipamentos e stocks).
g) Definição de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato.
Distribuição de recursos humanos.
h) "Action cards" para a designação de tarefas - organização e conteúdo.
i) Convocação de mais profissionais: regras e metodologias. Organização do
ponto de encontro, identificação dos profissionais e equipas de trabalho.
j) Levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas:
Bloco Operatório, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo,
queimados, pediatria ), enfermaria de retaguarda.
k) Transporte de doentes: definição de critérios e meios, no transporte intra e
inter hospitalar.
l) Organização de serviços de apoio clínicos (por exemplo, meios auxiliares de
diagnóstico ......... ) e não clínicos (por exemplo, farmácia, aprovisionamento,
serviços hoteleiros ).
m) Áreas de apoio específico: comunicação social, dignitários, familiares, infor-
mações....
n) Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e relatório final. Definição de
assuntos, metodologias e critérios.
o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,
metodologias e critérios.
p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,
metodologias e critérios.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Equacionar previamente o papel do Serviço de Urgência na resposta a diversos
tipos de desafios, nomeadamente:
a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório da afluência.
b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP".
c) Resposta a situações multivítimas.
2. Assumir princípios de planificação universais e transversais às várias instituições na
região geográfica, devendo os múltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-
52 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 53
síveis mecanismos de cooperação e sinergismo de capacidades.
3. Definir aspectos específicos a serem considerados na planificação, podendo as
soluções individuais serem próprias e adaptadas às realidades funcionais, arquitec-
tónicas etc... mas garantido o enquadramento na planificação regional e inter disci-
plinar.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergência. CPSE - Comissão de Planeamento
Saúde e Emergência, INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, 1999.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
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o serviço de urgência
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queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
agem de prioridae Formação na urgência
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
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funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Indicadores para
o serviço de urgência
Campanhas
de informação
à população
5 6 O Serviço de Urgências
TEMA 8: FORMAÇÃO
I-OBJECTIVOS
Melhorar a competência e capacidade técnica de todo o pessoal técnico que trabalha
em Serviço de Urgência.
II-ENQUADRAMENTO
A missão do Serviço de Urgência encontra-se claramente definida no Despacho
Ministerial nº 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situações
clínicas urgentes e emergentes. Estas correspondem às ocorrências de instalação
súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, as situações
urgentes, e situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o
compromisso de uma ou mais dessas funções, definidas como emergências. A
avaliação é objectiva, em função de critérios clínicos, e não tem por base uma
definição vaga assente na noção subjectiva do utente.
Recentemente a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Medicina de
Emergência, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta área. A
Competência em Emergência Médica obriga a especificidades formativas, entre
outras, em Suporte Avançado de Vida e de Trauma.
A complexidade da estrutura e as exigências colocadas têm obrigado a alterações
legais nomeadamente, a existência de um Director de Serviço em dedicação ao
Serviço e à progressiva criação de equipas fixas e dedicadas ao Serviço de Urgência.
O cumprimento da missão do Serviço de Urgência obriga a um esforço adicional na
formação.
III-PLANO DE MELHORIA
1-Objectivos de melhoramento e investimento
a) Formação em Suporte Avançado de Vida do pessoal técnico (médicos e enfer-
meiros) que abordam e tratam doentes críticos e emergentes (sala de
emergência, cuidados intensivos, cuidados intermédios e bloco operatório).
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 5 7
b) Formação em Suporte Avançado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais
que trabalham na Sala de Emergência/Trauma.
c) Formação em Suporte de Doentes Críticos - FCCS (Fundamentals of Critical
Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o não intensivista
para a abordagem do doente crítico nas primeiras horas e até e durante a
transferência para o centro de referência para o tratamento definitivo ou
unidade de cuidados intensivos.
d) Formação complementar em áreas estratégicas como: triagem de prioridades,
gestão de situações de catástrofe externa (situações com múltiplas vítimas no
Serviço de Urgência).
e) Formação específica em Gestão e Direcção do Serviço de Urgência, para a
Direcção e as Chefias de Equipe.
IV-RECOMENDAÇÕES
1-Formação clínica
Criar um plano de formação continuada para o pessoal técnico do Serviço de
Urgência, implicando a realização da formação supracitada à medida do necessário
para dotar o Serviço de Urgência das competências exigidas para o cumprimento da
sua missão. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1
curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS.
2-Formação em gestão
Proporcionar condições para que as Chefias do Serviço de Urgência frequentem for-
mação pós graduada específica, por exemplo, o Curso de Pós-Graduação em Gestão
de Serviços de Urgência (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por
sugestão do GTU em Janeiro de 2005.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3
2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill
- Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997
3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis &
Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas
de informação
à população
Indicadores para o serviço de urgência Triem de prordades
na urgência
6 0 O Serviço de Urgências
TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIÇO DE URGÊNCIA
Quando aquilo de que falamos é mensurável, sabemos algo sobre o assunto, mas
quando não o podemos medir e expressar em números o conhecimento é escasso e
insatisfatório...Lord Kelvin (1870)
I-OBJECTIVOS
Ter um instrumento de fácil utilização para avaliar o desempenho e comparar a actu-
ação entre profissionais que laboram no Serviço de Urgência e entre estes.
II-ENQUADRAMENTO
È sabido que a medição e avaliação do desempenho está no âmago da evolução da
melhoria do nível de vida da humanidade. Quase todos os avanços evolutivos podem
ser relacionados com a aplicação do método científico para determinar relações de
causa - efeito, e isto requer medições.
Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias até
1850, quando Pierre Louis usou o método científico para verificar que esta prática não
melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prática. Até Pierre
Louis estudar o assunto a técnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas
recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de
argumentação só é possível de ser ultrapassado com dados científicos.
III-PLANO DE MELHORIA
Para comparar a produção e qualidade de serviços existem indicadores de actividade
hospitalar. Para um indicador ser útil deverá ter relevância, permitir a tomada de
decisões e estabelecer prioridades na resolução dos problemas, ser formado por com-
ponentes independentes entre si e facilmente identificáveis, ser sensível às variações
do fenómeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fácil.
Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou
identificar indicadores de perfomance nos serviços de emergência do Reino Unido,
tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos.
Propõe-se a adopção dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida,
sendo objectivo mínimo a existência de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.
IV-RECOMENDAÇÕES Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 61
Proposta de indicadores para acompanhamento e comparação entre os Serviços de
Urgência Hospitalares.
