Apontamentos Farmacologia/Fisiopatologia 13-19 Manuel Tomás Caroço

Manuel Toms Farinha Caroo

Apontamentos das Aulas Tericas de Farmacologia e Fisiopatologia 13-19



Farmacologia

SIFF

Tema at 27 Novembro

Resumo at 11 Dezembro

Tempo mximo: 10 minutos

Discusso: 5 minutos

Exame final tem perguntas do SIFF

Diurticos

Tem sempre de se manter um balano hdrico

Ns s conseguimos regular a gua a partir do espao vascular (s 3.5%)

Induzem um balano negativo de gua extracelular

O sistema renina angiotensina aldosterona mantm o equilbrio

Se no h reabsoro no tubo proximal ou na nsia de henle, compensa a

seguir

PA diminui

As clulas renais hipertrofiam - para compensar a ao do nefrnio

Classificao dos diurticos

Inibidores da anidrase carbnica - atuam no tubo proximal

Os diurticos atuam dentro do lmen

Mas eles esto ligados albumina, por isso no passam para o tubo por

filtrao

So secretados para o tubo proximal

Os inibidores da anidrase carbnica provocam acidose

Usam se no glaucoma para reduzir o humor aquoso, como anticonvulsivante

tambm (raro)

A urina fica alcalina e precipita fosfato de clcio

Diuticos osmticos - a glicose nos diabticos, ureia (doentes com ins renal)


Manitol endovenoso - filtrao glomerular

Primeiro atua no territrio vascular de forma local, aumenta a volmia

Atuam na ansa de henle e tubo proximal

Se tem ins cardaca no bom- aumenta a volmia

Inibidores do co-transporte de Na e Cl

Tiazidas

Tubo contornado distal

Usados na hipertenso arterial

As trazidas diminuem a excreo de clcio

til em mulheres com hipertenso e osteoporose

Diabetes inspida

Efeitos adversos: em hipocalimia e hipomagnsia, hiperuricmia,

hiperglicmia (evitar a hipocalimia), baixam hdl e sobe ldl (socos doses muito

elevadas)

Metolazona (tiazida particular) atua no tubo proximal

Diurticos de ansa

Os mais potentes

Furosemida

Tm semi-vidas diferentes

Efeito muito rpido mas dura pouco tempo

Bloqueia se a sada do cloro e sdio. Excreta se o clcio, ao contrrio das

tiazidas que o reabsorvem

Hipertenso - as tiazidas so para quem tem funo renal normal, os diurticos

de ansa so para quem tem inf renal

A como na ins renal a secreo de ies sdio menor (?) tem de se dar uma

dose maior para conseguir o mesmo efeito de furosemida

H contrao de volume e logo aumento de reabsoro de bicarbonato no tubo

proximal

Efeito adversos: ototoxicidade

Pth sobe por causa do clcio

O clcio era mais excretado

Parou se a furosemida e os valores voltaram ao normal


As tiazidas tem ao sinrgica com a furosemida- atuam em stios diferentes

do tubo

Em hipocalimia as arritmias podem ser fatais

Doentes velhos que tomam tiazidas s comem ch com bolachas - pouco

potssio

Hipocalimia

Baixa de potssio associada baixa de magnsio

Pouco magnsio ajuda ainda a sair mais potssio

A bomba no suficiente

Tudo por aumento da aldosterona

Se dermos magnsio impedimos a sada do potssio - preciso dar potssio e

magnsio

Inibidores dos canais de na do epitlio renal

Anticaliurticos

Pessoas com funo renal diminuda no excretam o potssio em excesso

Hipercalimia - d falta de fora muscular - pode morrer em distole

Espironolactona - no de efeito imediato

Efeitos adversos: acidose metablica

O amilorido evita a reabsoro do sdio e do ltio, evitando a diabetes insipidus

Os diurticos s atuam na volmia, no em situaes traumticas. No atua.

Na permeabilidade


Fluidoterapia

Existe muito pouco evidncia na rea

A maioria dos fluidos so demasiados baratos, logo, no compensa realizar

estudos s farmacuticas

Doentes precisam de soro por:

Ressuscitao

Redistribuio

Manuteno

Substituio de perdas

Ressuscitao volmica

Lquido intersticial sai para o contedo vascular para compensar

Enchemos o doente porque sabemos, pela curva de starling, que se

aumentarmos a pr carga conseguimos aumentar o volume de ejeo sistlica

Para doentes cardacos, a mesma variao de pr carga corresponde a

variao de volumes de ejeo diferentes (cada doente um doente prprio)

Fluidos endovenosos

Cristalides - passam livremente atravs de uma membrana semi-

permevel

Colides

Criatalides

"soro fisiolgico" - cloreto de sdio 0,9% hipertnico

Se estamos a dar uma concentrao maior de sdio do que a do sangue

conseguimos um efeito intra-vascular um pouco maior

Desvantagens: acidose hiperclormica (para elevada quantidade de soro)

Lactato de Ringer

Props adio de lactato de sdio para funcionar como tampo (convertido a

bicarbonato no fgado)

A presena de lactato permite a baixa da concentrao o do cloro para valor

aproximado ao do sangue

O clcio liga-se ao anticoagulante de hemoderivados

Preocupaes relativamente administrao de lactato: nos doentes crticos

pode haver acumulao de lactato, embora no esteja provado

Polieletroltico


Distribuio muito semelhante ao NaCl 0,9%

Usa o acetato como tampo

Dextrose

A gua resultante da glicose, formada no meio intracelular, distribui-se pelo

organismo, nomeadamente, pelo compartimento intra-vascular

Com a dextrose h aumento do lactato, ao contrrio do que acontece com o

lactato de Ringer

Hidrata muito as clulas, mas muito menos os restantes compartimentos

ARDS- edema pulmonar de causa no cardiognica

Colides

Na pratica o volume circulante no aumenta no total infundido porque h

passagem de algumas molculas do colide para o espao extra-vascular

Hidroxietilamido (HES)

Classificado por:

Percentagem

Peso molecular

Grau de substituio

O grau de substituio e o local onde as substituies so feitas influenciam o

tempo de semi-vida

Hoje em dia so usadas molculas com grau de substituio molar de 0,4

Semi-vida: 5 dias (muito longa)

A durao de ao a mais longa dos cristalides

Efeitos adversos: leso renal, reao anafiltica, ...

Gelatinas

No so aprovados pela FDA

Como so molculas mais pequenas, so eliminadas mais rapidamente

Albumina

Protena mais abundante no plasma

Principal responsvel pela presso onctica no plasma

A albumina a 5% iso-onctica


A albumina a 20% hiper-onctica - estamos a desviar volume para o

compartimento intra-vascular, e no s a administrar volume

Quem precisa de ressuscitao?

...

Debate

Colide vs cristalide

No ensaio demonstrado, verifica-se que o o acetato de Ringer apresenta

vantagem relativamente ao HES

Se fizssemos alta dose de HES verificava se ainda mais mortalidade. Porm,

alguns crticos dizem que essa dose se deveu ao pior estado do doente e que

ento o resultado no podia ser interpretado dessa forma.

Nos traumatismos no cranianos no usar albumina - risco dendesidratar as

clulas do SNC


Hipertenso Arterial

A presso arterial uma torneira e uma mangueira

Ao longo da idade, a presso arterial vai aumentando

A hipertenso sistlica isolada - idosos- as paredes dos vasos ficam rgidas

Morre se quer com presses arteriais baixas quer com altas (curva j)

A presso arterial objetivo depende de vrios fatores- ex: doente idoso no se

deve baixar muito a PA - pode cair, cama, pneumonia (exemplo)

No se pode dar indapamida em insuficincia renal

O amilorido no muito potente

As tiazidas so natriurticas aumentam a excreo de sdio. O clcio troca

com o sdio dentro das clulas. Baixa o clcio dentro das clulas -

vasodilatao (mas h doentes que comem com tanto sal que no possvel

baixar a resistncia)

Medindo o sdio na urina possvel ver se o doente est a comer com muito

ou pouco sal

Sndrome de gitelman - imita um doente a tomar tiazidas -tem baixa da presso

arterial

A indapamida tem mais efeito

Concluso do artigo: a teraputica diurtica deve apontar mais para a

clorotlidona e para a indapamida. A clorotalidona tem comprimidos de 25mg,

no h de 12.5mg, basta dar um de dois em dois dias.

A nvel perifrico a metildopa tem a mesma ao. No entanto, a ao central

sobre os recetores alfa 2

Pingos para o nariz com agonistas alfa 2 - hipotenso por ao central

Ganglioplgicos j no se usam

Os bloqueadores beta diminuem a renina e a contractilidade cardaca

Se bloquearmos alfa 2 tambm, acabamos por ter mais NA na fenda - da

taquicrdia

Os bloqueadores alfa baixam muito a PA - efeito de primeira dose- tomar antes

de deitar


Doxasozina - monoterapia-- risco de insuficincia cardaca)

No se usam j, s como recurso, pelo risco de insuficincia cardaca

Benfico em HBP

Labetalol - usado em primeira linha nas emergncias hipertensivas

Carvedilol - alfa +beta (vasodilatador e antioxidantes

Vasodilatadores

Hidralazina - provavelmente fonte de NO

Tomar com bloqueador beta e tiazidas para evitar os efeitos compensadores

Sndroma lupus like - acima de certas doses e dependente de vrios fatores

Nem sempre semi vida curta significa durao de ao prolongada

Nitroprussiato de sdio- "efeito toca e foge"

Bloqueadores de canal de clcio

Bloqueiam os canais tipo L

Efeitos a nvel cardaco e vascular

A vasodilatao do verapamil leva a uma resposta compensatria

Cuidado com beta bloqueantes e asma. Podem agravar bloqueio av


Hipertenso Arterial II

Tigerstedt- injetada crtex renal de coelho e verificava se aumento da presso

arterial

Goldblatt - induziu estenose da arterola aferente no co. No havia

hipertenso

Em 1940, dois investigadores descobrem substncia angiotensina

A angiotensina II um potente vasoconstritor

A quantidade de angiotensina II que se forma bloqueia a formao de renina

Efeitos da angiotensina II:

Aumenta a resistncia perifrica

Alterao da funo renal

Alteraes da estrutura cardiovascular

Os frmacos que interferem neste sistema so muito importantes sobretudo

porque impedem as alteraes cardiovasculares a longo prazo

As ang I e II do origem a outras substncias

J se descobriu o ACE2 - est no rim e no corao - d origem a ang 1-7 - faz

vasodilatao (tudo ao contrrio) - significa que este sistema um sistema em

equilbrio

Quando se bloqueia o ACE, o ACE2 fica com mais substrato (aumenta ang 1-7.

