PERÍCIA MÉDICAPERÍCIA MÉDICA

CONTEXTO PREVIDENCIÁRIO

RPPS

Sistema de proteção social que assegura o sustento do trabalhador e de sua família, quando ele não pode trabalhar por causa de doença, acidente, gravidez, prisão, morte ou velhice

SEGURO (Previdência) SOCIAL

INFORTÚNIO

REGIMES PRÓPRIOS PS

EC 20/98 + Lei 9717/98

EC 41/2003

EC-20/98EC-20/98 Lei 9717/98 - art 5°Lei 9717/98 - art 5°EC-20/98EC-20/98 Lei 9717/98 - art 5°Lei 9717/98 - art 5°

.“Os regimes próprios de previdência social dos servidores públicos não poderão conceder benefícios distintos dos previstos no RGPS de que trata a Lei 8213/91, salvo disposição em contrário da Constituição Federal”

Benefícios oferecidos pelo RGPS

SEGURADOS

Aposentadoria por Invalidez (*) Aposentadoria por Idade Aposentadoria por Tempo de contribuição Aposentadoria Especial Auxílio Doença Salário Família Salário Maternidade Auxílio Acidente Reabilitação Profissional

DEPENDENTES

Pensão por Morte Auxílio Reclusão Reabilitação Profissional

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Prestações pecuniárias devidas aos Prestações pecuniárias devidas aos segurados impedidos de exercer atividade segurados impedidos de exercer atividade laborativa em razão de incapacidade laborativa em razão de incapacidade gerada por doença ou acidentegerada por doença ou acidente

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Características:• Previsão legal X “imprevisibilidade”

• Incapacidade laborativa avaliação pericial

• Temporário ou permanente

• Carência – exigências legais (contribuição)

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Espécies:• Auxílio-doença / LTS

• Aposentadoria por invalidez

• Auxílio-acidente

• Pensão por morte (dependente inválido)

Perícia Médica

• É o ato médico ou conjunto de procedimentos técnicos atribuídos aos médicos pela legislação

• Realizado por profissional da medicina, legalmente habilitado informar e esclarecer alguma autoridade sobre fato próprio de sua especificidade funcional, no interesse da justiça.

• Médico Perito

O Surgimento Da Perícia Médica

InstitutosInstitutos

BenefíciosBenefícios

Avaliação MédicaAvaliação Médica (Subjetivismo – Empirismo)

O Surgimento Da Perícia Médica

Perícia Médica da PS

Médico Perito

(estrutura, normas, princípios, aprimoramento)

Perícia Médica - Sistemas

• Estrutura organizacional + Conjunto de normas técnicas, legais e administrativas

• Atitudes médico-periciais peculiares

• Objetivo específico

Perícia Médica - Sistemas

• INSS

• Regimes Próprios prestadores

• Empresas privadas

Perícia Médica

Sistemas

– Administrativa/previdenciária

– Trabalhista/médico-ocupacional

– Perícia Judicial

Perícia Médica - Sistemas

• Perícia Médico-Legal

• Seguradoras

• Planos de Saúde - auditores

• Outras (juntas inspeção, seguros, auditorias)

Perícia Médica Administrativa

Ramo da Perícia Médica voltado à determinação da incapacidade para o trabalho, para instrumentalizar processos de cunho administrativo, relacionados à concessão de benefícios

Perícia Médica

Perícia Médica Administrativa

Principais Procedimentos

• Ingresso/Admissão

• Licenças e Benefícios

• Invalidez - aposentadorias, pensões

Perícia Médica Administrativa

Principais Procedimentos

• Readaptação/Reabilitação

• Acidentes do Trabalho – nexo, indenização, seqüelas

Perícia Médica

A Atividade Médico-Pericial Tem importância capital dentro das Instituições e

Sistemas de Previdência. É ao mesmo tempo instrumento de paz social, pois garante o amparo legítimo ao beneficiário realmente incapacitado, e instrumento de controle, para despesas evitáveis e decorrentes de pressões extra-doença, e que podem colocar em risco o equilíbrio das Instituições