1-Serviço de Observação (SO/OBS)
a ) T a x a d e O c u p a ç ã o - M e n s a l
e A n u a l - A n u a l Ú
c o m p a r a ç ã o 5 a n o s
a n t e r i o r e s
b ) Demora Média
- Mensal e Anual
- Anual Ú comparação 5 anos anteriores
- Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual)
c ) Taxa de Altas do SO/OBS
- Anual
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
2-Urgência Geral
Indicadores para o serviço de urgência
a) Número de episódios
- Média diária (anual)
- Total anual
- Total da média diária anual com comparação dos últimos 5 anos
b) Taxa de episódios por causa de Admissão
- Anual
c) Taxa de episódios por idades / sexo
- Anual
d) Taxa de episódios por local atendimento
- Anual
e) Taxa de episódios por especialidade médica
- Anual
f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade
clínica - Mensal e Anual
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
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aos utentes
Campanhas
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de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
g) Produção cirúrgica urgente diária por especialidade médica
- Mensal e Anual
h) Demora média para observação por médico (por cor/prioridade clínica)
- Demora entre a admissão e a triagem de prioridades
- Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1ª observação médica
- Mensal e Anual
i) Demora média desde a triagem à trombólise
- Anual
j) Demora média desde a triagem à
PTCA - Anual
k) D e m o r a m é d i a d e s d e a t r i a g e m a t é à r e a l i z a ç ã o
d e T A C e m d o e n t e s c o m t r a u m a t i s m o c r a n e a n o -
A n u a l
l) Taxa de Mortalidade no
SU - Anual
l) Taxa de readmissões (até às 72 horas)
- Anual
m)Taxa de Internamento
- Anual
- Anual Ú comparação 5 anos anteriores
- Percentagem de doentes internados por especialidade médica (Anual)
n) Taxa de transferências internas e externas do
SU - Anual
o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no
SU) - Anual
p) Custo por doente tratado
- Anual
Normas e procedimentos para o transporte secundário
Heliportos hospitalares
62 O Serviço de Urgências
V-BIBLIOGRAFIA Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 63
1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?".
2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational
opportunities for improving performance
3. The Decision Group , 2003
4. Manual de Gestion Hospitalaria
5. J.L. Temes Montes et al.
6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997
7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators
for emergency medicine".
8. Emerg Med J 2004; 21:47-50
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas
de informação
à população
Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Triagem e prioidade
na urgência
6 6 O Serviço de Urgências
TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA
INFORMÁTICO CLÍNICO (Serviço de Urgência)
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de informação clínica, que articule informação clínica e não
clínica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gestão que valorize os
aspectos clínicos em equilíbrio com os indicadores de produção e económicos. Um
sistema de informação deste nível e complexidade implica a informatização clínica e
não clínica, de uma forma integrada.
II-ENQUADRAMENTO
O actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) assume um papel fun-
damental no registo de cariz basicamente administrativo de informação de gestão de
doentes.
Porém, muita informação não é passível de ser utilizada por uma evidente desarticu-
lação entre este sistema (SONHO) e o registo clínico de muita da actividade assisten-
cial no Serviço de Urgência do Hospital.
O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar
(SONHO) um módulo de cariz essencialmente clínico, compatível com os outros módu-
los e aplicacionais informáticos existentes, para apoio informático às diferentes activi-
dades dos diversos profissionais em exercício no Serviço de Urgência, disponível a
partir dos postos de trabalho de cada área de trabalho, sendo pelas suas
características de concepção, indutor do registo por parte dos profissionais médicos.
O Gabinete de Informática do Hospital, será, ao longo de todo o desenvolvimento do
módulo clínico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a exe-
cução do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.
III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 6 7
1-Funcionalidades
O módulo informático clínico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a
transmissão dos registos completos de identificação efectuados no SONHO e vice-
versa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de
Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e actos médicos registados no decorrer do episódio
de urgência, por forma a permitir o registo e facturação dos mesmos pelo respectivo
módulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo
com a validação, da responsabilidade do adjudicatário, por parte do IGIF.
Deve constituir uma solução integral para no Serviço de Urgência do Hospital com inter-
faces específicas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a
informatização dos registos actuais em toda o Serviço de Urgência e Urgências periféri-
cas, tudo em consonância, articulação e integração com o SONHO; e interligação com
o SAM e SAPE.
Considera-se importante que a aplicação informática possua determinadas funcionali-
dades, nomeadamente a capacidade de:
a) Simplificar a utilização do recurso informático com soluções facilitadoras, por
exemplo, uso de écrans de fácil utilização, tácteis ("touch-screen"), adequa-
dos a cada especialidade/sala, de registo fácil e desburocratizado;
b) Garantir a identificação e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem
vantagens na prévia identificação do utilizador com meios não transmissíveis,
por exemplo, por identificação da impressão digital ou outros dados biométri-
cos (nos moldes autorizados pela Comissão Nacional de Protecção de Dados)
e, apenas em situações especiais (v.g. impossibilidade física de recurso à
impressão digital), por palavra passe;
c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatização comple-
ta dos registos previstos e o controle da sua utilização, incluindo tempos
médios reais de espera prévios à primeira observação médica, por grupo de
doentes, por hora, por médico e especialidade;
d) Permitir o uso corrente de protocolos clínicos e de cuidados - sobretudo para
os doentes e situações identificadas como prioritárias (v.g. crónicos, situações
de alto risco) e o controle da sua utilização pelos profissionais envolvidos;
e) Permitir a visualização dos registos clínicos existentes na base de dados do
Hospital (v.g. os efectuados no âmbito de episódios de internamento, consul-
ta externa, hospital de dia), visualizando toda a história clínica do doente que
se pretender (v.g. último contacto com o Hospital, nº processo clínico, MCDT
realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescrições
efectuadas, etc.);
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades
do sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
f) Prever alertas clínicas (v.g. doenças infecto-contagiosas, alergias e reacções
adversas do doente) em diferentes vias (v.g. écran, impressora), permitir o
seu registo no sistema, bem como visualizar os já registados;
g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g.
tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.)
h) Prever diversos alertas relativos à relação do doente com o Hospital (v.g.
atendimentos recentes no Serviço de Urgência e se os mesmos deram origem
a reorientação do doente para o Centro de Saúde da área da residência, etc.)