H vasodilatao)

O recetor AT1- vasoconstritor. Os outros, so vasodilatadores. Da mesma

angiotensina II, h efeitos diferentes.

Ao usar um ACE - para alm do efeito bsico conhecido, temos tambm o

bloqueio da transformao da bradicinina, um vasodilatador (mais

vasodilatao)

iECA - ver efeitos no slide

Quando damos IECA- leva a baixa da perfuso renal por dilatao da arterola

eferente- risco em doentes com ineficincia cardaca ou renal

Com o anti inflamatrio - diminui o efeito das prostaglandinas na arteola

aferente (risco de reduo de perfuso nos mesmos doentes em risco)

Hipercalimia- diminui a aldosterona- aumenta a reteno de potssio


Os iECA no so recomendados no primeiro trimestre de gravidez.

No segundo e terceiro semestre contra-indicado

No recomendado dar IECA e ARA em simultaneamente

A prorenina tambm produzida noutros rgos

O recetor AT1 tem vrios efeitos deletrios

Mas s com a ativao da renina (do recetor da prorenina), h efeitos

deletrios (fibrose,...). Ento deve se bloquear o primeiro recetor.

O alisquireno aumenta o risco de vrias doenas.

Os IECA e ARA no so bons para reduzir risco de AVC (o melhor para esse

efeito so os bloqueadores de canais de clcio)

H duas teorias de associaes ideais: depois de IECA ou ara pode se dar

bloqueador de canais de clcio ou diurtico

Nas duas associaes, a baixa da HTA igual

Mas, do ponto de vista de risco cv, melhor tomar o bloqueador de canal de

clcio com IECA ou ARA (primeiro estudo)

O segundo estudo diz que igual, o risco cv o mesmo

Deve se tomar em considerao a situao de cada doente


Seminrio Hipertenso Arterial

O doente s hipertenso se houver duas medies de PA por consulta e em

pelo menos dou-as consultas

O MAPA s deve ser realizado se houver hipertenso em situaes especficas

ou vice-versa (hipertenso da bata branca ou hipertenso mascarada)

A primeira ao depois do diagnstico estabelecer a causa da HTA

Investigar a gravidade da HTA (ver se h danos nos rgos alvo)

Definir o risco cardiovascular global

Histria clnica e exame objetivo

Exames complementas

Falta a avaliao do sedimento urinrio (urina 2)

Causas de hipertenso secundaria

Feocromocitoma

Doena renal poliqustica

Estenose da arterola eferente

S se investigam indivduos com 38 anos para hipertenso secundaria se no

existirem outros fatores de risco

Quando h sintomas e sinais na histria e exame objetivo de hipertenso

secundaria deve ser investigado

Na hipertenso arterial essencial as causas so mltiplas

A vasoconstrio renal leva a vrias consequncias (ver slide)

S considerado risco cv para a descendncia se a doena surge em familiar

de primeiro grau antes dos 45anos no homem e antes dos 55 anos na mulher

So os adipcitos viscerais que esto principalment associados hipertenso

arterial (e nao os subcutneos)

Intensidade de 50% durante 45 minutos baixa mais a PA

Est provado que a reduo de peso est associada baixa da PA

A dieta DASH tem produtos lcteos (muito clcio)


Baixando o consumo de sal, baixa ainda mais a PA

Mede se mais facilmente a excreo de sal que a ingesto

Quanto maior for a excreo de sdio e potssio, maior a PA

Pode beber caf porque o aumento da PA s nas primeiras trs horas (no

h evidncia de aumento do risco cv)

Deve-se comear com um frmaco e s depois ir aumentando a dose

O estudo apresentado (do bmj) mostra que o beta bloqueantes aumentam o

risco de AVC

Assim, no se prescrevem estes frmacos em primeira opo para hipertenso

essencial no complicada (os outros frmacos so melhores!)

No entanto, recomendado em algumas condies

Arritmias

Aumento da atividade simptica

Sndrome coronrio

Falha cardaca congestiva

Um dos efeitos adversos dos bloqueadores doa canais de clcio o edema

perifrico

A dilatao arterial leva a constrio reflexa das vnulas

H aumento da permeabilidade dos capilares - mas no h aumento da

volmia!! No recomendado dar a clorotalidona - s se fosse insuficincia

cardaca

Usam se os IECA e ara 2 em combinao com os bloqueadores do canal de

clcio (para evitar a ao reflexa)

Os doentes com albuminria tm mais mortalidade cv

Nos doentes com mivcroalbuminria a capacidade do endotlio de reagir ao

NO inferior

H hipertrofia do ventrculo esquerdo - disfuno diastlica - edema pulmonar

No se combinam ara com IECA por hipercalimia

S h HTA resistente se houver administrao de trs frmacos em dose

mxima e PA elevada

Na HTA urgente no h leso de rgo aguda, na emergente h


Anemia

Funo renal alterada

Ureia elevada

Sem alterao dos ies

Perfil dislipidmio

Presena de microalbuminria

Encefalopatia- microisqumia da substncia branca

Faz se ecodoppler das artrias renais porque o doente mudou o seu padro de

HTA (por aterosclerose)

Fundoscopia: hemorragia em chama, edema da papila (grau IV - forma mais

grave de HTA hipertensiva)

Nas urgncias, no se devem reduzir os valores de PA de forma rpida. S nas

emergentes

No se deve administrar nifedipina de ao rpida ou captopril - risco de AVC

ou enfarte agudo do miocrdio

Hipertenso refratria - com cinco ou mais frmacos

A espironolactona desce a PA nestes doentes

Um agonistas da aldosterona permite inibir possveis adenomas nas glndulas

adrenais

H doentes que tm baixa de renina que marca a reteno de sdio

Um estudo do lancet a espironolactona foi a que reduziu mais a PA (versus

placebo de IECA, ara e diurtico sem mais combinao e com combinao de

outros frmacos)

Desenervar a artria renal (impedir o efeito simptico) - o resultado igual ao

da simulao (placebo)

Devem se realizar mais estudos nesta matria

A combinao da clorotalidona... Diabetes sim


Tratamento Farmacolgico da Insuficincia Cardaca

A principal causa da insuficincia cardaca HTA

Tambm doena coronria e fibirlhacao auricular

Na insuficincia cardaca a frao de ejeo diminui

Quando h edema agudo do pulmo - doente est a morrer

Mecanismos compensatrios

Hemodinmicos

Neuro-hormonais

Withering era mdico e se auto-diagnosticou com tuberculose. Vem para

Portugal para o spa nas caldas. Morreu com 58 anos.

A dedaleira tem um digitlico

Atuam aumentando o clcio intracelular por duas maneiras possveis

Por maumento do AMPc

Por aumento do sdio intracelular

A digoxina o nico digitlico que interessa

um estrognio

A sua cadeia glicosada altera a sua farmacocintica

Os digitlicos bloqueiam a bomba de sdio e potssio

Mais sdio intracelular

Entra menos sdio na clula, logo sai menos clcio

O potssio desfosforila a bomba de sdio e potssio. Logo, reduz a ao dos

digitlicos

Ao aumentar a ao do vago podem causar bloqueio av e bradicardia

O objeticvo reduzir a frequncia e no corrigir a fibirlhacao

A digitoxina s administrada por via oral

O risco de toxicidade renal da digitoxina igual - metabolizada digoxina

Temos de ter cuidado ao administrar um digitlico em insuficincia coronria!!

Aumentamos o consumo de oxignio. No entanto, se for bem administrado

pode ter um efeito de reduzir o consumo e aumentar a oferta de oxignio ao

diminuir a frequncia cardaca, a durao da sstole e diminuir a dilatao

cardaca. A diminuio da dilatao cardaca diminui o consumo de oxignio e

a bradicardia e diminuio da durao da sstole aumenta a ofertA de oxignio.

Ateno que a perfuso do miocrdio se d durante a distole.


A digoxina tem um baixo ndice teraputico!!! preciso saber os valores

teraputicos de digoxina. Vai at 1,5 e acima de 2 txico.

Bigeminismo so dois QRS's seguidos

Os efeitos GI so alertas da intoxicao por digitlicos.

O nosso hospital tem anticorpos para digoxina (raro!)

A quinidina um antiarritmico

O hiperico diminui a absoro da digoxina

Reduzem a mortalidade?

Desde que a fazer diurtico e IECA, a digoxina no altera a mortalidade. No

entanto, reduz a morbilidade.

A progestina inibe a gilocprotena P, diminui a exceo tubular de digoxina

aumentando os nveis plasmticos de digoxina. H alternativas

A dobutamina so duas molculas de dopamina juntas

Aumentam o intromisso e o cronotropismo. O aumento do cronotropismo no

benfico.

O levosimendan sensibiliza a dopamina ao clcio.

O levosimendan melhor a curto prazo. Ao fim de 180 dias igual dopamina

em mortalidade

obrigatrio na insuficincia cardaca dar beta bloqueantes. Nestes doentes, o

levosimendan foi melhor. Porque? Porque a dobutamina atua nos recetores

beta, logo o seu efeito fica diminudo.

Inibidores da fosfodiesterase III

Semivida curta

Levam ao aumento da mortalidade

Praticamente no soa usados


Tratamento farmacolgico da Insuficiencia Cardaca II

Os diurticos aumentam o SNS

Os aquarticos atuam na vasopressina

Quando h hipovolmia e/ou aumento da osmolalidade temos aumento da

produo da vasopressina

Na insuficincia cardaca h baixa da volmia

Os vaptanos bloqueiam os recetores de vasopressina

A vasopressina comtribui para a progresso da doena

Os vaptanos tm a vantagem de excretar s a gua, sem o sdio

Menos alteraes eletrolticas

No tem decrscimo de mortalidade provado

Muito caro

O prfido natriurtico serve como marcador da IC

A curto prazo o nesitirido melhor

A longo prazo pior

No h diferenas em relao ao placebo noutras experincias

O estudos monstros que os IECA reduzem a mortalidade em 30%

Inibidores da neprilisina

A urodilatina hipoproteinrico

Quando o sistema dos peptidos esta aumentado, bloqueia o RAAS

Os peptidos natriurtico so destrudos (metabolizados) pela neprilisina -

ficamos com mais bradicinina, aumentamos o peptido amilide beta (efeito

negativo, alzheimer)

E se juntarmos IECA ou ara a inibidor se neprilisina?