O Perito Médico

Definição

• Profissional médico especializado

• Pronunciamento conclusivo sobre condições de saúde e capacidade laborativa

• Enquadramento nas situações legais

O Perito Médico

Características:sólida formação clínica

amplo domínio da legislação

profundos conhecimentos de profissiografia

O Perito Médico

• disciplina legal e administrativa

• atributos de caráter e personalidade (integridade, independência, equilíbrio, isenção de espírito), além de facilidade de comunicação e relacionamento

Perito Médico Atividade/desempenho

No desempenho da atividade o MP deve:

• ATER-SE À BOA TÉCNICA

• RESPEITAR DISCIPLINA LEGAL E ADMINISTRATIVA

Perito Médico Atividade/desempenho

• SER JUSTO

- não negar o que é legítimo

- não conceder o que não é devido

• REJEITAR PRESSÕES

Médico PeritoAtividade/desempenho

“ Respeitada a lei e a técnica, o médico perito deve ser independente e responder apenas à sua consciência”

Perícia MédicaBases Legais

• Leis gerais exercício medicina

• Legislação da instituição - Regulamento - Normas

Técnicas

• Legislação geral – Const. Fed., CLT, MP, Estatutos

PERÍCIA MÉDICA

Conceitos e Preceitos Básicos

Perícia Médica

Doença x Incapacidade• A legislação não trata de benefícios por doença,

mas sim por incapacidade

• Não é bastante estar doente; é necessário que haja incapacidade para o trabalho

• Existir doença não garante o direito ao benefício

Perícia Médica

Incapacidade Laborativa

Impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente

Incapacidade Laborativa

COMPONENTES

• Alterações mórbidas

• Exigências profissionais

• Dispositivos Legais

Incapacidade Laborativa

Grandes Problemas Conceituais Generalidade na definição (opinativo)

» Normas Técnicas

» Supervisão e Controle

Risco de Vida/Agravamento

Fatores Extra-Doença

Incapacidade Laborativa

Determinação da Incapacidade depende:

Exame Médico acuradoConhecimento de dados profissiográficosDados EpidemiológicosConhecimento da Legislação Pertinente

Invalidez

CONCEITO (genérico)

É a incapacidade total e permanente para o trabalho em geral, em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente

(não pode prover subsistência)

InvalidezCONCEITO (específico/profissional)

Incapacidade definitiva para o cargo ou função (trabalho específico) em decorrência de alterações provocadas por doença ou acidente e a impossibilidade de ser readaptado/reabilitado

O que não se pode recuperar ou reabilitar fica equiparado a definitivo

O LAUDO DE PERÍCIA MÉDICA

Laudo da Perícia Médica

RPM

CPM

LAUDO DA PERÍCIA MÉDICA

Laudo da Perícia Médica

Exame Clínico

Análise dos Dados

Avaliação Situação examinado

Consideração Finalidade Exame

Conclusão

Parecer Conclusivo

Laudo da Perícia MédicaModelo

Laudo da Perícia MédicaModelo

Conclusão da Perícia Médica

• CPM = QUESITOS• Combinação de quesitos definirá:

– concessão ou não

– necessidade revisão ou não– recuperabilidade p/ função ou não

(reabilitação)– transformação em aposentadoria

Perícia Médica Administrativa - Estágio Atual

• INSS

• Órgãos Públicos – Regimes Próprios Fed/Estaduais/Municipais – 3 Poderes

• Especialidade Médica / SBPM

PERÍCIA MÉDICA

&

RECURSOS HUMANOS

Perícia Médica Como Ferramenta RH

• Seleção e recrutamento

• Gerenciamento de absenteísmo

• Readaptação / Reabilitação

• Fonte de dados epidemiológicos - prevenção

PERÍCIA MÉDICA

&

GESTÃO PREVIDENCIÁRIA

Atuação PericialImportância

Aposentadoria Proporcional x Integral

Aposentadoria Especial

Auxílio-Invalidez

Isenção de Carência / DII /DID

Atuação PericialImportância

AT / DO – Nexo

Inscrição Dependente – assist médica

- pensãoProcessos Administrativos e Judiciais

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

Os benefícios por incapacidade já representam 70% do total de benefícios requeridos (RGPS)

Tendência de aumento progressivoTotal BI – 3,8% aa (1999/2003)

