Exame físico baseado em evidências26 07 2014
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EXAME FÍSICO BASEADO EM EVIDÊNCIAS
RIO DE JANEIRO
26 ABRIL 2014
JOANA CONSULTA COM DISPNÉIA PROGRESSIVA.
COM A POSSIBILIDADE DE HIPERTENSÃO PULMONAR, O MÉDICO DECIDE PESQUISAR
HIPERFONESE DE P2
FEZ BOA ESCOLHA?
HIPERFONESE DE P2 PARA HIPERTENSÃO PULMONAR:
SENSIBILIDADE = 19%
MARIA ESTÁ HÁ 2 DIAS COM DOR NO OMBRO ESQUERDO.
COM A POSSIBILIDADE DE LACERAÇÃO DO TENDÃO
COMBINADO DO MANGUITO ROTADOR, O MÉDICO
PESQUISA O ARCO DOLOROSO.
FEZ UMA BOA ESCOLHA?
ARCO DOLOROSO PARA LACERAÇÃO DO MANGUITO
ROTADOR:
SENSIBILIDADE = 97%
SENSIBILIDADE = P(C/D)
MUITO SENSÍVEL É BOM PARA QUÊ?
GERALDO TEM DISPNÉIA PROGRESSIVA COM EDEMA DE
MMII, MOLE FRIO, INDOLOR.
NUMA TENTATIVA DE DEFINIR FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA
(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA), O MÉDICO FAZ
PERCUSSÃO NO QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL
ESQUERDO.
FEZ BOA ESCOLHA?
O NORMAL É NÃO HAVER MACICEZ ALÉM DA LINHA
HEMICLAVICULAR.
CENÁRIO 1:
NÃO EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
CENÁRIO 2:
EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR PARA
FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SISTÓLICA):
ESPECIFICIDADE: 96%
ESPECIFICIDADE = P(NC/ND)
MUITO ESPECÍFICO É BOM PARA QUÊ?
É BOM REVER:
SENS = P(C/D). CUIDADO COM FALSO-POSITIVOS.
ESPEC = P(NC/ND). CUIDADO COM FALSO-NEGATIVOS.
MAS ESSES CONCEITOS NÃO ESTÃO NA CONTRA-MÃO DO
QUE PRECISAMOS?
SENS = P(C/D)
ESPEC = P (NC/ND)
O MÉDICO PRECISA DE OUTRA INFORMAÇÃO:
QUAL A P(D/C)?
QUAL A P (ND/NC)?
VALORES PREDITIVOS:
VPpos = P(D/C)
VPneg = P(ND/NC)
MAS OS VALORES PREDITIVOS SOFREM DE UM GRAVE MAL
(VOCÊ CONHECE MARAÃ E ARGIRITA?)
VALORES PREDITIVOS DEPENDEM DA POPULAÇÃO
COM QUE SE TRABALHA.
ESPECIALISTAS E GENERALISTAS: NÃO SE
DIGLADIEM!
NOVO CONCEITO:
CHANCE PRÉ-TESTE.
PARA QUE APLICAMOS AS FERRAMENTAS DO MÉTODO
CLÍNICO?
• PERGUNTAS
• MANOBRAS DE EXAME FÍSICO
• INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES
PARA TRANSFORMAR
• CHANCE PRÉ-TESTE
EM:
• CHANCE PÓS-TESTE
E O FATOR QUE MULTIPLICA A CHANCE PRÉ-TESTE É A:
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA = LR (LIKELIHOOD RATIO)
CHANCE PRÉ-TESTE X LR =
CHANCE PÓS-TESTE
MARINA TEM DOR NA BORDA LATERAL DO BRAÇO DIREITO.
O MÉDICO PENSA EM RADICULOPATIA C5 E RESOLVE
PESQUISAR O REFLEXO BICIPITAL.
FEZ BOA ESCOLHA?
CENÁRIO 1:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ AUSENTE.
CENÁRIO 2:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ PRESENTE.
REFLEXO BICIPITAL PARA RADICULOPATIA C5:
LR+ = 9,1
LR- = 1,0
VÍTIMA DE UM ACIDENTE DE TRÂNSITO, O MOTOQUEIRO
BRUNO É ATENDIDO NA UPA. O MÉDICO PESQUISA O TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR
COMO MARCADOR DE CHOQUE CIRCULATÓRIO.
FEZ BOA ESCOLHA?
TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR:
CONCORDÃNCIA INTEROBSERVADOR = 0,29
NO MESMO PACIENTE,O MÉDICO RESOLVE PESQUISAR HEMORRAGIAS DE FUNDO DE
OLHO.
FEZ BOA ESCOLHA?
HEMORRAGIAS DE FUNDO DE OLHO:
CONCORDÂNCIA INTER-OBSERVADOR = 0,89
AO PARTIR PARA O EXAME FÍSICO, CONSIDERE:
• AGRAVO• TERRENO• DESEMPENHO DAS MANOBRAS
(SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALORES PREDITIVOS, RAZÕES DE VEROSSIMILHANÇA, CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR)
ESCOLHA MANOBRAS COM:
• SENSIBILIDADE ADEQUADA PARA TRIAGEM• ESPECIFICIDADE ADEQUADA PARA
CONFIRMAÇÃO• VALORES PREDITIVOS ADEQUADOS À
POPULAÇÃO COM QUE SE TRABALHA• RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA AFASTADA
DE 1• BOA CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR
Para escolher as melhores manobras:
1.Série: Rational Clinical Examination (JAMA)
2. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier, 2012, 3rd edition.
EXAME FÍSICO DE ABORDAGEM
• TRONCO PRINCIPAL (PARA TODOS)
• GALHOS (ESCOLHIDOS DE ACORDO COM O AGRAVO, TERRENO E DESEMPENHO)
“...E QUEM SABE SONHAVAS MEUS SONHOS POR FIM.”
(CARTOLA)