i) Prever a emissão automática de documentação necessária em caso de trans-
ferência do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundário
de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados
clínicos necessários tenham sido devidamente registados;
j) Possibilitar a impressão de qualquer documento ou informação presente em
écran e, em especial, a emissão de resumo para o Processo Clínico do doente;
k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêu-
ticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e
o formulário do Hospital;
l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos
farmacêuticos para o exterior, em interligação com o Sistema de Apoio ao
Médico (SAM) do IGIF, por forma à plena utilização das suas potencialidades
pelos profissionais médicos prescritores, imprimindo de acordo com o
modelo aprovado a respectiva receita;
m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições clínicas / requisições
de MCDT e pedido de transportes; e, em interligação com o SAM, a
marcação de consultas;
n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos incluídos em Portarias rele-
vantes e respectivo preço, ou naquela que à altura da sua implementação se
encontrar em vigor, a associar ao respectivo episódio de urgência;
o) Permitir visualizar em écran o circuito do doente no Serviço de Urgência, todos
os actos e prescrições / requisições, bem como o seu estado de execução,
possibilitando deste modo a monitorização dos exames requisitados. Para o
que também tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a
admissão no Serviço de Urgência até à alta - incluindo horas e locais de
atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e
realizados, etc., permitindo o fornecimento rápido de informações a familiares
e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localização no
Serviço de Urgência, tempo de espera e estado clínico;
p) Permitir gerar estatísticas diversas relativas a aspectos clínicos e de gestão,
disponibilizada sob a forma de quadros, gráficos e listagens, fornecendo infor-
mação tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos
no sistema (v.g. nº e características dos doentes atendidos, utilização por sala,
68 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 69
nº de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de
atendimento alvo previstos até ao início da primeira observação médica e os
realmente efectuados, indicação de medicamentos mais prescritos,
medicamentos prescritos por médico, e se for essa a realidade, o número
de doentes reorientados para os cuidados primários;
q) Possibilitar a interligação a aplicações de telemedicina e imagem digitalizada
em uso ou desenvolvimento no Hospital;
r) Permitir a consulta e emissão de listagens relativamente à prescrição e a
custos por doente, possibilitando a selecção do período de tempo, da
especialidade, do profissional médico, da sala, do diagnóstico e do doente;
s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos
automáticos de detecção e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivíduo
do sexo masculino, etc.);
t) Possibilitar a suspensão automática de realização de MCDT em curso por
alteração das circunstâncias (v.g. abandono do Serviço de Urgência, alta a
pedido, etc.);
u) Deverá permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profis-
sionais, fornecendo uma identificação precisa de quem faz o quê, durante
cada episódio de urgência, possibilitando a utilização da Classificação
Internacional de Doenças, bem como, posteriormente, da Classificação
Internacional de Procedimentos de Enfermagem;
v) Permitir executar histórico resumindo as datas, motivos do contacto e classi-
ficação de prioridades, resultados do tratamento e prescrições efectuadas
do Serviço de Urgência;
w) Verter para o SONHO os dados necessários que possibilitem a visualização
na admissão de doentes do Serviço de Urgência, da situação do doente
relativamente ao pagamento de montantes em dívida (v.g. taxas
moderadoras) em relação ao episódio de urgência respectivo, especificando
os actos e montantes respectivos;
x) Verter para o SONHO os dados necessários à facturação dos montantes
respectivos a terceiras entidades responsáveis (v.g. subsistemas,
seguradoras, etc.)
y) Permitir isolar os resultados clínicos do tratamento (v.g. morte, agravamento
inesperado, melhora, agravamento previsível, etc.) e subsequente acesso a
toda a informação clínica conducente aos mesmos;
z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, envi-
ados, recebidos e prontos, assim como tempo médio de demora dos mesmos
desde o momento da colheita ou realização até se encontrarem prontos;
aa) Permitir a chamada do serviço de auxiliares de acção médica e/ou men-
sageiros pela via informática.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
7 0
2-Segurança e confidencialidade
O módulo clínico a desenvolver deverá assegurar tecnicamente os mecanismos de
segurança e confidencialidade das informações incluídas no modelo de dados a definir.
Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos esta-
belecidos para a fase de elaboração, o adjudicatário, previamente à implementação do
aplicacional informático, estabelecerá os competentes contactos com a Comissão
Nacional de Protecção de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer
daquela comissão, por forma a legitimar a sua utilização no Serviço de Urgência.
3-Ambiente técnico
O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema
de gestão de base de dados o Oracle versão 7.3.
Por este motivo o módulo essencialmente clínico a desenvolver tem,
obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gestão de base de dados Oracle,
compatível com a versão 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatário respeitar as
presentes condições técnicas, bem como as demais que sejam eventualmente
necessárias, por forma a que a sua integração com o SONHO e interligação com o
SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a
obter as imprescindíveis autorizações e colaboração por parte do IGIF.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Implementar sistemas de informação clínicos credíveis que constituam ferramentas
de gestão objectivas.
2. Proceder à informatização clínica como forma de garantir a exequibilidade de um
sistema de informação completo e actual (online).
3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informação, clínicos,
administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores úteis para uma
gestão mais célere a racional dos recursos em função das necessidades do utente e
o desejável equilíbrio funcional do hospital.
O Serviço de Urgências
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Inquérito de satisfação
aos utentes
Monitorização de
queixas e reclamações
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Ambiente para a cura
Campanhas
de informação
à população
Atendimento ao utente e à família Trgem de prioridades
na urgência
7 2 O Serviço de Urgências
TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E À FAMÍLIA
I-OBJECTIVOS
Adequação das estruturas dos Serviços a todo o tipo de situações, de acordo com a
sua Missão e humanização das relações com utentes e familiares, salvaguardando o
direito dos utentes à privacidade e confidencialidade.
II-ENQUADRAMENTO
O elevado número de doentes que recorrem aos Serviços de Urgência com a conse-
quente demora na observação inicial e, posteriormente, a realização de exames com-
plementares, até ao momento da decisão final conduz a permanências demasiado
prolongadas na Urgência nos diversos passos do percurso, originando situações de
ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Serviços.
Esta situação é agravada, quando os Serviços não dispõem de instalações adequadas
para longas esperas, e não existe uma passagem de informação eficaz para manter os
acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma
forma satisfatória para os acompanhantes, e sem perturbação do funcionamento do
Serviço.
III-PLANO DE MELHORIA
1-IInstalações
Estruturas adequadas de acordo com a dimensão e movimento de cada instituição,
visando especialmente:
a) Condições de privacidade para observação dos doentes, assim como para
passagem de informação para familiares ou acompanhantes.
b) Estruturas para deficientes
c) Sinaléticas de identificação e interpretação fácil e acessível a todos os utentes
d) Instalações acolhedoras e confortáveis para familiares ou acompanhantes, e
doentes ambulatórios à espera de exames complementares ou decisão clínica
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 73
2-IInformação
Regularização da informação aos familiares através de:
a) Elaboração de guias de acolhimento
b) Garantia de continuidade na informação, através da criação de Gabinete de
Informações
c) Formação de profissionais em relações públicas e gestão de conflitos
d) Informações clínicas da responsabilidade exclusiva do Médico:
- Nos horários previstos nos regulamentos
- No momento de transferência ou internamento
- No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes
e) Gestão de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com
permanência prolongada no Serviço de Urgência, sem prejuízo do funciona-
mento do Serviço e do direito à privacidade dos outros doentes.
f) Gestão da resposta ás reclamações.
g) Implementação de inquéritos de satisfação.
h) Introdução de técnicas de avaliação de experiências dos doentes no Serviço
de Urgência: grupos de discussão.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Criação de Gabinete de Relações Públicas Hospitalar
2. Criação de Serviço Informativo no Serviço de Urgência
3. Clarificação e divulgação de informações úteis para os utentes e familiares
4. Utilização de instrumentos de apoio na prestação da informação (panfletos...)
5. Melhoria e humanização das áreas de espera
6. Investimento em condições de privacidade para os doentes
7. Investimento nas condições de acessibilidade universais (incluindo deficientes)
8. Análise e melhoria do sistema de sinalética
9. Realização de inquéritos de satisfação, com periodicidade definida e formato com-
parável entre instituições
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Ambiente para a cura Tiagem e or idades
n urgência
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Inquérito de satisfação
aos utentes
Monitorização de
queixas e reclamações
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas
de informação
à população
7 6 O Serviço de Urgências
TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capitulo fazer recomendações para melhorar o ambiente nos
Serviço de Urgência, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condições
que facilitem a terapêutica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfação.