Aumenta o risco de (?)

A novartis juntou o sacubitril (inibidor da neprilisina- (ver slide) como se diminui

o tal marcador da IC?) valsartan - LCZ696 Ernesto

Baixa mais o marcador da IC (peptido BNP que no substrato da enzima!)

Reduz a hospitalizao


Grande benefcio para os doentes!

Aumenta o risco de hipercalimia e angioedema

Vai ser a primeira linha de teraputica, juntamente com beta bloqueantes (se

houver dinheiro para o entresto)

O aumento da aldosterona contribui para a doena coronria na IC

O uso de espironolactona na IC diminui a mortalidade em 30% (causa

ginecomastia (dose dependente) e aumento do potssio)

Desenvolveu se outro frmaco semelhante mas com menos efeitos sobre a

libido com reduo de mortalidade de 15% - mas no se pode dizer que pior

que a espironolactona porque so situaes diferentes- est populao tem

frao de ejeo mais baixa

Estes antagonistas so eficazes e podem ser administrados logo no incio da

teraputica

O bloqueador beta obrigatrio nos doentes com IC

Excluem se doentes em sobrecarga ou com inorrpicos recentes IV

Start low, go slow

No so todos iguais- so muito diferentes - h ao seletiva. O carvedilol tem

ao anti-oxidante, o bloqueio da entrada de clcio

O bucindolol no mostrou ser eficaz nesta teraputica

O nebivilol s reconhecido como teraputica eficaz na Europa. A FDA no

recomenda

O carvedilol tem estudos que mostram que muito eficaz

IECA e beta bloqueante a primeira linha de teraputica (em classe I)

Se tem sobrecarga de volume (dar diurtico)

Antagonista de aldosterona (II a IV)

S se usam os que alteram a hemodinmica em situao aguda

Outras abordagens

Transplantes cardacos

LVAD

ICD

...


Em relao segurana, s o verapamil e o diltiazem so contra-indicados -

diminuem a contractilidade cardaca

Em insuficincia cardaca a dose de IECAs mais baixa - para evitar episdios

de hipotenso

Os IECA provoca hipercalimia


Anticoagulantes

A variaria tem uma ao na sntese de todos os fatores de coagulao

A varfarina demora 3 ou 4 dias a atuar

Jay Mc Lean foi estudante de medicina do 2 ano e descobriu a heparina, em

colaborao com o professor William Howell

A heparina est no mastcitos e destruda pelos macrfagos

A heparina chegou a ser extrada do boi, mas com a doena das vacas loucas

deixou de ser

Uma unidade de heparina corresponde quantidade necessria para o sangue

no coagular durante uma hora

No se pode mudar uma heparina de baixo peso molecular para outra! H

diferenas entre elas

A fondaparilux sinttica

O risco da teraputica anticoagulante dar a mais: hemorragia

A trombocitopnia mais frequente com a heparina

Estes frmacos no atravessam a placenta

A ao da heparina destruir os fatores de coagulao

A de baixo peso s consegue abraar o fator Xa

O fondaparilux tambm s consegue abraar o X

Em altas doses da se tambm a inibio da agregao plaquetria

Nas heparina de baixo peso molecular no preciso monitorizado o aPPT

Monitorizao da heparina - a aPPT deve ser duas a trs vezes o normal

Resistncia heparina- baixo aPPT

A ausncia de antitrombina pode dever se a doena heptica ou a doena

congnita

Quando no h antitrombina a heparina no eficaz!

Ao fim de oito dias de heparina no fracionada - trombocitopnia

Efeitos adversos da heparina:

Hemorragia

Trombocitopnia - pode ser um processo autoimune; aumentam as

complicaes trombticos

Osteoporose- em doentes que fazem est medicao muito tempo


Trombocitopnia na heparina - o que faz o diagnstico se autoimune ou no

so a medio dos anticorpos

As plaquetas libertam complexos que se ligam heparina

O complexo liga se a anticorpos que depois provocam a libertao de fatores

de coagulao pelas plaquetas

Se o doente estiver a sangrar - sulfato de protamina (deve ser dada de maneira

lenta, muitos efeitos adversos)

Varfarina

O gado morria na pradaria porque ingeria o fungo

Vendia se como raticida

Sobrevivncia a tentativa de suicidio por varfarina

Tem ao sobre a sntese da vitamina K

A vitamina K importante para a sntese do s fatores

O mais importante o ismero S

O seu efeito est depende da semivida dos fatores de coagulao

Se a semivida dos fatores muito alto- demora muito a atuar

Tambm tem ao sobre os anticoagulantes!! - problema! A semivida mais

curta. Se temos um doente em processo trombtico, se damos varfarina,

vamos piorar! Primeiro vem a ao inibidor sobre os anticoagulantes! Primeiro

damos heparina ;) (by Andr Jin Ye)

Quando paramos a dose, o efeito continua por mais alguns dias

Tem interaes medicamentosas

AINEs atuam nas plaquetas- cuidado com hemorragias

Nem sempre temos acesso compresso - ter sempre ateno situao do

doente

Antdoto- vitamina K (fitonadiona) - s passados trs dias que h resultado...

A soluo dar fatores de coagulao! (Situaes de urgncia)

A interrupo da gravidez fazia se por varfarina

Para haver ndice teraputico o INR tem de estar entre 2 e 3- muito alto da

hemorragia e vice versa

Simultaneamente varfarina e heparina de baixo peso molecular (este ltimo

caro!) - soluo ao caso

Inibidores diretos da Trombina

As sanguessugas tm na saliva algo que impede a coagulao - hirudina


A partir da hirudina fizeram se outras- lepirudina, desirudina, bivalirudina - mais

caros que a heparina - s se usam em ltimo recurso

Na trombocitopnia induzida pela heparina a varfarina faz ainda pior!!!

No catter normalmente coloca se heparina no fracionada - as outras no

funcionam (MUITO PROVAVELMENTE VEM NO EXAME!!!)


Anticoagulantes II

A varfarina tem muitos problemas na administrao: interaes

medicamentosas, p.e.

Novos anticoagulantes:

Xarelto

...

Novos frmacos, melhorias e desvantagens:

Provavelmente, tem menos interaes medicamentosas

Com a varfarina, consegue se monitorizado atravs o INR, com os outros

no se consegue ainda

Mais fcil de tomar

A excreo depende da funo renal. Como a maior parte dos doentes que

toma tem funo renal diminuda, demora a excretar. Ento, antes de

cirurgia, convm mudar para varfarina para monitorizado a coagulao

Nestes novos, se o doente sangra, aguardamos para ver se para

H menos risco de hemorragia

Os novos diminuem a hemorragia intracraniana (mais grave e menos

frequente) mas aumentam a hemorragia GI (menos grave mas mais

frequente)

Semi vida curta - o efeito quase imediato. Se o doente se esquece de

tomar- risco de trombose!

Se o doente toma duas vezes a dose, risco de hemorragia muito

aumentado por efeito imediato

No h monitorizao!!

No h antdoto para reverter a situao

So muito mais caros que a varfarina

Temos de calcular para cada doente qual o mais adequado!

Ver parmetros para fazer anticoagulacoa ou no emFA

A varfarina reduz o risco em 64% em FA

Os antiagregamtes plaquetria reduzem em menos

Os novos anticoagulantes reduzem muito, como a varfarina

Logo, primeira opo varfarina ou novos anticoagulantes


fundamental chegar a tempo ao hospital em EAM (no deve ultrapassar as

duas horas desde o incio dos sintomas)

Desde o primeiro contacto mdico at cirurgia (menos de 90 minutos)

Deve haver uma via verde dentro do hospital para estes doentes

Se ultrapassar as duas horas necessrio fazer fibrinlise (o sr Ernesto fez o

alteplase)

Estudo que retrata fibrinlise aps trs horas- fibrinlise reduz o risco de morte

Fibrinlise endgena- a plasmina destri a fibrina

O ativador do plasminognio aparece quando h estase ou ocluso

A estreptoquinase e uroquinase vo destruir toda a fibrina (j no se usa)

Usa se o t-PA (atirador do plasminagnio te tecidual)- alteplase

Inibidores da fibrinlise- so antdotos- cido aminocaprico e cido

tranexamico

preciso ter cuidado com o risco de trombose

O doente com AVC tambm deve seguir via verde no hospital

Deram dois antiagregamtes ao sr Ernesto porque ele fez um stent

As plaquetas no se ligam as paredes dos vasos porque o endotlio produz

prostaciclinas e NO

Se deixa de haver endotlio, ela vai aderir parede

Para alm disso, tambm h plaquetas em circulao que fazem a adeso das

plaquetas

Quando a plaqueta de agarra h parede, liberta substncias que chama mais

plaquetas

A glicoprotena IIb IIIa faz parte da adeso entre plaquetas

H frmacos que atuam nesta molcula

O AA, com a ao da COX1, forma se o trombaxono A 2 na plaqueta e

protaglandina no endotlio

Se ingerimos cidos gordos, forma se trombaxono aA3, e no agregante!

H risco hemorrgicos!


A aspirina atua nas COX1, da inibio irreversvel- dura sete a dez dias! Tem

que para a teraputica uma semana antes da cirurgia

A aspirina tambm atua na produo de prostaciclinas no endotlio

(antiagregamtes), mas a clula tem ncleo, pelo que, para uma quantidade

certa, no h risco de trombose

Qual a dose certa?

Ver tabela

O ADP libertado no endotlio e atua nas plaquetas, aumentando o AMPc e

promovendo a agregao. O clopidogrel e a ticlopidina inibem a ligao do

ADP as plaquetas

O prasugrel, tigcagrelor so novos

85% dos meatabolitos do clopidogrel saem nas fezes. Tem interaes

O,prasugrel reduziu mais o nmero de eventos que o clopidogrel em sndrome

coronrio, mas aumentou o risco de hemorragia! ("Balana" difcil de gerir)

O ticagrelor no passa por enZima nenhuma

O ticagrelor tem mais risco de hemorragia que o clopidogrel, mas mais

benefcio na teraputica

O ticagrelor tem alguns efeitos adversos diferentes dos outros!

Os novos frmacos so mais caros! Cuidado com a suspenso da teraputica!

Grande risco de EAM!