Ax D - 24% aa

4 % PIB ( 23, 8 bilhões de reais - 2003) ( 27 bilhões – projeção 2004)

ATUAÇÃO PERICIALPMC - LTS 2003

N° atendimentos: 37.212

Total dias concedidos: 334.812

Total licenças (LTS+LAF+Atest): 35.770

50% + 1 dia 17.885 dias = R$ 250.390,00

* venc. Mínimo = R$ 420,00 ** 49 anos

INVALIDEZ & ATUÁRIA

Referência Masculino Feminino Total

1 - Quantidade 1685 768 2453

2 - Benefício Médio R$ 1.298,52 R$ 476,70 R$ 1.041,22

3 - Idade Media de Entrada em Invalidez 42 43 43

4 - Idade Media em 31/12/2003 61 63 62

5 - Tempo Médio de Contribuição até a Invalidez 22 23 23

6 - Tempo Médio de Pagamento de Benefício - 31/12/2003 19 20 19

7 - Expectativa de Pagamento Futuro 18 16 17

INVALIDEZ

INVALIDEZ & ATUÁRIA

• Risco de Invalidez (AP)

»“Precificação” - risco x idade» Tempo Contribuição » Tempo pagamento BI

(Tabela Ligth - fraca)

INVALIDEZ & ATUÁRIA

• Pensão - tempo de duração

Expectativa de Vida

- cônjuge

- dependente inválido

(tábua de mortalidade inválidos)

ATUAÇÃO PERICIAL

Aposentadoria Integral X Proporcional

N° Aposentadorias 560696

N° Reformas 136

% Proporcionais

(PARANAPREV 1999-2003)

ATUAÇÃO PERICIAL

Auxílio Invalidez

696 X (25%) 260,25 = 181.134,00

(PR PREV 99/2003)

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Dependentes Inválidos (PR PREV 99/03)Total 641Favoráveis 542Contrários 99 (15,5%)

99 X R$ 1.200,00 = R$ 118.800,00

(assistência médica?)

ATUAÇÃO PERICIAL

Acidentes do Trabalho / Doença OcupacionalPMC – 2003

• Registros favoráveis: 936• Custo trat médico/farmácia = R$ 226.277,00• Total de dias perdidos: 10.319 = R$ 144.466,00

(venc. médio R$ 420,00 = R$ 14,00 / dia)• Custo (direto) por AT = R$ 396,09

ATUAÇÃO PERICIAL

PMC – Lei 8786/95 (2003)

• Total inscritos – 1.900• Gastos(farmácia+geral) - R$5.433.404,00• Média/servidor/ano = R$ 2.860,00• Mensal = R$ 238,33

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Isenção de IR (PR PREV)

» Total 811

» Favoráveis 721

» Contrários 90 (11%)

• Processos Administrativos e Judiciais

ATUAÇÃO PERICIAL

Outras Situações

• Aposentadoria Especial

• Salário Maternidade (antecipação/prorrogação)

• Reabilitação Profissional

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

“ Falta de critério técnico e de mecanismos de controle e supervisão geram concessões indevidas, e podem resultar em acréscimo significativo nas despesas com benefícios por incapacidade, inclusive pondo em risco os sistemas previdenciários”

BENEFÍCIOS POR INCAPACIDADE

PREVIDÊNCIA

X

ASSISTENCIALISMO

PERÍCIA MÉDICA

Ciência - Técnica

JUSTIÇA SOCIAL

MÉDICO PERITO

Administração do Patrimônio

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Perícia Médica Administrativa

O Serviço de Perícia Médica Organizacional

- posição na hierarquia

- vinculação administrativa

- autonomia técnica

- autonomia administrativa

Perícia Médica Administrativa

O Serviço de Perícia MédicaEstrutura

MPL/MPE

MPS

Chefia – responsabilidade administrativa e técnica

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

Estrutura / Dimensionamento:

1. N° Médicos Peritos Examinadores

2. N° Médicos Peritos Supervisores

3. Responsável Técnico-administrativo (Chefia)

4. Apoio Administrativo

5. Horário de atendimento / Carga horária

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

Modelos de Gestão:

Próprio

Terceirizado

Consórcio

SETOR DE PERÍCIA MÉDICA

ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO

ORGÃO DE PESSOAL (LTS)