II-ENQUADRAMENTO
Algumas tendências nas mudanças que se pretendem introduzir nos Sistemas de
Saúde, desde o início dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia.
A necessidade de centrar os cuidados no doente e na família, a necessidade de uma
abordagem cada vez mais holística dos doentes e a compreensão do impacte da
arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na redução dos custos, são as
tendências mais significativas que justificaram o interesse por esta temática.
A preocupação com o "ambiente para a cura", em inglês "healing environment"
inscreve-se numa tendência mais geral que é a necessidade de criar ambientes
saudáveis, que melhorem a saúde da sociedade e que são um objectivo dos projectos
de regeneração urbana.
Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes têm surgido
dos domínios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.
III-PLANO DE MELHORIA
Proporcionar um "ambiente para a cura" no Serviço de Urgência pode ser conseguido
através de intervenções multifacetadas, que a seguir se enumeram:
1-Reduzir o ruído
Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros
doentes, e outras formas de ruído são altamente stressantes para os doentes e pertur-
bam os seus períodos de repouso. É importante actuar na redução deste tipo de ruí-
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 7 7
dos, permitir ao doente controlar o nível de ruído que pode ser controlável e até
fomentar a introdução de sons que possam ser relaxantes, como música ou o barulho
da água a correr.
2-Melhorar a Qualidade do Ar
Este objectivo prende-se com a redução de cheiros desagradáveis, como produtos de
limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilação eficaz. Este
aspecto é também importante para o controle de infecção. A possibilidade de intro-
duzir nas áreas públicas odores agradáveis, como os do café ou do pão, tem impacte
positivo para este objectivo.
3-Controlar a temperatura
É sabido que cada pessoa tem um "termostato" próprio, o qual pode também sofrer
modelações em função de situações diferentes. Assim, idealmente, seria preferível
que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade é
fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilização de materiais
que modelem a temperatura do ambiente, em função da geografia do local e também
que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, através de
um bom sistema de ar condicionado.
4-Garantir a Privacidade
Este é um dos aspectos em relação aos quais o doente é mais sensível, tanto mais
que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questão é alta-
mente perturbante. O direito à privacidade é um direito de cada doente e de todos os
doentes, e é um direito que lhes é muitas vezes negado, eventualmente pelas carac-
terísticas estruturais dos próprios serviços, mas não só. Quando falamos de doentes
falamos também de visitantes.
Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open
space, à vista de toda a gente. É importante fornecer condições de isolamento visual
e acústico desde às zonas de observação até as zonas circundantes no Serviço de
Urgência, assim como criar espaços onde os profissionais possam contactar com as
famílias. Neste objectivo entra também a necessidade de separar o fluxo do público
dos doentes internados, mas este é um tema menos relevante para o Serviço de
Urgência.
5-Melhorar a Qualidade da Luz
Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluo-
rescentes com reflectores de alumínio, acesas a maior parte do tempo?
Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade
da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer máscaras pro-
tectoras para os olhos, são algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
O Serviço de Urgências
Heliportos hospitalares
7 8
Triagem de prioridades na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao
utente e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e
procedimentos para o
transporte secundário
tema da luz. Este é um aspecto também muito relevante para os profissionais, que passam muito da sua vida nos hospitais.
6-Cor
A psicologia do uso das cores tem uma enorme importância para opções correctas
nos hospitais. Questões como a saturação, o brilho e a temperatura da cor são
relevantes para as diferentes áreas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos
doentes no hospital.
7-Sinaléctica
O uso de uma sinaléctica adequada é algo que é raro vermos nos nossos Serviços de
Urgência. A maior parte das vezes é escolhida sem qualquer noção do que é uma
sinaléctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais.
A sinaléctica deve ser adequada para os idosos, com restrições na visão, para pessoas
que não sabem ler e para pessoas com diversidade étnica. As entradas e saídas
devem ser intuitivas, as indicações claras, os circuitos definidos , devem ser dados
pontos de referência de modo a que os doentes não se sintam confusos e perdidos
em labirintos e ratoeiras.
8-Comunicação
Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicação com o exterior.
No entanto, a questão da comunicação também se aplica às relações dos doentes
com os profissionais, que é fundamental numa altura de enorme angústia para os
doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informação adequada é fundamental,
assim como envolvê-los nas decisões em que eles possam ser envolvidos.
9-Qualidade da Vista
A vista de natureza é algo que está comprovadamente associado a menor ansiedade
e a demoras médias mais baixas. Embora os Serviços de Urgência tendam a ser
menosprezados neste tipo de objectivo, é algo que deve ser constantemente lembra-
do aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alterações nos hos-
pitais velhos.
10-Arte
A existência de pinturas e esculturas é importante para humanizar o ambiente e que-
brar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experiências, mesmo
nos hospitais portugueses, com música, palhaços e teatro que têm um efeito distrati-
vo e um impacte muito positivo junto dos doentes.
IV-RECOMENDAÇÕES Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 79
O GTU da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. recomenda que os Serviços de
Urgência invistam na criação de um "ambiente para a cura", actuando na redução do
ruído, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade,
qualidade da luz, cor, sinaléctica, comunicação, qualidade da vista e integração da
arte no ambiente.
V-BIBLIOGRAFIA
1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments.
2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001
3. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings.
4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London
5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999
6. Hospital and healthcare facility design.
7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson,
8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
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funcionalidades do
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clínico
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Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Inquérito de satisfação
aos utentes
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas
de informação
à população
Monitorização de queixas e reclamações Triagem de pioridades
na urgência
O Serviço de Urgências
TEMA 13: MONITORIZAÇÃO DE QUEIXAS E RECLAMAÇÕES
I-OBJECTIVOS
Obter informação sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e
seus familiares, relativamente a ocorrências relacionadas com o Serviço de Urgência,
com vista a poder, com base em evidência actuar sobre os factores em causa.
II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem um potencial, aliás conhecido, para a geração de conflitos
interpessoais diferente de outros serviços assistenciais, e transversalmente elevado.
Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragil idade dos
utentes e familiares contribuem para uma ocorrência frequente de queixas e recla-
mações.
O encaminhamento destas queixas poderá ser através dos "Gabinetes do Utente" ou
directamente aos responsáveis do Serviço, ou mesmo directamente a membros do
Conselho de Administração - CA (Director Clínico, Enfermeiro Director e/ou Presidente
do C.A.), existindo ainda a hipótese de alargamento às Ordens dos Médicos e/ou
Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministério da Saúde.
Acresce ao exposto que existem ainda as situações de abertura de inquéritos pelo
Conselho de Administração por ordem expressa do seu Presidente.
Em situações com prevalência não desprezível poderá também existir a deslocação
aos tribunais, dos responsáveis dos serviços e/ou da instituição, face a queixas ou
inquéritos do foro cível ou criminal.