Cangrelor- efetuo imediato. Via IV. Para situaes agudas

Dipiridamol inibe a fosfodiesterase e diminui o AMPc

Este frmaco no deve ser dado em coronria estenosada - efeito de roubo

Bloqueadores de G... Impedem a ligao do fator de von wilbrand e a

agregao plaquetria

No se pode dizer que o vorapaxar melhor. O p value de 0.07

Em sndrome coronrio agudo, o vorapaxar no eficaz e aumenta o risco de

hemorragia intracraniana

Apesar disso, o vorapaxar foi aprovado em co administrao com a aspirina em

pacientes com histria de Enfarte do miocrdio (diferente de sndrome

coronrio agudo!!). Mas contra indicado em doentes com risco de AVC!


O iloprost prostaciclina sinttica


Teraputica anti-dislipidmia

Xantelasmas - depsitos no olho

Xantomas

A hipercolestermia familiar homozigtica no frequente

H outras causas de dislipidmia

Via exgena e endgena

As estatinas bloqueiam a sntese heptica de colesterol

Mas tambm aumentam a funo dos recetores da LDL- maior captao

As resinas agarram os cidos biliares para as fezes

Os fibrosos estimulam a limpa-se lipoproteica e diminuam a sntese dos

triglicridos

O ezetimido ...

Comeando pelos mais importantes

Estatinas

A semivida muito importante porque a sntese de colesterol noturna

A atorvaestatina e a x podem ser tomadas noite - grande semivida

A prevastatina tem menos interaes medicamentosas (no metabolizada por

citocromo)

Por cada multiplicao da dose baixa seis %

As mais potentes so a atorvaestatina e a rosuvastatina

Qual o efeito que tem na doena CV?

Baixam a mortalidade em doentes com risco doena CV

A divergncia existe se h muito baixo risco. Toma se?

As estatinas tm alguma coisa mais que reduzir as LDL! Tm vantagem

relativamente a bypass, resinas, etc, para a mesma reduo das LDL!!!

De facto, apresentam mais eventos que ocorrem depois da inibio da enzima,

a HMG-CoA

O grupo das estatinas tem um endotlio que responde melhor relativamente ao

ezetimibe.

Mas as estatinas tm efeitos adversos! frequente queixarem-se de dores

musculares.


Quando h destruio do msculo h rabdomilise - risco de insuficincia renal

aguda

As estatinas acumulam se no msculo, sobretudo com fibratos

J no h risco de hepatotoxicidade- no incio pensava se que sim porque se

verificava aumento das transaminases (o estudo j tem vinte anos e seguro

tomar)

No h prova se a diabetes agrava, mas h receio (?)

importante vigiar os doentes diabticos que tomam estes frmacos

Ezetimibe

Inibe a absoro intestinal do colesterol

H efeito sinrgico forte entre atova e ezetimibe

Reduz em dois %

A diminuio da morbilidade deve se reduo da LDL

A diminuio deve se tambm a efeitos vrios das estatinas

Resinas ligadoras dos cidos biliares

A niacina j no se usa

Fibratos

Mais usado em Portugal o fenofibrato

Reduzem os triglicridos e aumentam as HDl

Os diabticos so quem tem mais triglicridos

A situao CV igual! Baixar os triglicridos no serve para nada!

Os americanos dizem que s se deve dar frmacos para triglicridos acima de

500 de triglicridos (acima de 800 pode dar pancreatite aguda)

No se deve usar em doentes com insuficincia renal grave

Em Portugal ou damos o comprimido inteiro ou no damos- no possvel

fazer a reduo

Inibidores da CETP

A ao favorecer a ao das HDL

Torcetrapib - da pfizer - contra a estatina- morreram mais

Oorque?

As HDL podem no ser to boas quanto se pensa!

Inibidores da PCSK9


Muito recentes!!

Liga se no recetor das LDL

Leva a internalizacao do recetor

Reduz a LDL quase em 60%

No h sinergismo

Estes frmacos so anticorpos

No podem ser dados por via oral. So por via subcutnea

No sabemos qual o efeito a longo prazo!

Parece haver uma reduo da morbilidade

J esto aprovados na Europa e EUA

muito caro!!! O dobro do ordenado mnimo ahah

Nutracuticos - Fitoesteris e cidos Gordos omega 3

O de h Fitoesteris? Becel ahah

O colesterol liga se com as micelas da blis - a becel impede a ligao

O colesterol sai nas fezes

Basta apenas 2g de becel- o efeito s dose dependente at 2,5g - depois no

aumenta o efeito tem calorias!!!

Onde esto os cidos Gordos mega 3?

Tambm existem os 6.

O cido lisoneico vem nos leos- mas no somos capazes de o converter a

DHA

A ao dos omega 3 baixar os triglicridos - mas tem de ser em doses altas

DHA e EPA tem ao cardioprotetora

O exerccio fsico no baixa as LDL

Os triglicridos baixam com a atividade fsica e com reduo de peso

E as HDL, como subir? com alterao do estilo de vida!

Em insuficincia cardaca, no h eficcia das estatinas

Em dilise, as estatinas no tm eficcia! No o processo aterosclertico que

aumenta o risco CV


Anti-arrtmicos

Com o encerramento do porto interno do canal de sdio, o canal no

ativvel- perodo refratrio

No ndulo AV predominam sinais que dependem do Ca2+, e por isso a

transmisso mais lenta

H sstoles em que o corao nem teve tempo de encher e no d origem a

pulso

Grupo I- bloqueadores do canais de sdio

Grupo II- ...

...

A amiodarona o frmaco que tem mais interaes mais diversificadas

Os bloqueadores de canais de sdio diminuem a velocidade de despolarizao,

evitando o circuito de reentrada

Fizeram se estudos para avaliar o risco dos antiarritmicos

Estudo CAST- comisso de segurana mandou suspender o trabalho-

verificaram se mais mortos no grupo dos antiarritmicos que o placebo

Os frmacos antiarritmicos so, hoje, apenas usados como auxiliares no

tratamento da maior parte das arritmias cardacas

Surgiram arritmias mais graves com o grupo I C- poder ser porque alteram

muito a velocidade de conduo

Beta bloqueantes podem dar problemas em doentes em asma ou com

Insuficincia cardaca

Bloqueadores dos canais de potssio - aumentam o perodo refratrio -exemplo

importante- amiodarona - provocam problemas a nvel ocular, fibrose pulmonar

mas, apesar de tudo, um antiarritmico de largo espectro. Medicamento

relativamente seguro e facil de dosear.


Estudo mostra que a amiodarona diminui a probabilidade de arritmias face a

frmaco apresentado

Estudo do lancet fala de frmaco parecido com a amiodarona, com menos

efeitos adversos. Passado algum tempo, verificou se que a dronederona (o tal

frmaco novo) era pior! No s menos eficaz que a amiodarona, como tambm

mais agressiva, com efeitos adversos mais graves. Os autores no entendem

como que as guidelines aconselhavam o frmaco, e apelam mudana.

Frmacos que podem induzir arritmias

Sotalol em doentes com QT longo- doente entrou em crise de torsade de

pointes

Os antiarritmicos tambm provocam arritmias

Alguns fatores, como QT longo e hipocalimia potenciam a arritmognese!

A azitromicina tem risco de provocar arritmias graves em doentes com QT

longo

Tambm alguns antipsicticos atpicos e haloperidol por via IV pode ter o risco

de provocar arritmias graves

Hidroxizina tambm tem risco

Ondansetron - anti-emtico- sobretudo quando a dosagem mais elevada,

tambm tem risco

Antivirais tambm

...

Na FA, se bradicardizarmos o doente, conseguimos controlar a contrao

ventrcular:

Bloqueadores beta

Bloqueadores de canais de clcio

Digitlicos

Anticoagulantes tambm so teis - reduzir a formao de trombos

Estudo apontava para aumento da mortalidad de digitlicos

Muitos destes estudos que incriminavam os digitlicos eram estudos

observacionais - esto mais sujeitos a distores da realidade! luz de um

preconceito temos resultados errados

Os doentes que tomam digitlicos so os doentes mais graves- normal que

morram mais!


Nos estudos aleatorizados, a percentagem de morte no significativa! Pelo

contrrio, at diminui!

A tcnica mais preconizada para FA administrao de antiagregantes -

clopidogrel + aspirina


Doena Coronria

H sobreposio de doentes entre doena coronria, cerebrovascular e a

Doena arterial perifrica

Abordagem teraputica da doena coronria

Aliviar os sintomas

Prevenir a ocorrncia de eventos CV

Hoje vamos falar do alvio dos sintomas

Os nitratos diminuem a pre carga atravs da venodilatao- diminui o consumo

de O2

Em dose muito grande, dilata artrias e diminui a Pos carga - diminui o

consumo de O2

Os nitratos no causam efeito de roubo

Se baixarmos muito a presso arterial (com dilatao das artrias em dose

muito grande) - aumentam a frequncia cardaca reflexa

Alfred Nobel - industrial de bombas - a nitroglicerina foi usada em bombas

Mecanismo de ao da nitroglicerina - Produo de NO

O NO produzido no endotlio (ver desgravada)

Tambm diminui a agregao plaquetria - s um efeito adicional

O dinitrato de isosorbido transforma-se no mononitrato de isosorbido

Os metabolitos da nitroglicerina no tm muita atividade

O incio da ao do dinitrato e mononitrato mais tardio

O NO destrudo pelos radicais livres de oxignio

A hidralazina s existe no hospital

H uma habituao com os nitratos

Diminuio dos grupos sulfidril - no se forma NO; aumento da gerao de

radicais- destri se mais NO

Os nitratos devem s ser usados em aes curtas, e no longas

A hipotenso postural o efeito mais temido- pode diminuir a perfuso

coronria e dar origem a EAM

No se deve parar de repente- risco de EAM


Pessoas que trabalham com dinamite- ao fim de semana efeito da nitroglicerina

desaparece e da origem a EAM

H um outro frmaco desenvolvido para aumentar a concentrao de NO -

sildenafil

O problema da nitroglicerina baixar a PA

Se damos sildenafil, perigoso

Qual a recomendao de base para tratar aos sintomas? Nitroglicerina

s em fase aguda

Bloqueadores beta

No se podem dar em angina vasoespstica! Surge em repouso

So indicados na angina estvel

Aumentam a durao da distole tempo da perfuso coronria

Diminuem o remodeling

...

