Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica - 28/05/2018

Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim

Orientador: Dr. Geraldo Venâncio

Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R2

Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R1

CASO CLÍNICO

Identificação: MCA, 40 anos, solteira, natural de Minas Gerais..

Queixa Principal: “inchaço na barriga”.

HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento de volume

abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à

ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e

aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais flogísticos e de caráter

contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com

oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan

Composto e Luftal "sic”. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar.

HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa

internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou

história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de

Chagas.

Medicamentos: Atualmente em uso de omeprazol.

CASO CLÍNICO

Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø

H. Ginecológica: Menarca aos 12 anos. G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares.

História familiar: Nada digno de nota.

História social: Nega tabagismo ou etilismo.

Exame Físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+,

anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC.

ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.

AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em

bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +.

Abdome: globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos

hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem

sinais de hepatopatia.

MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.

Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg

Exames Complementares:

• EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica

com discreta atividade inflamatória.

• Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do

reto, cólon sigmóide descendente e transverso.

• USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e

órgãos abdominais sem alterações.

• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários

aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

• Solicitado esofagogastroduodenoscopia.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3/ 25

Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700

Segment (40 – 75%) 64%

Linf (20-40%) 23%

Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3

BD (até 1,0 mg/dL) 0,1

BI (até 0,5 mg/dL) 0,2

Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7

Sódio (135 - 145 mEq/L) 131

Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7

TGO (até 31 U/L) 13

TGP (até 31 U/L) 6

GAMA GT (8 A 41 U/L) 49

FA (35 - 104 U/L) 281

VHS (até 20mm) 45

LÍQUIDO ASCÍTICO:

GASA = 0,8

Discutir Hipóteses e

Conduta de Seguimento.

Caso clínico

Discutir hipóteses diagnósticas e

exames adicionais para a condução do caso

Caso Clínico

QUEIXA PRINCIPAL: “inchaço na barriga”

HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento do volume

abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não

relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar),

astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais

filogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro

abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua

residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic”. Sem melhora,

buscou atendimento hospitalar.

Caso Clínico

HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa

internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega

diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas com

esquistossomose e Doença de Chagas. Atualmente em uso de omeprazol.

Cirurgias: Ø Hemotransfusão: Ø

História fisiológica: Menarca aos 12 anos G1P1A0. Ciclos menstruais

irregulares.

História familiar: Nada digno de nota.

História social: Nega etilismo e tabagismo.

Caso Clínico

Exame físico:

Regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica,

TAX= 36,5 ºC.

ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.

AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com

FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal

de Signorelli +.

ABDOME: abdome globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote

+. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não

palpáveis. Sem sinais de hepatopatia.

MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.

Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.

Orofaringe: sem alterações.

Peso: 49 kg

Caso Clínico

Exames Complementares:

EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite

crônica com discreta atividade inflamatória.

Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto,

cólon sigmóide descendente e transverso.

USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural

bilateral e órgãos abdominais sem alterações.

TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com

ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

Solicitado esofagogastroduodenoscopia.

Caso Clínico

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3 / 25Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700

Segment (40 – 75%) 64%

Linf (20-40%) 23%

Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3

BD (até 1,0 mg/dL) 0,1

BI (até 0,5 mg/dL) 0,2

Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7

Sódio (135 - 145 mEq/L) 131Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7

TGO (até 31 U/L) 13

TGP (até 31 U/L) 6

GAMA GT (8 A 41 U/L) 49

FA (35 - 104 U/L) 281

VHS (até 20mm) 45

LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8

Discussão clínica

Queixa principal: “inchaço na

barriga”

ASCITE

Discussão clínica

Queixa principal: “inchaço na

barriga”

ASCITE

Discussão clínica

MANEJO DA ASCITE:

Análise do Líquido ascítico -

GASA: 0,8

Discussão clínica

MANEJO DA ASCITE:

Análise do Líquido ascítico -

GASA: 0,8

Discussão clínica

OBSTRUÇÃO

DO INTESTINO

DELGADO

Discussão clínica

PERDA DE PESO +

ASTENIA

DERRAME

PLEURAL

ASCITE COM

GASA BAIXO

AUMENTO BILATERAL DE OVÁRIOS

INTERNAÇÃO PRÉVIA

COM RASTREIO

HIPÓTESES

Hipótese Diagnóstica

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

Tipo histológico mais comum de câncer gástrico ( aprox. 90% dos casos). Dividido

em dois subtipos: Intestinal e Difuso.

Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os

sintomas na fase inicial (potencialmente curáveis) são muitas vezes mínimos ou

inexistentes.

FAVORÁVEL: Internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, perda de

peso, astenia, anemia, possíveis metástases para pulmão (derrame pleural),

peritôneo (ascite), ovários (aumento bilateral na TC - Tumor de Krukenberg), osso

(fosfatase alcalina aumentada).

DESFAVORÁVEL: Mais frequente no sexo masculino, ausência de queixas

gástricas na internação atual, ausência de linfonodomegalia palpável, ausência de

história familiar.

Hipótese Diagnóstica

Tuberculose Extrapulmonar + HIV

A disseminação linfo - hematogênea é a responsável por várias formas. O bacilo

também pode alcançar órgãos e tecidos por continuidade.

A Tuberculose pleural é a mais frequente, consequente a uma ruptura de um

pequeno foco primário de localização subpleural.

A Tuberculose peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos

mesentéricos ou retroperitoneais.

Salpingite tuberculosa por reativação de um foco genital.

FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite com gasa baixo, ovários aumentados

bilateralmente, emagrecimento, astenia, monilíase esofágica, relato de hepatite

viral.

DESFAVORÁVEL: ausência de febre, dor pleurítica, tosse seca. Derrame

pleural bilateral. Nega história de DST. Internação prévia com sintomas

gástricos, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.

Hipótese Diagnóstica

SÍNDROME DE MEIGS

Síndrome rara definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite

associado a um tumor benigno de ovário.

Resolução do quadro clínico logo após remoção do tumor.

FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite, ovários aumentados

bilateralmente.

DESFAVORÁVEL: Mulher jovem, internação prévia com queixas

gástricas, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.

Condução do caso

Caso clínico (anamnese e exame físico) + exames complementares

Diagnóstico:

-Exame Baritado (Seriografia de Esôfago - Estômago – Duodeno)

-Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia + Exame citológico do escovado

da mucosa

Seguimento:

-Estadiamento (exame clínico, exame laboratorial, tomografia de

tórax, abdome, ultrasonografia transvaginal )

-Tratamento ( Cirurgia curativa, Terapia Adjuvante , Terapia Paliativa )

Referências Bibliográficas

• JÚNIOR, DRA et al. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev Assoc Med Bras 2009;

55(4): 489-96. São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf>

Acessado em: 26 de Maio de 2018.

• Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o câncer gástrico. Rev Bras Med. 2008; 65:78-

84.

• HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.

• SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 - a edição,Editura Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1354

– 1542.

• MATTOS, ANGELO ALVES. Paracentese diagnóstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54- 58. 2006.

Seguimento do Caso

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Complementares:

•USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral.

• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários

aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.

• LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8

EXAMES COMPLEMENTARES

• LÍQUIDO ASCÍTICO:

GASA = 0,8

Proteína: 4,1

Seguimento do Caso

Foram realizados:

USG transvaginal: acentuada ascite, ovários aumentados de tamanho com

textura econênica difusamente heterogênea sugestivo de metástases

ovarianas.

EDA atual: lesão ulcerada gástrica compatível

com neoplasia. Coletado material para biópsia.

Seguimento do Caso

Biopsia de lesão gástrica: adenocarcinoma mucossecretor

ulcerado com células em anel de sinete.

Cancer gástrico + acometimento ovariano bilateral +

carcinomatose peritoneal

Diagóstico Final: Adenocarcinoma gástrico com metástase

ovariana (tumor de Krukenberg)

Seguimento do Caso

• Adenocarcinoma Gástrico

• No Brasil, o adenocarcinoma está entre as três primeiras causas de morte

por câncer no sexo masculino e entre as cinco primeiras nas mulheres.