III-PLANO DE MELHORIA
Centrar no Director do Serviço de Urgência, a responsabilidade pela resposta escrita a
esta queixas, acontecendo com alguma frequência o envolvimento da(o) enfermeiro
Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Serviço de Urgência.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 83
Em todas as situações deve existir documentação escrita que circula entre os vários
interlocutores, até à elaboração da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de
acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informação clínica.
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Manter uma monitorização continua das queixas e reclamações apresentadas.
2. Manter o diálogo entre o Director do Serviço de Urgência e o Presidente do C.A., o
Director Clínico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamações
apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital.
3. Analisar as queixas e reclamações existentes, no seu teor e grau de relevância,
bem como assumir as respectivas acções correctivas.
4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato
informático, que identifique o tipo de queixas e reclamações apresentadas.
5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentação recebida e expedida,
relativamente às queixas e reclamações relativas ao Serviço de Urgência.
6. Tentar manter um interlocutor (no máximo três) na resposta às queixas e recla-
mações apresentadas (idealmente o Director do Serviço de Urgência ou Director
Clínico e Presidente do Conselho de Administração).
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
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Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas
de informação
à população
Inquérito de satisfação os utentes ragm de pioridades
na urgência
8 6 O Serviço de Urgências
TEMA 14: INQUÉRITO DE SATISFAÇÃO AOS UTENTES
I-OBJECTIVOS
Obter retorno sobre a satisfação dos utentes face a utilização dos Serviços de
Urgência, adequando-a às expectativas levadas a quando da procura, para que seja
possível implementar melhorias baseadas na evidência do encontrado.
II-ENQUADRAMENTO
O Serviço de Urgência tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial
especialmente difícil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e
respectivas famílias esperam.
O carácter agudo e inesperado dos episódios de urgência é gerador de preocupação e
stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famílias.
Nestas condições torna-se muito útil saber quais os pontos mais fracos do (s) serviço
(s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestões mais frequentes.
III-PLANO DE MELHORIA
Assumir que os resultados dos vários inquéritos de satisfação constituem ferramentas
importantes para implementação de medidas de melhoramento e correcção dos
respectivos circuitos de gestão de doentes, estruturas de apoio ou outros factores
eventualmente identificados.
Colaboração com outras entidades na saúde, com metodologias úteis na construção
de inquéritos de satisfação (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Saúde). Tal
disponibilidade não implica que não sejam rentabilizados internamente nos hospitais
eventuais capacidades instaladas sobre esta matéria, nomeadamente através dos
Gabinetes de Qualidade e/ou Certificação.
IV-RECOMENDAÇÕES Triagem de prioridades
na urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 8 7
1. Inclusão nos planos de actividades anuais de políticas, com datas pré-definidas, de
inquéritos de satisfação aos utentes do Serviço de Urgência.
2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de
Administração.
3. Implementação de medidas de melhoria e correcção dos problemas identificados.
4. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos utentes do serviço de urgên-
cia (prioridades clínicas muito urgente, urgente, pouco urgente e não urgente).
5. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos familiares dos utentes de
todas as prioridades clínicas.
6. Abordagem de pontos de satisfação clínica e não clínica.
7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para inclusão de outros modelos
de obtenção de informação, na vertente da satisfação do utente e do familiar.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Campanhas de informação à população Triagem de prioridade
na urgência
9 0 O Serviço de Urgências
TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAÇÃO À POPULAÇÃO
I-OBJECTIVOS
Redução do recurso aos Serviços de Urgência em situações fora do âmbito da Missão
e Valores que devem nortear o funcionamento destes Serviços.
II-ENQUADRAMENTO
A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primários de Saúde é o factor
principal que condiciona o recurso aos serviços de Urgência na procura de soluções
para casos sem indicação formal de urgência.
Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Saúde
para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os próprios Médicos utilizem o
recurso aos Serviços de Urgência como forma mais expedita de conseguir acesso mais
rápido às Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de
afluxo às urgências.
III-PLANO DE MELHORIA
Assumir o investimento na informação e sensibilização da população como forma de
promover a boa utilização dos serviços e profilaxia dos conflitos (muitas vezes origina-
dos pelo desconhecimento).
IV-RECOMENDAÇÕES
1. Formalização de Campanhas de Comunicação à população: uma população devida-
mente informada tem tendência, maioritariamente, a colaborar.
2. Atingir o público-alvo através de vias mistas de comunicação: "outdoors", imprensa
regional, brochuras, acções de sensibilização.
3. Criação de "site" hospitalar na Internet com serviço de informação.
4. Criação de um "call center", nacional ou regional.
5. Uniformização de suportes de informação nas instituições (conteúdo e grafismo).
6. Criação de Gabinete de Relações Públicas nas unidades de saúde.
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Normas para a feitura de protocolos de actuação Trgem de prioridade
na urgência
9 2 O Serviço de Urgências
ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO
1-INTRODUÇÃO
Entendem-se por protocolos de actuação um conjunto de recomendações
orientadoras da actuação médica perante situações mais graves e/ou frequentes,
promovendo a boa prática, a uniformização de critérios, a segurança na actuação e a
existência de instrumentos de ensino reproduzível e objectivo.
Para que se proceda à uniformização de todos os protocolos de actuação é necessário
que estes obedeçam a normas orientadoras da sua organização e apresentação. Os
protocolos devem ser constituídos por duas partes, Sumário + Protocolo, cada uma
descritiva das informações descriminadas em diante.
2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO
Parte 1 - Sumário
Do sumário deve constar, pela seguinte ordem de apresentação:
1. Titulo do protocolo
2. Responsáveis pelo protocolo: Identifica os responsáveis pelo
desenvolvimento do protocolo
3. Objectivo do protocolo
4. Definição do grupo de doentes a que se aplica o protocolo
5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o
protocolo se encontra disponível (informático, papel...)
6. Adaptação do protocolo: identifica se o protocolo foi ou não adaptado a
partir de outro protocolo e cita a fonte
7. Data da publicação
8. Método e periodicidade da revisão das recomendações do protocolo:
identifica e descreve os métodos utilizados para a revisão e validação das
recomendações bem como a periodicidade proposta para a repetição do processo
9. Estratégia e data de implementação do protocolo: descrição da
estratégia proposta (reuniões, livro de bolso, folha no processo, página no
computador....) e data de implementação
10. Tipo de profissionais implicados na implementação do protocolo
11. IIndicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da
implementação do protocolo: enumerados pela ordem de importância, com defini-
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 93
ção da periodicidade e metodologia de monitorização do cumprimento do
protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificação de como
estes se relacionam com os resultados
12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras
revisões
Parte 2 - Protocolo
São considerações relevantes:
1. Apresentação do protocolo: de preferência, no formato de percurso clínico
(clinical pathway) com árvore de decisão e referência a atitudes terapêuticas,
à monitorização indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios comple-
mentares de diagnóstico e terapêutica necessários. O protocolo deve ser
apresentado num formato sintético e fácil de utilizar.
2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser
interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se
necessário, devem ser definidos com precisão os termos eventualmente
geradores de ambiguidade.