So primeira opo em todas as guidelines

No se devem parar de imediato

Alguns beta bloqueantes podem causar bradicardia

Se os sintomas ainda no esto bem controlados, bloqueadores de

canais de clcio

Tm indicao para a angina d Prinzmetal - dilatam as coronrias

Diminuem a PA

entrada do clcio nos ndulos antes e mais lenta

A vasodilatao elevada das diidropiridinas provoca um aumento do simptico

que leva a um menor efeito no geral

Edema maleolar da nifedipina no se do diurticos, mas sim IECA ou ara para

resolver vasoconstrio reflexa Pos capilar

No se pode dizer que nifedipina pior

O verapamil tem efeitos cardioseletivos que no so seguros em ins cardaca

A nifedipina da taquicrdia reflexa - podem ser dados mas aumentando

lentamente a dose para no causar EAM por resposta reflexa rpida do

simptico


Seminrio Doena Coronria

A doena coronria to frequente na mulher como no homem a partir de

determinada idade

Heartscore

A aspirina administrada em preveno primria - h reduo de eventos

coronrios - mas muitos pequenos- o maior risco que tem o aumento

hemorrgico - logo, no deve ser prescrito em indivduos sem eventos ou risco

cv

A doena CV a principal causa de morte nas mulheres

Tem havido uma grande subvalorizao neste campo

A doena nas mulheres tm mais alteraes funcionais e menos estruturais-

mais alteraes na microcirculao e menos formao de placas de ateroma

Foram criadas novas guidelines em relao doena coronria nas mulheres

Morrem mais mulheres que homens vtimas de doena coronria

Aps a menopausa, h uma subida grande do colesterol total, maior

obesidade, subida dos triglicridos

Tem sido considerados novos fatores de risco nas mulheres

Mediadores inflamatrios

Alteraes hormonais- disrupo do ciclo ovulatrio, menopausa precoce,

...

Aterosclerose subclnica

Manifestaes atpicas da doena coronria na mulher

A prevalncia de doena coronria obstrutiva menor nas mulheres- h outras

causas

Quais so??

Metade das mulheres sem doena coronria obstrutiva continuava a ter doena

coronria

So alteraes funcionais, e no estruturais - no h tanto a formao de

ateromas

As alteraes isqumicas, como o sndrome de x, talvez no sejam benignos

A alterao nos nveis de estradiol (por menopausa, obesidade visceral) do

origem formao de pequenas placas de aterosclerose que se repercutem na

microcirculao e, s mais tarde, nos grandes vasos


H dificuldades no diagnstico no invasivo de DC nas mulheres, por exemplo,

por no ser doena obstrutiva

As mulheres tm menos probabilidades de ser submetidas maior parte dos

exames

A menopausa aumenta em duas vezes o risco de HTA

A diabetes numa mulher acarreta muito mais risco CV que a diabetes num

homem

A avaliao tradicional da doena isqumica que se foca apenas na

deteo de uma estenose coronria crtica falha em identificar doena

coronria

No perodo prmenopausa aparecem sintomas vasomotores. Depois da

menopausa, aumentam os sintomas urogenitais

A teraputica inicial consistia administrar estrognio das guas

Em 1975 estudos mostram que havia correlao entre cancro do endomtrio e

estrognios

Comearam se a dar progestagnios

Os anticoncecionais tm doses muito inferiores

Em 1998, a THS no protege de riscos de eventos coronrios, pelo contrrio,

aumenta!

Aumento do risco de vrias patologias

O estudo que critica feito com mulheres obesas e idosas

Vm crticas acerca da dose usada, do grupo de mulheres, do tipo de

hormona,...

As estatinas parecem mais eficazes que a teraputica hormonal

Se juntarmos as duas no h grande efeito sinrgico

Quando se d progestagnios negam se os efeitos dos estrognios

Os estrognios tm efeitos negativos como o aumento dos triglicridos...-

podem explicar o aumento de risco CV


Com as mulheres mais velhas, h risco. Com as mais novas, no h risco, h

benefcio na THS

Os estrognios tm mais benefcio isolados que com o progestagnios na

diminuio de risco cv(mas no para todas as patologias)

Nas mulheres mais jovens o endotlio normal, logo o risco dos estrognios

nulo.

H diferenas fisiolgicas entre mulheres mais novas e mais velhas que

explicam a diferena dos resultados

contra-indicao administrar estrognios em preveno secundaria em

mulheres mais velhas

O que est em duvida a administrao de estrognios a mulheres mais

novas, dentro da ps menopausa como preveno primria!

Os urogenitais podem se tratar com cremes com estrognio

Quando beta bloqueante ou bloqueador de canal de clcio no resultam,

administrar nitratos de ao prolongada

Nicorandil- ao como nitrato ...

No h evidncia que reduza mortalidade, mas reduz as admisses por dor

cardaca

Ivabradina - aumenta perodo de repolarizao (ainda no se percebe bem) -

funny current

A ivabradina induz bradicardia

A ivabradina no melhora a angina estvel sem insuficincia cardaca

No se deve dar ivabradina a doentes que tenham menos de 60 bpm

S deve ser usada para aliviar sintomas

No se espera reduo de mortalidade por eventos cardacos

s para alvio sintomtico

Doentes que tm bradicardia marcada parar

Se no h alvio de sintomas frequentes em trs meses, parar

A ivabrAdina tem riscos de FA!!

Aumenta do QT (aumenta o risco de torsade de pointes)


Fosfenos tambm efeito adverso - "ver estrelas com os olhos fechados" - so

bloqueadas as correntes da retina Ih

Contraindicacoes

Bradicardia

EAM

Insuficincia cardaca

Pacemaker - se frmaco s atua na frequncia cardaca, no serve para

nada neste caso

Contra-indicada com verapamil e diltiazem

Com diidropiridinas no se sabe

Para que se diga que uma prova de esforo conclusiva o doente tem de

atingir 85% da frequncia cardaca mxima prevista

Os anti proliferativos colocados nos stents evitam a proliferao de miocitos

com o metal

Quando no h endotlio, h trombose

Faz se dupla antiagregao - no HSM faz se aspirina + ticagrelor antes e

depois do PCI

prasugrel no foi testado na fase pr PCI

O prasugrel tem indicao para enfarte sem elevao de segmento ST

O ticagrelor prefervel, mas tem efeitos adversos diferentes

Durante um ano, a doente tem de fazer ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel ps

SCA durante um ano, qualquer que seja a estratgia de revascularizacao

Devemos dar estatinas (ver mecanismo no slide)

O efeito das estatinas independente da reduo das LDL!!! Reduz a

mortalidade!

Picasso teve sete mulheres

Teve sete filhos

Pintava as mulheres

Mulheres mais novas

Homenagem s mulheres pelo pincel


Frmacos do Sistema Hematopoiticos

O sangue pode ser dividido em concentrado eritrocitrio e plasma rico em

plaquetas

No trabalho mostrado, verifica-se que na estratgia restritiva a sobrevida

melhor- fazer s transfuses quando necessrio

Estratgia restritiva vs liberal em choque sptico - no morrem mais por fazer

menos transfuses

O trabalho da hemorragia GI mostrou que a sobrevida maior tambm na

restritiva- a hemorragia tambm diminuiu no grupo restritivo (menor congesto

dos vasos)

Enfarte- se os doentes tiverem Hb acima de oito melhor no transfundir, se

for abaixo de 8 melhor transfundir

As transfuses no so imunes de efeitos adversos e so dispendiosas.

Hoje em dia muito raro contrair uma doena infecciosa por transfuso

Os mais frrequentes sao o TACO ou febre

AABB recomenda manter Hb entre 7 e 8

Transfuso restritiva em doentes com doena CV previa

A reposio de eritrocitos no so usados para correo de volmia!!!

preciso fazer suplementacao de ferro em simultneo com a transfuso

J James Blundell dizia que seria o rara a administrao de transfuses, e hoje

aproximamo nos dessa ideia (restritiva)

Transfuso macia - em doentes em hemorragia no controlada

Ver mecanismo do citrato - transformado a bicarbonato no sangue - d

origem a alcalose

A transfuso de sangue deve ser avaliado em 24 horas, para dar tempo a

diluio

Reposicao de plaquetas

Avalia se em uma hora

Indicaes


Sem hemorragia - infeco, choque sptico,...

Com hemorragia ativa

Cirurgia major

Cirurgia do SNC ou do olho

Hemorragia em doente com dfice de plaquetas

Ver complicaes no slide

Plasma fresco congelado

Tiramos as plaquetas do plasma

Mantm os fatores da coagulao e outros elementos do plasma

Ver complicaes no slide

Crioprecipitado

Alguns fatores de coagulao

Ferro

essencial para a eritropoiese

As mulheres, crianas e grvidas tm maior necessidade - menstruao nas

mulheres

Temos sempre de considerar o peso no clculo do dfice de ferro

Como dar ferro?

Via oral - um meio cido favorece a absoro - inibidoras da bomba de

protes dificultam a absoro. Pode dar diarreia, obstipao, nuseas e

vmitos. Quanto maior a quantidade de ferro oral, maior vai ser a absoro

e a resposta com a subida de Hb previsvel.

Via parentrica - a sacarose frrica a que tem menos efeitos adversos e

a que se usa mais. A administrao intramuscular no vantajosa. A

sacarose frrica tem semivida curta.