• Sua incidência é maior entre homens, na proporção de 2:1, sendo mais

frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 anos em ambos os

sexos.

• O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres gástricos,

dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas e os sarcomas/tumores

estromais gastrointestinais.

Seguimento do Caso

• O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é multifatorial.

• Fatores de risco:Tabagismo

Helicobacter pylori

Populações de baixa renda

Alimentos contendo nitrosaminas

Grupo sanguíneo A

Gastrite crônica atrófica

Anemia perniciosa

História familiar

Cirurgia gástrica prévia

Inativação de gene supressor p53

Pólipos gástricos

Seguimento do Caso

• Quadro Clínico:

• Depende das características morfológicas do tumor, de seu tamanho,

da presença ou não de obstrução gástrica e da presença ou não de

metástases. A dor epigástrica constitui uma queixa frequente,

assemelhando-se à úlcera péptica.

• Outros sintomas comuns são: anorexia, saciedade precoce, perda de

peso, náuseas e vômitos, disfagia, fraqueza e sintomas de anemia.

Seguimento do Caso

• Diagnóstico:

• Baseia-se nos sinais e sintomas da doença e na comprovação

diagnóstica com o emprego de métodos complementares: radiológico,

endoscópico e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico.

• Após o diagnóstico realiza-se o estadiamento para se definir o

tratamento.

• A cirurgia é o único tratamento curativo satisfatório e o tipo de cirurgia é

escolhido de acordo com o estadiamento.

• Quando não é possível a ressecção, indica-se a quimioterapia na

tentativa de diminuir os sintomas e aumentar a sobrevida.

Seguimento do Caso

• Alguns sinais clínicos podem se desenvolver tardiamente com a

evolução da doença, muitas vezes relacionados ao processo de

metástase.

• Vias de disseminação

• Extensão direta para órgãos adjacentes

• Linfática: linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco

celíaco), supraclavicular esquerda (Virchow), axilar esquerdo (Irish)

• Hematogênica: circulação porta ou sistêmica (ex: fígado)

• Implante Peritoneal: epíplon, peritôneo visceral, ovários (Tu de

Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer), nódulo de irmã

Maria José (periumbilical).

Seguimento do Caso

Tumor de Krukenberg

• Adenocarcinoma com células em “anel de sinete” metastático localizado no

ovário.

• Entidade rara, responsável por 1-2% dos tumores do ovário.

• Tumor primário habitualmente está localizado no trato gastrointestinal e a

localização mais frequente é o estômago (70% casos).

• Acomete os dois ovários em cerca de 80% dos casos, freqüentemente durante

a disseminação peritoneal.

• Prognóstico sombrio, sobretudo se o tumor primário não for identificado.

Sobrevida média após o diagnóstico é de cerca de 14 meses.

Seguimento do Caso

• Células em Anel de Sinete

Seguimento do Caso

• Seguimento do Caso

• No caso clínico em questão, a paciente apresentou-se com ascite, tendo

sido diagnosticado tumor gástrico com metástase para ovários e

carcinomatose peritoneal.

• A mesma evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo, tendo sido

operada na urgência, sendo possível realização apenas de colostomia

paliativa devido à disseminação generalizada do tumor.

• A paciente evoluiu para óbito no pós-operatório pela condição clínica grave

em que se encontrava.

Seguimento do Caso

• REFERÊNCIAS:

Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. “Krukenberg Tumors of the Ovary: A Clinicopathologic Analysis of 120

Cases With Emphasis Their Variable Pathologic Manifestations”. American Journal of Surgical Pathology

2006 Marzo; 30(3): 277–299.

Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do câncer gástrico. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5

Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM, Rahal F. Análise dos fatores prognósticos

do câncer gástrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2005; 50:85-91.

Testa AC, Licameli A, Di Legge A, Mascilini F, Petruzziello L, Pelagalli M,Scambia G, Ferrandina G. Color

Doppler sonographic features of a Krukenberg tumor in pregnancy. J Ultrasound Med. 2009 May;28(5):695-

8.

Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of

adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001;219:213–8.