3. Validação do protocolo: tanto quanto possível, deve existir evidência científi-
ca para o proposto. Na identificação das fontes deve-se igualmente descrever
o nível de evidência.
1.Evidência obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente
randomizado e controlado
2.Evidência a partir de estudos não randomizados ou não controlados
2.1Evidência obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomi-
zação
2.2Evidência obtida de estudos analíticos bem esquematizados de "coortes" ou
"caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigação
2.3Evidência obtida em séries múltiplas de tempo, com ou sem manipulação. Os
resultados muito evidentes em experiências não controladas podem também ser
considerados como evidência deste tipo.
3.Opiniões de especialistas baseadas em experiência clínica, estudos descritivos
ou informações de grupos de trabalho de peritos (este é o grau mais baixo de
validade)
A validade pressupõe ainda a aceitação e validação pelos profissionais que vão utilizar
o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicação do
mesmo (por exemplo, patologia clínica ou imagiologia)
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo e
a drenagem dos
doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Heliportos hospitalares
Normas e procedimentos para o transporte secundário Tragem de prioridade
na urgência
9 6 O Serviço de Urgências
ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE
SECUNDÁRIO DE DOENTES
1-INTRODUÇÃO
Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientação e antes de
serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam
analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreensão dos fundamen-
tos e princípios orientadores à sua execução.
Atendendo à problemática do assunto, e considerando que apesar de parecer simples
a sua execução, temos conhecimento de sistemáticos atropelos aos princípios que
devem reger o adequado transporte de doentes entre instituições, que nos parece,
poderem ser atribuídos quer a questões de carácter organizativo, quer à perda dos
valores deontológicos e éticos que devem nortear estes actos médicos, quer à
"impunidade" de quem sendo conhecedor e responsável pelas regras, a vem sistem-
aticamente atropelando.
Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adop-
tadas para se proceder ao transporte secundário, terá de existir uma monitorização do
programa, não só para detectar onde ele não funciona, mas também, para
responsabilizar aqueles que não pretendem que ele funcione.
Quando analisamos a transferência de doentes entre hospitais de vários níveis ou do
mesmo nível, deparamo-nos com situações tão dispares em relação à finalidade desse
transporte, que se torna difícil uma sistematização adequada. Nesse sentido tentámos
abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar à transferência de
doentes para outros hospitais, tendo a consciência que as situações pontuais deverão
ser analisadas pontualmente, não descurando as regras básicas que terão de orientar
sempre o transporte.
Assim consideramos que por uma questão de sistematização se deva considerar o
transporte em função da necessidade de transferir um doente por falta da valência
médico-cirúrgica ou necessidade de recursos técnicos indispensáveis à continuidade
dos cuidados e definição diagnostica e terapêutica e ou ainda pela gravidade clínica
do doente.
Independentemente do motivo que levou à decisão de transferir, estamos pois perante
uma decisão de carácter clínico, e deverá ser sempre o médico responsável ou alguém
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 9 7
da equipa por ele delegado a tomar a decisão do referido transporte, do momento e
o tipo de transporte mais adequado.
Consideramos básico, que para a efectivação do transporte seguro, se tenha de aten-
der às seguintes regras: Planeamento; Tipo e número de elementos para acompanhar
o doente; Equipamento necessário; Procedimentos que poderão vir a ser necessários;
Tipo de transporte a escolher.
2-PLANEAMENTO
Como já foi dito em parágrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a
ver com a tomada de decisão clínica que levou à necessidade de transferência do
doente, tendo em linha de conta os benefícios e riscos que tal decisão poderá
acarretar. No entanto deverá estar sempre presente que o transporte tem
condicionantes próprias, como seja, as vibrações, efeitos aceleração-desaceleração,
variações térmicas, o risco de tráfego e as anomalias da fiabilidade na monitorização
entre outros, mais específicos, como por exemplo o transporte aéreo, e que deverão
pesar na decisão e do momento do transporte. Por isso não é de aconselhar o início
de transporte em doentes ainda instáveis, excepto se não houver garantias técnicas
para a sua estabilização rápida.
Deverá fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu
representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida
decisão, bem como do local de destino do doente, sendo desejável que haja um
consentimento expresso.
De igual modo, nunca deverá ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor
através de sistema de comunicação telefónico e ou outro existente, tenha
conhecimento e tenha autorizado a referida transferência. Só poderão ser negadas as
transferências pelos hospitais de referência, quando não existam as valências
necessárias para dar continuidade aos cuidados já iniciados ou não existam recursos
técnicos disponíveis para assegurar os cuidados indispensáveis aos doentes. Nesta
situação deverá o Hospital responsável pelo doente procurar encontrar o local mais
adequado para a transferência, podendo, se assim o entender e a situação clínica o
justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU).
Fará igualmente parte do planeamento o registo de informação clínica bem como os
respectivos meios complementares de diagnóstico que possam existir e com importân-
cia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente terão de acompanhar o
doente, não devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando
do primeiro contacto telefónico com o médico do hospital receptor
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Cabe ao Hospital de envio em geral e à equipa médica em particular a responsabili-
dade da decisão e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e
salvaguardar as responsabilidades legais, deverá ser sempre preenchido o impresso
que se anexa e que tem como principal função o registo das decisões e os procedi-
mentos efectuados com vista à aplicação do disposto no regulamento, bem como o
anexo de informação clínica obrigatória, podendo ou devendo os clínicos utilizar jun-
tamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais infor-
mações.
3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao
utente e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Estamos perante uma das decisões mais sensíveis do transporte de doentes, sejam
eles críticos ou não. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a
descurar este problema, não porque não tenhamos uma ideia da sua dimensão mas
porventura porque a sua solução nos parece difícil.
Desde a vulgar situação de doente que necessita de recorrer a uma observação por
uma especialidade que não existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em
que não está em causa o risco de vida mas sim um parecer técnico e inicio da
terapêutica, até à situação mais complicada do doente crítico, parece-nos que esta
decisão deverá ser baseada em dados objectivos clínicos, permitindo ajuizar com
maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decisões.
Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrás explicita-
dos o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publi-
cado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite através de
parâmetros fisiológicos e terapêuticos decidir da necessidade de acompanhamento do
doente por enfermeiro, por enfermeiro e médico e ou mesmo qual o tipo de
transporte que deverá ser utilizado.
Este score deverá estar preenchido, salvaguardando de igual modo a decisão tomada
em relação ao acompanhamento do doente, que é da responsabilidade do médico.
4-EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRANSPORTE
O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundário, terá tam-
bém a ver com o motivo e a gravidade da situação clínica. Sendo essencialmente uma
questão técnica, deverá estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos
que em termos gerais, valerá a pena definir se o equipamento deverá fazer parte inte-
grante do meio de transporte ou se, pelo contrário, terá de ser a instituição que envia
o doente responsável pela sua disponibilização.
98 O Serviço de Urgências
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 99
Por princípio geral, deverá ser sempre utilizado como meio de transporte uma
ambulância que tenha disponível no mínimo oxigénio e equipamento básico de
suporte da via aérea.