Correo da sobrecarga de ferro

Por iatrogenia (muitas transfuses) ou hemocromatose

Pode se fazer tirando sangue ou doente ou administrando desferroxamina (tem

capacidade de remover ferro dos tecidos). Se tratarmos simultaneamente com

cido ascrbico aumentamos o turnover de ferro nos tecidos

Frmacos de administrao oral para correo de ferro- deferiprone- pode

causar neutropnia e granulocitose graves. Deferasinox - existe no HSM- tem

os mesmo ps efeitos adversos de neutropnia e granulocitose


Vitamina B12 e cido flico

Uma grvida ou lactente tm mais necessidade de cido flico

Correo de dfice de vitamina B12

Cianocobalamina

Cobamida

Hidroxicobalamina

Correo do dfice de folato

cido flico

Folinato de clcio

Levofolinato de clcio

Em situaes de profilaxia tem de ser em doses baixas (exceto na grvida) -

risco de neoplasia, mas ainda no provado

Estimulao da eritropoiese

Epoetina - anlogo da eritropoietina endgena. Ativa recetores da eritropoietina

permitindo a proliferacao e diferenciao. Como efeitos adversos tem aplasia

pura de eritrocitos por formao de anticorpos contra esse anlogo e tambm a

nossa eritropoietina

Darbopoetina-alfa- o mesmo mas com semivida maior. A menor afinidade

para o recetor (in vitro) no tem significaria clnica

O estudo do nejm mostra que o risco de AVC e outras complicaes aumentou

nos doentes que tm alvos de hemoglobina mais altos

CERA

Hematide - anlogo tambm, mas no tem nenhuma semelhana estrutural

com a eritropoietina - til para quando h anticorpos contra eritropoietina.

seguro. No primeira linha porque mais caro

Estabilizadores do HIF-alfa- efeitos na angiognese e em neoplasias por

investigar

Precaues no uso de estimuladores do recetor da eritropoietina- usar em

dose mnima para evitar transfuses

Um doente que faa eritropoietina vai ter uma entrega maior de O2 aos tecidos

Aumenta a resistncia

Reduz o lactato durante esforo submximo

Fatores de crescimento endgenos

G-CSF


GM-CSF - faz se na doao de medula ssea

Usa se mais o G-CSF porque afeta menos as outras linhagens

Estimuladores da trombopoiese

Se estamos a aumentar as plaquetas h maior risco de aumentar efeitos

trombticos


Teraputica farmacolgica da dependncia do tabaco

Nos descobrimentos, Colombo descobre o tabaco em 1492

1512 comea o cultivo do tabaco

Jean Nicot de Villemain levou a planta para tratar a rainha francesa - a planta

passou se a chamar Nicotiana tabacum

Nicolas Monardes diz que tabaco trata 36 doenas

James I- primeira contestao ao tabaco - 1604- proibiu se o tabaco - mdicos

reuniram se para fumar contra o rei

Publicidade ao tabaco no sculo XX

1925- campanha pela independncia da mulher - mulheres comeam a fumar

Em 1950 o BMJ publica os malefcios do tabaco

O fumo do tabaco um aerossol - 4000 substncias e 60 cancergenos

Muito bem absorvido, chega ao crebro em sete segundos

Desaparece da circulao em duas horas

Juntar o tabaco com amnia e com mentol aumenta o pH e aumenta a

absoro

preciso fumar de maneira repetida para atingir a concentrao de nicotina

necessria

A nicotina que causa dependncia

metabolizada pelo citocromo 2A6 - forma se a conitina - v se para ver se a

pessoa continua a fumar

O metabolismo da nicotina varia entre sino-americanos e latinos

Interaes com outros frmacos :

2A6 tambm metaboliza outros frmacos

A nicotina atua na rea regimental ventral que ativa o ncleo accumbens e no

crtex pre frontal

Provoca ativao da via dopaminrgica desde a rea tegmental ventral at ao

ncleo accumbens

Qualquer forma de tabagismo da origem a um aumento do risco de EAM

Quanto mais fumar maior o risco de EAM

A partir d o momento em que se fuma algum tempo, voltar situao de nunca

ter fumado demora muito tempo

O tabagismo das toxicodenpendncias que causam maior dependncia

O fumador passivo tambm est exposto a este risco CV


Um doente que fume e com DPOC, a detioracao respiratria muito mais

rpida- nunca volta ao mesmo

Teraputica no-farmacolgica - aconselhamento e terapia comportamental

Teraputica farmacolgica

Teraputica de substituio da nicotina

Reduzir os sintomas e a abstinncia da nicotina

Sem os efeitos cancergenos

No simula o tabaco. O que mais perto ser a pastilha elstica porque

preenche a boca e tem absoro um pouco mais rpida que o transdrmico

A nicotina origina aumento da PA e vasoconstrio

Perigoso quando no se deixa de fumar e faz se teraputica em simultneo

A teraputica de substituio no tem risco CV desde que no se fume!

Grvidas com transdrmicos- feto no sofre. A gravida aumenta a PA

diastlica

Cigarro eletrnico - no recomendado. Pode se carregar com qualquer tipo

de droga

No h estudo que prove que no tem malefcios

No se sabe se h malefcios

A nicotina tem sndrome de abstinncia

Bupropiona - anti depressivo atpico - um dos principais problemas provocar

convulses

Vareniciclina - agonistas parcial dos recetores nicotnicos

Os resultados so melhores com a vareniciclina - mais nuseas, pesadelos,

Depressao,...

Quem tem ideacao suicida ou angina instvel tem de parar de tomar

Pode ser dada com nicotina transdrmica - eficaz - os efeitos adversos

reduzem

Vacina - NicVAX - administrar uma partcula de nicotina que vai provocar a

produo de anticorpos


Quando se fuma, a nicotina liga se aos anticorpos e no passa a barreira

hematoenceflica

Na China, onde o tabagismo continua a crescer, 20 cigarros no chegam a um

dlar e teraputica muito muito cara! Tambm se v publicidade


Obesidade

Relao provada entre a obesidade e o cancro

Quanto maior o imc, maior o risco. Mais evidente nas mulheres

Grande problema da obesidade o apetite

As imagens que passam na televiso, por exemplo, so importantes para

despertar o apetite. A importncia dos sentidos no apetite!

H hormonas que regulam o apetite! Tm, em regra, origem no sistema GI.

Orexigmicas

Grelina

Canabis

Anorexignica

GLP-1

...

O que acontece quando no se come? Resposta do organismo?

Foi feito em no diabticos obesos. H reduo de peso. E as hormonas?

Quando se deixa de comer, aumenta a grelina. As que diminuem o apetite,

baixam (anorexignica).

Ao fim de um ano, os nveis hormonais no requerem para os nveis anteriores

perda de peso!! Os mecanismos hormonais impedem que se perca peso!

Componente gentica e de meio envolvente

Os amigos, provavelmente, so maior risco de obesidade que os genes

Mudana de peso depende do balano entre o que se come e o que se gasta

Podemos atuar no apetite, ou com cirurgia ou com frmacos que aumentam os

gastos

Normalmente, nas dietas, aps uma perda de peso ganha se mais tarde o peso

perdido, ou at pode aumentar acima do nvel inicial.

As clulas endoteliais so capazes de reparar o endotlio. Quando a gordura

muita, com os hidratos de carbono baixos, fica se com aterosclerose, ainda que

fique mais magro!

Cirurgia- varias abordagens. H reduo dos eventos CV. Reduz o peso. H

estudos que comparam diferentes abordagens com nveis de hemoglobina


glicada. Os doentes diabticos deixam de necessitar de fazer insulina. Pensa

se que seja porque na cirurgia baritrica desaparece a grelina.

O problema que tem muitas complicaes. Defices vitamnicos, por exemplo.

Tratamento farmacolgico- histria do insucesso. S h dois frmacos em

Portugal. Ou reduzimos os ganhos de energia ou aumentamos os gastos.

Anfetaminas - ilegal.

Rimonabant - suspenso porque aumenta eventos psiquitricos

Inibidor da lipase - orlistat

Tireide -da hipertiroidismo

Orlistat

Bloqueia a lipase! As gorduras saem todos nas fezes. Efeitos adversos- muitos:

meteorismo, clicas abdominais, urgncia e incontinncia fecal e esteatorreia -

tomam quando vo para a festa e no dia a seguir no saem de casa

Os outros frmacos so retirados do mercado

Sibutramina - baixa o peso, diminui as VLDL, aumenta HDL. Aumentava a

frequncia do pulso. Aumentava a PA! Efeito sobre eventos CV - morriam mais!

No se usa, foi retirado

Liraglutide- antidiabtico e tambm capaz de reduzir o peso.

A restrio de alimentos leva a uma diminuio da leptina (anorexgeno). A sua

administrao no tem efeito de perda de peso.

Estamos a tratar obesidade ou esttica? Por exemplo, dietas sem hidratos

aumentam riscos CV por aterosclerose, mas diminuem peso. No se deve

fazer!


Farmacologia do Aparelho Respiratrio

Doena imflamatoria com broncospasmo e infiltrao da parede celular com

edema e tambm hipersecreo

A libertao de citocinas explica a crise tardia

A predominncia das respostas Th2 d origem a crises de asma mais difceis

de tratar

O que caracteriza o asmtico a hiperrratividade bronquica

Explica a crise por inalao de ar frio

Tudo a a cadeia da asma evolui para alteraes estruturais

H progressivo agravamento se no h interveno precoce

Quando o asmtico fica numa fase avanada da doena, difcil fazer o

diagnstico diferencial da DPOC

A resistncia ao fluxo maior na expirao- mais ar no trax - trapped air

A ativao de recetores beta leva a aumento do AMPc- relaxamento do

msculo liso dos brnquios

Esse aumento do AMPc tambm pode ser conseguido com a inibio das

fosfodiesterases- a diferena dos beta bloqueantes, que as xantinas

(inibidoras da fosfodiesterase) no so seletivas para os brnquios e os beta

bloqueantes podem ser

As xantinas tambem atuam no bloqueio da adenosina - mas a emprofilina

(xantina muito eficaz), no tem este efeito, pelo que no ser ao principal

As xantinas tm ainda outros mecanismo de atuao, no sistema inflamatrio

As xantinas so ainda utilizadas, mas tem dois riscos importantes

Arritmias - aumentam AMPc nas clulas cardacos

Hiperexcitabilidade no sistema nervoso central - pode induzir convulses -

por aumento do AMPc nos neurnios - sobretudo, preocupante nas

crianas

Agonistas beta 2 adrenergicos

Long acting- mais lipossolveis, ficam nos tecidos e tm ao mais duradoura

(salmeterol, pe )

Short acting- menos lipossolveis


Podem produzir taquicardias e arritmias - educar o doente no sentido de no

abusar dos broncodilatadores

Os long acting agonistas beta so usados, hoje em dia, como co-adjuvantes

dos anti-inflamatrios

Parassimpaticolticos

Folhas de beladona (fumadas - fumo irritante)

So menos eficazes que os beta agonistas

Normalmente, reservam se estes frmacos para a DPOC

Pode ter benefcio em asma refratria teraputica indicada - em casos de

dessemsibilizao dos recetores beta, por exemplo

Estes compostos anti colinrgicos, semelhana dos simpticomimticos,

apresenta, risco marcado cardiovascular

Anti-inflamatrios

Grupo de maior importante, na atualidade

Os corticides so os frmacos que se usam mais na teraputica da asma

O processo inflamatrio o responsvel pela evoluo da doena para as

alteraes estruturais - a grande revoluo que se deu h quinze ou vinte anos

atrs, foi a utilizao precoce destes frmacos

Usam se produtos com pouca absoro sistmica por via inalatria- mas com

concentrao na mucosa bronquica

Os corticides so os mais eficazes porque atuam no incio da cascata- inibem

a fosfolipase

Os AINES podem provocar crises asmticas porque fazem exacerbao da via

dos leucotrienos

Inibidores da via dos leucotrienos

Zileuton inibe 5-lipoxigenase

Zafirlucaste e Montelucast inibem 5-HPETR

Estes frmacos so mais preventivos que curativos

No tm efeito broncoconstritor por aumento do substrato na via das COX uma

vez que esta ltima tem efeito de produo de prostaglandinas

(broncodilatadoras), ou seja, o aumento das vias das COsX no to

preocupante como o aumento da via dos leucotrienos (que acontece com os

AINES)


Corticoesterides

Inibem, no s a via do AA, como tambm as citocinas inflamatrias

So efeitos que dependem da expresso de genes- tempo de latencia grande

(demoram a atuar) e longa durao - no so frmacos que se usam para

crise- usa se antes o broncodilatador - pode se usar para impedir a fase tardia

do ataque asmtico

Tm vrios efeitos adversos

A administrao inalatria mais segura - um dos efeitos adversos nesta

administrao a candidase oral (efeito imunossupressor dos corticosterides)

- um dispositivo chamado de spacer permite reduzir os efeitos dos

corticosterides na orofaringe - s a poro de frmaco que chega aos

brnquios interessa!


Farmacologia respiratrio II

Peak flow meters: medem FEV

Teraputica da asma

Quando o uso da bomba broncodilatadora (beta agonistas) passa a ser muito

frequente, usam se corticosterides inalados

Caso se agrave, pode se juntar long acting beta agonists

A corticoterapia oral a ultima opo

O esforo fsico pode potenciar crises asmticas, variando com o desporto em

questo. Podem ser prevenidos atravs de broncodilatadores e corticoterapia.

Para os casos graves de asma, temos hoje teraputicas que se dirigem a alvos

imunolgicos

O omalizumab um anticorpo contra um anticorpo (IgE) - para doentes que

no respondem teraputica clssica - diminui a incidncia de exacerbaes.

Comeam a surgir efeitos adversos! O aviso da FDA fala de aumento do risco

de acidentes CV, cardiomiopatias e fenmenos tromboemblicos. A FDA

lanou um avio mais recente que considera a possibilidade de aumentar a

probabilidade de cancro

As citocinas e resposta TH2 na asma importante nos casos mais graves.

Muitos laboratrios esto a mirar atacar est cadeia imunolgica que leva

exacerbao da resposta Th2. A IL-13 est envolvida nesta cadeia das Th2.

Tambm h elevado periostino no soro. O periostino decretado pelas clulas

epiteliais dos brnquios, por estimulao IL-13 e tem efeitos deletrios.

O Lebrikizumab um anticorpo monoclonal contra a IL-13.

O Dupilumab no s inibe a IL-13 como tambm a IL-4. No s provoca uma

reduo das exacerbaes como tambm um aumento de FEV1

O Mepolizumab uma substncia dirigida contra a IL-5. Produz uma melhoria

quer no reduo do nmero de agudizaes quer no consumo de corticides

inalados (doente melhora e no precisa tanto de corticosterides). No segundo

trabalho, do New England tambm se verifica reduo das agudizaes e

aumento do FEV. A FDA aprovou o produto. Como efeitos adversos temos a


possibilidade de ocorrer hipersensibilidade ( um anticorpo monoclonal) e

infees oportunistas (substncia que mexe na resposta imunolgica)

O RNA mensageiro pode ser alvo. A resposta da Th2 relacionada com a

expresso de GATA3. Com o SB010 inativamos o mRNA do GATA3. Depois

de um tratamento d quatro semanas o FEV melhora muito. Faltam estudos

para aprovar o medicamento.

H um certo tipo de alimentos que predispe reao alrgica. Cuidado com a

dieta em doentes asmticos

Anafilaxia

Pode ser a nvel respiratrio, como na asma. Tambm pode ser como edema

da glote (obstruo alta das vias areas).

Se a obstruo for total no h som nenhum

Por vezes, h tambm manifestaes cutneas ou at choque

A teraputica para esta situao com adrenalina - deve ser feita por via

intramuscular - o frmaco atua em oito minutos (se for subcutnea, leva 34

minutos). Por via endovenosa seria mais rpido, mas no se considera a

melhor via - agitao no permite a localizao de veias - mas caso haja uma

via endovenosa j instalada, usa se est via, mas deve ser administrada muito

diluida! - Adrenalina arritmognica!!!

O edema da glote piora durante a inspirao, ao contrrio da asma, em que o

componente em que h pioria na expirao. No edema da glote, a diminuio

da presso intratorcica provoca colapso das vias areas superiores.

DPOC

As fezes secas do pombo formam uma poeira que, quando inalada, pode

causar fibrose pulmonar. Tambm pode ser causada por tabaco (95%) ou

deficincia alfa1-antiprotease.

Quando a asma se torna muito grave, torna se difcil a distino entre DPOC e

a asma. Na DPOC, h maior resposta dos neutrofilos que produzem proteases,

que destroem o parenquima pulmonar. O componente da DPOC mais

fibrtico, enquanto na asma h mais hipertrofia da mucosa. Logo, no de

admirar que a resposta aos broncodilatadores seja mais ampliada na asma que

na DPOC!

Pequenas variaes no raio das vias areas mudam muito a resistncia ao ar.


Os antagonistas muscarnicos so teis na DPOC, diminuindo a resposta

parassimpatica e diminuindo a broncoconstrio.

A teraputica da DPOC no muito diferente da da asma. No entanto, os

resultados da teraputica no so to brilhantes!

Os glicocorticoides diminuem as exacerbaes na DPOC, mas no h

melhorias na mortalidade, e os resultados so, por vezes, controversos em

relao aos dos ensaios clnicos. Quando se param os doentes sentem

agravamento da patologia

Os inibidoras da fosfodiesterase 4 tem vrios efeitos adversos. No entanto,

o roflumilast tem vindo a ser estudado.

A correo do do dfice de alfa1-tripsina, quando ele existe, a situao pode

ser corrigida com a sua administrao!

Caso haja dfice de vitamina D, a sua correo pode ser til! Pode reduzir

exacerbaes

medida mais eficaz na DPOC o oxignio.

O grande sucesso est no transplante pulmonar. difcil encontrar dadores de

pulmo - muitos so vtimas de acidentes de viao, traumatizados - o pulmo

no costuma estar bom...


Doenas osteoarticulares

Os AINEs no resolvem o problema. S atrasam a detiorao da cartilagem e

atenuar os sintomas.

Comea se a abordagem com a perda de peso, ....

Primeiro paracetamol. Depois, AINEs, opiides.

Os principais problemas dos AINEs so os efeitos GI

A alternativa para estas situaes hemorrgicas so os coxibes - no

administrar em doentes com problemas cardacos

O risco de ter EAM em doentes com alguns AINEs aumenta

Os AINEs no devem ser dados muito tempo

Diclofenac um coxib! No dar em doentes com risco CV

Um doente CV, se temos de dar AINEs, dar Naproxeno!

Um doente que tem indicacao para fazer anticoagulante. O risco CV pouco

aumenta com a administrao de AINEs em simultneo. Mas o risco

hemorrgico aumenta muito!!!

Os AINEs levam a que haja induo de insuficincia renal, sobretudo se

dermos com IECA!

Osteoporose

A fratura de Colles acontece mais cedo

Mais tarde, com a perda dos reflexos, da se a fratura do colo do fmur

Morrem com as complicaes

Efeito dos corticosterides - aumenta o risco de fraturas

H outros frmacos que aumentam o risco de fraturas

Os inibidores da bomba de protes diminuem a absoro do clcio- aumenta o

risco de fratura

Teraputica base

Clcio e vitamina D

Exerccio fsico regular- "quem no anda, cai"

Treino do equilbrio e dos sentidos

Cessao tabgica

Vitamina D - tem de ser ativada no rim e no fgado


Os osteoclastos provocam uma acidificao da regio junto ao osso.

Para um teste de um farmaco, no interessa s a densidade mineral ssea,

mas sim se os doentes tm fraturas ou no! Tambm pode interessar, para

especialistas, avaliar a formao e a degradao do osso de acordo com vrios

parmetros

Agentes antireabsoro - estrognios, modeladores da atividade de

estrognios, bifosfonatos(muito usados), calcitonina e ranelato estrncio

Agentes anabolizantes - fluoreto de sdio e PTH sinttica

O que aumenta mais a densidade mineral ssea o fluoreto de sdio, mas

aumenta o risco de fraturas! Ao diminuir a elasticidade, o osso parte mais, por

que est muito rijo!

Estrognios- bloqueiam os osteoclastos. Diminuem a fratura e o cancro

coloretal. D mais enfartes do miocrdio, TEP, AVC e cancro da mama

Modeladores da atividade dos estrognios- deviamselcionar o que melhor

dos estrognios, mas aumenta o TEP, afrontamentos e doenas CV na

mesma

Bifosfonatos- diminuem a atividade dos osteoclastos por aumentar a sua

apoptose. Eram usados para desentupir as canalizaes. Dissolve cristais de

fosfato de clcio. Bom para aterosclerose, litase urinria e para lavar os dentes

(s bom para lavar os dentes)

H muitos com diferente atividade. YH529 o mais potente. Quando se

administra, uma vez por ano, vai diretamente para o osso. Se for por via oral,

quase no absorvido. Melhora se for tomado com gua lisa! menos de um

por cento que vai chegar ao osso por via oral, se for com gua lisa. Ento

imaginem se for com outro lquido (quase nada...)

O bifosfonatos reduz a reabsoro e mantm a formao

Deve ser tosco com gua em jejum. Pode ser um bom medicamento para levar

medicamentos ao osso (ver para o seminrio!). Tm uma semivida de dez

anos! Faz mal? At agora, parece que no...

Os bifosfonatos so contra-indicados em

Reao alrgica previa

Hipocalcmia- porque diminui a quantidade renal que sai do osso


Insuficincia renal

As pessoas devem toma lo em jejum e com gua. Depois de tomar o

comprimido no se pode deitar, seno vai para o esfago e faz esofagite

Em doenas do esfago

Efeitos adversos

Esofagite

Hipocalcmia

Fraturas atipicas- no corresponde a linha de fratura

Osteonecrose da mandbula - surge doentes especficos (ver slide)- no

so os doentes com osteoporose, mas sim os que tm teraputica

oncolgica - acontece com os tais frmacos para cancro. Existe inflamao

e infeco dentria; importante tratar estes casos antes de dar estes

frmacos. Ao fim de quatro anos e que o risco aumenta muito! A

preveno passa por seleo de teraputica apropriada. Considerar o risco

aumentado acima de quatro anos

Ranelato d estrncio - sobe muito a densidade mineral ssea. um metal

pesado que existe na natureza e que, ao entrar no osso, substitui o clcio,

aumentando muito a sua densidade. Quem tem problemas CV no deve tomar

o estrncio

PTH sinttica - melhora bastante. muito cara e para ser dada intervalada

com os bifosfonatos. Surge hipercalcemia. Denosumab - j est no mercado.