Poderá, em situações clínicas que não acarretem risco de vida e com a devida anuência
dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios próprios dos
doentes, desde que essa intenção seja da livre e espontânea iniciativa dos mesmos.
As particularidades relativas ao equipamento indispensável ao transporte de doentes
críticos ou graves serão consideradas na secção do transporte do doente crítico.
5-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS
Poderemos então a título de resumo dizer que os procedimentos necessários para a
efectivação de um transporte e que serão da responsabilidade do médico que
pretende efectuar a transferência, salvaguardando as disposições regulamentadas
que existam para cada instituição sobre esta matéria, serão:
a) Intenção de se proceder a um transporte inter-hospitalar.
b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o
que se pretende é a solução dos problemas do doente.
c) Contacto com o médico da Instituição ou Hospital, para onde se pretende
enviar o doente, explicando resumidamente a situação.
d) Preenchimento de formulário onde terá obrigatoriamente de constar o nome
do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o con-
tacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a
transferência ou não.(anexo)
e) Definição de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o
score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de trans-
porte será mais adequado.
f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejável) ou então nomear
os elementos mais competentes disponíveis para o acompanhamento do
doente, sendo esta uma das competências do chefe de equipa ou do médico
responsável pelo doente.
g) Assegurar que o doente será acompanhado de informação clínica ou outra
que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados.
h) Assegurar das condições de segurança dos meios de transporte que foram
disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento.
i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a
responsabilidade da decisão clínica, ao médico que acompanha o doente ou
que organizou o referido transporte.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
0 Pontos 1 Ponto 2 Pontos
GRUPO I GRUPO II
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
6-ESTRATIFICAÇÃO E RECOMENDAÇÕES
Tipo de Doentes / Transporte
a) UCI - UCI
b) UCI - Enfermaria
c) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (electivo)
d) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (electivo)
e) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (urgente)
f) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (urgente)
Estratificação de Doentes
Hemodinâmica Estável Volume < 15 ml/min Instável (Inotrópicos
ou derivados sangue)
Arritmias Não Sim, não graves Graves e EAM antes e
EAM após 48h 48h
ECG Não Sim (desejável) Sim (obrigatório)
Linha Intravenosa Não Sim Cat. artéria pulmonar
Pacemaker provisório Não Sim (não invasivo). Sempre EAM 1ªs 48h
Sim (endocavitário)
Frequência respiratória 10 e 14 (adulto) 15 e 35 (adulto) <10, >35, Apneia
ou resp. irregular
Via Aérea Não Sim (tubo de Guedel) Intubação
ou traqueostomia
Suporte Respiratório Não oxigenoterapia Ventilação mecânica
Escala Coma Glasgow 15 8-14 <8
Prematuridade > 2000g 1200-2000g < 1200g
S uporte Técnico e Farmacológico nenhum Grupo I Grupo II
Inotrópicos Antiepilépticos Inotrópicos + vasodilatadores
Vasodilatadores Corticóides Incubadora
Antiarritmicos Manitol 20% Anestésicos gerais
Bicarbonatos Trombolíticos Relaxantes uterinos
Analgésicos Naloxone
Dreno torácico
Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998
Normas e procedimentos para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
100 O Serviço de Urgências
7-RECOMENDAÇÕES PARA O TRANSPORTE Triagem de prioridades
na urgência
Pontos Veículo Acompanhantes Nível
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 101
0-2 A.M.S. Nenhum A
3-6 A.M.S. Enfermeiro B
> 7 Ambulância especial Médico + Enfermeiro C*1
(se > 1h helitransporte)
Monitorização Nível A – nenhum
Nível B – TA, FC, Sat.O2, ECG
Nível C – TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central
Equipamento Nível A – standard nacional para ambulância AMS
Nível B – (+) monitor de transporte, material injectáveis, soros
Nível C – (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via aérea
Fármacos Nível A – nenhum
Nível B – O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida,
naloxone*2
Nível C – os designados no documento guia de TDC da SPCIJINEM
Comunicações*3 Nível A – rádio ambulância
Nível B – rádio ambulância + rádio CODU
Nível C – rádio CODU + Telefone móvel
8-RECOMENDAÇÕES PARA HELITRANSPORTE *4
a) Duração prevista do transporte superior a 1 hora
b) Necessidade de equipa de médico e enfermeiro diferenciada (nível cuidados
intensivos)
c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados
d) Necessidade de transporte urgente
e) Tráfego rodoviário congestionado
f) Horário impraticável para a diferenciação requerida
*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nível de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Críticos
da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997)
*2 - A administrar segundo prescrição médica
*3 - Qualquer transferência ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de
um doente nível A, B ou C.
*4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o início do procedimento é através do contacto com
o nº 112 pedindo para falar com o médico de serviço ou 22112 se ligar de fora do Porto.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência Transporte Secundário
Resumo do sistema proposto para a avaliação dos doentes para transporte
102 O Serviço de Urgências
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a feitura
de protocolos de
actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
i HEMODINÂMICA
Estável 0
Moderadamente estável (requer vol>15mL/min) 1
Instável (inotrópicos ou sangue) 2
2. ARRITMIAS (existentes ou prováveis)
Não 0
Sim, não sérias (e EAM > 48 h) 1
Sérias e EAM < 48 h 2
3. MONITORIZAÇÃO DO ECG
Não 0
Sim (desejável) 1
Sim (ESSENCIAL) 2
4. LINHA INTRAVENOSA
Não 0
Sim 1
Catéter na artéria pulmonar 2
5. PACEMAKER PROVISÓRIO
Não 0
Sim (não invasivo). Sempre EAM < 48 h 1
Sim (endocavitário) 2
6. RESPIRAÇÃO
FR entre 10 e 14 nos adultos 0
FR entre 15 e 35 nos adultos 1
Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respiração irregular 2
7. VIA AÉREA
Não 0
Sim (tubo de Guedel) 1
Sim (intubação ou traqueostomia) 2
8. SUPORTE RESPIRATÓRIO
Não 0
Sim (Oxigenoterapia) 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2
7. VIA AÉREA
Não 0
Sim (tubo de Guedel) 1
Sim (intubação ou traqueostomia) 2
8. SUPORTE RESPIRATÓRIO
Não 0
Sim (Oxigenoterapia) 1
Sim (Ventilação Mecânica) 2
9. AVALIAÇÃO SNC
Glasgow= 15 0
Glasgow>8 e <14 1
Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2
10. PREMATURIDADE
RN > 2000g
RN > 1200g e >
2000g RN < 1200 g
11. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICO
9. AVALIAÇÃO SNC
Glasgow= 15 0
Glasgow>8 e <14 1
Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2
TOTAL...