Odanacatib - no est no mercado, est em fase trs. Tem alguns efeitos

adversos. Os osteoblastos produzem RANK que se liga ao RANKl dos

osteoclastos e estimulam a sua atividade.

O Denosumab bloqueia os RANK.

H efeito de reduo de fraturas. No entanto, haver risco de cancro ou

infeco por ao nos linfcitos T helper?

O odanacatib atua no (ver slide)

O MK-5442 atua aumentando a atividade da PTH. O wnt vai aumentar a

formao ssea e diminuindo a atividade osteoclastica. A esclerostina e o dkk-

1 inibem este processo. Podemos inibir estes compostos (ver slide). Ver

rosozumab


H vrios frmacos CV que atuam no osso. Alguns so benficos, outros no

(ver slide)!


Diabetes

No sculo XIX, Paul Langerhans foi para a Madeira com tuberculose. Morreu

com perto de fazer 41 anos. Sepultado na Madeira.

Mering e Minkowski, alemes, tiravam o pncreas aos ces e tinham sinais de

diabetes humana.

Paulesco comea a injectar pedaos de pncreas em diabticos.

Banting e Best foram falar com Macleod - laquearam os canais do pncreas. A

tripsina destri as clulas exocrinas e s ficam as endocrinas. Depois injetaram

essas clulas nos doentes

No resultou muito bem

Collip - quimico

Mecanismo da diabetes

O que estimula a insulina so os alimentos, o vago e recetores beta dois

Inibidores- stress, alfa dois adrenergicos

Insulina, peptido C e pr-insulina tem tempos de semivida muito diferentes

A pr-insulina mitognica - pode levar a aterosclerose e tem outros risco-

aumentada em diabetes tipo 2.

Em baixa da glicose, o,pncreas responde. Ateno que o prof referiu que os

recetores predominantes no pncreas humana so os GLUT1!

Um doente que tem hipercalimia d se insulina, para o clcio entrar para

Dentro das clulas

Insulinas

Podemos usar anlogos ou insulina humana

As insulinas mais modernas so mais caras e no h evidncia de diminuio

da hemoglobina glicada

H sempre um valor basal de insulina- faz sentido dar sempre insulina basal.

Quando se come, toma se uma insulina de acao rpida.

Insulina endgena no igual h exgena- a insulina subcutnea no vai direta

circulao portal- s vai ao fgado depois!


Bombas de insulina- muito caras! Reservadas para pessoas com hipoglicmia

imprevisvel e fenmeno de Dawn. Problemas- s se usam insulinas de curta

ao. Interrupo acidental - risco de cetoacidose! Abcessos subcutneos.

Fenmeno de Dawn- no h hipoglicmia noturna- no se percebe bem porque

no h hipoglicmia noturna,,,

Efeito Somogyi- h hipoglicmia noturna - horas contra-reguladoras atuam!

Hiperglicemia matinal

Insulina inalada- indstria desistiu de comercializar

Ver nas desgravadas quando se faz insulinoterapia

A diabetes tipo 1 tem incio bem marcado. A diabetes tipo 2 no tem incio bem

definido. DCCT provou que situaes em controlo intensivo tinham mais

hipoglicmia. Mas, na intensiva, a progressao da nefropatia menor.

Neuropatia a mesma situao. Retinopatia- o valor ideal para a Hbglicada

determinado por este estudo! 7g/dL. Eventos CV reduziram.

Quando os doentes so insuficientes renais, o risco de morte trinta vezes

superior!

Na diabetes tipo 2, a tentativa de resposta do pncreas com aumento de

secreo de insulina vai resultar, posteriormente, na falncia de clulas beta

progressiva.

O que queremos na teraputica que se mantenham algumas clulas beta!


Diabetes II

Biguanidas

Metformina o mais usado. O melhor farmaco que temos para tratar a diabetes

O mecanismos de ao pensa se que ser ao sobre a AMPK que tem

mltiplas aes

Aumenta o uptake da glicose, ... Aes inibitrias sobre a neoglicognese

heptica

Os lpidos intracelulares ativam a PKC-e e inibem os recetores de insulina

A emtformina e diminuir a acumulao de cidos gordos e diminuir a ao da

PKC

O exerccio da excelentes resultados no aumento da atividade do AMPK.

A metformina filtrada e decretada a nvel renal

Semivida de seis horas

Se houver insuficincia renal, acumula se

O lactato metabolizado a nvel heptico- substrato para a gliconeognese

Se h insuficincia renal, o lactato acumula se e o farmaco tambm - nica

soluo fazer dilise

Temos de ver se h risco ou no

Insuficincia respiratria ou circulatria

Acumulao concomitante do lactato

Diminuio da remoo do lactato

Efeitos adversos: ver desgravadas

No provoca hipoglicmia! No d aumento de peso!

No se pode usar em situaes de risco de acidose ltica

Ateno aos nveis de clearance now slides: estate ao contrrio

Tiazolidiomedionas

Aumenta a insulina nos tecidos perifricos

O PPAR- Gama ativado

Primeiro h efeito hipolipidmico e depois hipoglicmico

Verificou se que o efeito da pioglitazona era diferente da rosiglitazona (ver nas

desgravadas)

A rosiglitazona tem um perfil negativo

Uma meta-anlise (resultado de vrios estudos para ter um resultado) diz que a

rosiglitazona aumenta o risco de enfarte e doenas CV

Em 2011, a glaxo teve de pagar trs mil milhes de dlares


Aumenta as fraturas pelo desvio de diferenciao para os adipcitos

Efeitos adversos

Aumenta o peso, mas diminui a gordura visceral

Inibidores da alfa-glicosidases

Os hidratos de carbono tem de ser desdobrados pelas alfa glicosidases

Atrasam a absoro dos hidratos

Reduz a glicmia ps-prandial

Fermentao pelas baterias

Efeito osmtico

Pode se resolver comeando com doses mais baixas

Em situaes de hipoglicmia, a administrao oral de sacarose no resulta na

normalizao da glicmia - acontece quando o doente toma outros frmacos

antidiabticos ao mesmo tempo (ns que h risco de hipoglicmia)

Inibidores da SGLT2

SGLT 1 esta disperso pelo organismo

Quando inibimos SGLT2, mais glicose fica no tbulo, mas SGLT1 absorve

mais

Requer taxa de filtrao glomerular de pelo menos sessenta

Infees no trato urinrio

Diurese osmtica

Cetoacidose euglicmica

Aumentam a glicagina

Agonistas da amilina

A amilina tem ao central, diminuindo o esvaziamento gstrico, diminui a

glicagina,...

Peptido dado por via oral no funciona

injetvel - trs vezes por dia

Efeitos adversos - Ver slide

Estimulam a secreo de insulina

As sulfunilureias bloqueiam a sada do potssio

O diazxido vai fazer a abertura do canal de potssio- usado para tratar as

hipoglicmias


Secretogogos - sulfunilureias, agonistas GLP-1, inibidores da DPP-4,

meglitinides

As sulfunilureias tero um efeito sobre o recetores de insulina, provocando

down regulation. Pode ser resolver com suspenso da sulfunilureia e

administrao de insulina durante algum tempo, at restabelecer os recetores

Provocam fome

Aumentam mortalidade?

Aumentam o peso

Situaes de hipoglicmia - lcool pode potenciar, ao bloquear a

neoglicognese

Anlogos da meglitinida

Nateglinide um exemplo

A ideia simular a produo de insulina (pico) rpida nas refeies

Ao rpida

A administrao de glicose por via oral ou via intravenosa provoca uma

resposta da insulina diferente

As incretinas reproduzem o efeito da secreo da glicose por via oral

GLP-1 e GIP vo atuar a nvel do pncreas - aumentam insulina e diminuem a

glicagina

Haver clulas K no duodeno que conduzem estmulo nervoso atravs do vago

at ao SNC e depois chega s clulas do clon estimulando a secreo destes

peptidos. Da a produo rpida dos peptidos antes da comida chegar ao clon

e leon terminal, onde esto as clulas secretoras

Exenatide GLP-1 anlogo

Se inibirmos as DPP-4 temos menos metabolizao dos peptidos GI

Mas a DPP-4 no existe s para a GLP-1. Est distribuda por todo o

organismo

Doentes tm mais nasofaringites e infees do trato urinrio

Administrao concomitante com IECA- aumenta a sntese da substncia P-

maior risco de angioedema

Os anlogos baixam o peso

Frmacos que reduzem mais a Hbglicada - ver slides


Seminrio de Diabetes Mellitus

Ver caso clnico

Como se diagnostica a DM?

Hemoglobina A1C superior a 6.5%

Glicmia em jejum superior a X

...

Ver slide

A HbA1C um produto amadori

um produto intermdio de glicao

Nas hemoglobinopatias, a HbA1C pode no ser um bom indicador

Ver critrios em que no se deve usar HbA1C

As pessoas que devem ser rastreadas para a diabetes tm IMC superior a 25,

mais de um fator de risco CV ou mais de 45 anos

Deve se fazer prova de esforo em diabticos?

Depende! Se o doente tiver sintomas de doena coronria, deve ser feita!

Avaliao complementar - ver slide

Rastrear sndrome coronrio em doentes diabticos sem sintomas de sndrome

coronrio no melhora os outcomes CV

O ganho de peso, independente do ganho, est sempre associado aumento

da incidncia da diabetes

Mecanismo que relaciona aumento de peso e diabetes - ver ltima aula terica

(A) - fibra muscular sem resistncia insulina (B)- com resistncia: pico no

grfico est relacionado com o aumento dos nveis de cidos gordos no

msculo

As citocinas inflamatrias produzidas pelos AG inibem fases de transduo do

sinal dos recetores de insulina - desenvolve se resistncia insulina

Tabaco e diabetes

Incidncia de diabetes aumenta nos fumadores

Por ao da nicotina, aumentam o nmero de substratos fosforilados nos

resduos de serin

Apontamentos Farmacologia/Fisiopatologia 13-19 Manuel Tomás Caroço

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