Nenhum 0
Grupo I 1
Inotrópicos Antiepilépticos
Vasodilatadores Corticosteróides
Antiarrítmicos Manitol a 20%
Bicarbonatos Trombolíticos
Analgésicos Naloxona
Dreno torácico e Aspiração
Grupo II 2
Inotrópicos + Vasodilatadores
Incubadora
Anestésicos Gerais
Relaxantes Uterinos
Triagem de prioridades
na urgência
Pontos Nível Veículo Acompanhamento Monitorização Equipamento
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 103
0 - 2 A Ambulância normal Nenhum Nenhum Standard ambulância AMS
3 - 6 B Ambulância normal Enfermeiro TA, FC,
Sat.O2, ECG
(+) Monitor de transporte,
material injectáveis, soros
> 7 C Ambulância
medicalizada ou heli
Médico
+ Enfermeiro
TA, FC,
Sat.O2, ECG
e Capnografia
se indicado
(+) Ventilador
transporte, Material para
a via aérea avançada,
Desfibrilhador
9-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de transporte de doentes críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos/INEM, 1997
2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administração
Regional de Saúde do norte, 2001
3. Transporte de doentes críticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades
do sistema informático
clínico
Atendimento ao
utente e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
104 O Serviço de Urgências
Heliportos hospitalares
106 O Serviço de Urgências
ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES
1-OBJECTIVOS
Dotação de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de
helicópteros de emergência médica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para
operação nocturna e diurna.
2-ENQUADRAMENTO
As características geográficas do país, das comunicações viárias, dos recursos
humanos técnicos disponíveis na área da saúde, constituem indicações para que
exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes.
O transporte por via aérea, designadamente por helicóptero, é actualmente um
serviço do INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica que está em
funcionamento não envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita,
acrescendo o facto de que o nível técnico das equipas que constituem as tripulações
(médico e enfermeiro) têm características de diferenciação máxima ou seja nível de
doente crítico (cuidados intensivos).
Assim, a activação de um transporte de helicóptero não honera o hospital de origem
nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que
até poderão estar deficitários nesta área.
Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicóptero e qual-
quer que seja a gravidade do doente, não existe diminuição do nível de cuidados
durante o transporte, o que é tecnicamente correcto à luz da literatura actual sobre a
matéria (1).
Existe evidência que mostra ser o transporte de helicóptero uma indicação quando a
duração do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nível de gravidade do
doente for elevado (2,3).
São dos factores limitantes mais frequentes para a efectivação das missões de trans-
porte secundário (entre hospitais) as condições atmosféricas adversas e a inexistência
de heliportos adequados.
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 107
Entende-se como inexistência de heliporto adequado uma de três situações: ausência
de heliporto, presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais)
mas sem certificação para operação diurna, e presença de local de aterragem (não de
heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação nocturna.
3-PLANO DE MELHORIA
a) Nos hospitais onde não existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua
construção.
b) Nos hospitais onde existe heliporto não certificado, encetar medidas no sen-
tido da sua certificação diurna e nocturna.
c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operação diurna, encetar
medidas no sentido de obtenção da certificação nas 24 horas.
d) Nos hospitais/unidades onde não existem condições técnicas para a con-
strução de heliportos, colaboração com outras entidades locais na viabiliza-
ção de alternativas tecnicamente aceitáveis na mais curta distância possível
do hospital/unidade de saúde.
4-RECOMENDAÇÕES
a) Para execução do plano de melhoria deverá ser envolvido precocemente o
INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil, entidade competente no aconsel-
hamento, credenciação e autorizações para a construção e certificação de
heliportos.
b) Deverá ser esgotado o potencial de apoio financeiro à modernização e habil-
itação de estruturas da saúde.
c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves
induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, deverão os hospitais
assumir soluções para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de
doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.
Triagem de prioridades
na urgência
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaboração e
implementação de
normas de
orientação clínica
Sala de emergência
Comunicações
no serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar
de emergência externa
Formação
Indicadores para
o serviço de urgência
Listagem de
funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao utente
e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas de
informação à
população
Normas para a feitura
de protocolos
de actuação
Normas e procedimentos
para o transporte
secundário
Heliportos hospitalares
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes HOSPITAL HELIPORTO Certificado Operação Observações
Diurna Nocturna
Comunicações no
serviço de urgência
Transporte inter
hospitalar - doentes
críticos
Plano hospitalar de
emergência externa
Formação
Indicadores para o
serviço de urgência
Listagem
de funcionalidades do
sistema informático
clínico
Atendimento ao
utente e à família
Ambiente para a cura
Monitorização de
queixas e reclamações
Inquérito de satisfação
aos utentes
Campanhas
de informação
à população
Normas para a
feitura de protocolos
de actuação
Normas e
procedimentos para o
transporte secundário
Heliportos hospitalares
Triagem de prioridades
na urgência 5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES
Infra estruturas heliportuárias dos hospitais SA (Outubro 2000).
Elaboração
e implementação
de normas
de orientação clínica
Sala de emergência
Região Norte
IPO - CRO Porto, SA Não H. Geral Santo António, SA Não H. Santa Maria Maior, SA Não
H. Distrital de Bragança, SA Sim Sim H. Senhora da Oliveira, SA Sim Sim Obras, Retirar Gruas
H . P e d r o H i s p a n o , S A S i m S i m S i m
H. Padre Américo - Vale do Sousa, SA Sim Sim
Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Sim Sim
H. São João de Deus, SA Não
Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Régua, SA Sim Sim
H. São Gonçalo, SA Não
Região Centro H. São Sebastião, SA Sim Sim Sim
IPO - CRO Coimbra, SA Não
H. Infante D. Pedro, SA Não
Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA Sim Sim Em vias para Noite
H. Santo André, SA Sim Sim Sim
H. São Teotónio, SA Sim Sim Sim
H. Distrital da Figueira da Foz, SA Não
Região Lisboa e Vale do Tejo
IPO - CRO Lisboa, SA Não
Hospital de Santa Marta, SA Não
Hospital Pulido Valente, SA Não
H. Egas Moniz, SA Não
H. Santa Cruz, SA Sim Sim Sim
H. São Francisco Xavier, SA Sim Sim
Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Abrantes Sim Sim Sim
Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Torres Novas Sim Sim Sim
Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Tomar Não
H. Garcia de Orta, SA Sim Sim Sim
H. Nossa Senhora do Rosário, SA Sim
H. Distrital de Santarém, SA Sim H. São Bernardo, SA Sim
Região Sul
Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA Não
H. Do Barlavento Algarvio, SA Sim Sim Sim
108 O Serviço de Urgências
O Serviço de Urgência
Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes
O processo de empresarialização dos
Hospitais SA criou novas oportunidades
organizacionais e de gestão, através da
aplicação de princípios
de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no
aperfeiçoamento da organização dos Serviços de
Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão
criou um Grupo de Trabalho com a participação
de dirigentes de Serviços de Urgência
representativos de áreas geográficas, realidades
organizacionais e de populações de utentes
diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade
de Missão, cumprindo-lhe proceder ao
diagnóstico de problemas e à proposta de
medidas e de projectos que visem a melhoria
organizacional, de gestão e operacional dos
Serviços de Urgência dos Hospitais SA, tanto no
que diz respeito à emergência, corno ã urgência
médica.
Hospitais sA uniam. •ffif Ni"
Minisitdo da Saúda