Prática Baseada em Evidências e Gestão da Qualidade

Gestão da qualidade na prática: hospital privado

Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD

Anestesista, IntensivistaMédico do Comitê de Qualidade

De acordo com as normas:

CFM 1595/2000 e RDC 102/2000

NOSSO FOCO É A ASSISTÊNCIA AO PACIENTE

O que nós queremos?

Excelência na assistência

Segurança do paciente

Melhoria da imagem da Instituição para clientes e sociedade

O que querem de nós?

Certificações de qualidade

Nacionais:

ONA

ISO

Internacionais:JCICCHSANIAHO

Tipo de certificação Principais características Referência

no Brasil

ONA Valida a qualidade do processo de assistência à saúde. Elaborado dentro da realidade brasileiraO nível de excelência implica em avaliação de resultados com impacto sistêmico

Nove IAC´s

As diferenças

Tipo de certificação Principais características Referência

no Brasil

ONA Valida a qualidade do processo de assistência à saúde. Elaborado dentro da realidade brasileiraO nível de excelência implica em avaliação de resultados com impacto sistêmico

Nove IAC´s

ISO Gestão da qualidade baseada em processos.A ISO 9001:2000* é a norma de certificação maisutilizada pelas organizações de saúde na Europa e Japão.

Trinta e duas certificadoras

As diferenças

Tipo de certificação Principais características Referência

no Brasil

JCI Gestão da qualidade baseada na avaliaçãodas funções e sistemas das organizaçõeshospitalares.Tem como base um programa já consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO.Grande ênfase nos processos e resultados.

CBA

As diferenças

Tipo de certificação Principais características Referência

no Brasil

JCI Gestão da qualidade baseada na avaliaçãodas funções e sistemas das organizaçõeshospitalares.Tem como base um programa já consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO.Grande ênfase nos processos e resultados.

CBA

CCHSA Gestão das melhores práticas assistenciais, visando rastreabilidade e sequência lógica na linha de cuidados.Grande ênfase em segurança para o paciente, mas também foca relacionamento com compradores de serviço, comunidade, parceiros, colaboradores e funcionários.

IQG

As diferenças

Tipo de certificação Principais características Referência

no Brasil

JCI Gestão da qualidade baseada na avaliaçãodas funções e sistemas das organizaçõeshospitalares.Tem como base um programa já consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO.Grande ênfase nos processos e resultados.

CBA

CCHSA Gestão das melhores práticas assistenciais, visando rastreabilidade e sequência lógica na linha de cuidados.Grande ênfase em segurança para o paciente, mas também foca relacionamento com compradores de serviço, comunidade, parceiros, colaboradores e funcionários.

IQG

NIAHO Gestão da qualidade com base nos requisitos daISO 9001:2000, com forte foco na segurançaassistencial e individual.

DNV

As diferenças

COMO LIDAR COM A COMPLEXIDADEDOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS ???

The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review.de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA

.Qual Saf Health Care. 2008 Jun;17(3):216-23

REVISÃO DA Cochrane and Medline - ENCONTROU 08 ESTUDOS – 74485 PACIENTES

COM MÉDIA DE 43,5% (3000) DE EVENTOS

EVITÁVEIS E 7,4% (500) FORAM LETAIS

RELACIONADA CIRURGIA 39,6%

E MEDICAÇÃO 15,1%

INCIDÊNCIA GLOBAL DE 9,2% DE EVENTOS

ADVERSOS

1 EVENTO PARA CADA 10 INTERNAÇÕES HOSPITALARES

SEGURANÇA DO PACIENTE

ATIVIDADES DE RISCO (CANADÁ)

10

100

1.000

10.000

100.000

Tota

l de v

idas

perd

idas

por

ano

10 100 1.000 10.000 1.000.000100.000 10.000.000

Perigoso>1/1000

SeguroUltra-seguro< 1/100.000

Risco aceitável

Número de contatos para cada fatalidade

ATIVIDADES DE RISCO (CANADÁ)

10

100

1.000

10.000

100.000

Tota

l d

e v

idas

perd

idas

por

an

o

10 100 1.000 10.000 1.000.000100.000 10.000.000

Perigoso>1/1000

Seguro Ultra-seguro< 1/100.000

Viagens aéreas

Portar Armas de Fogo

BungeeJumping

Mergulho

Construção

Caminhoneiro

Rock Climbing

Arvorismo

Plataformas dePetróleo

DirigirHospitalização

Número de contatos para cada fatalidade

RISCO INACEITÁVEL

10

100

1.000

10.000

100.000

Tota

l d

e v

idas

perd

idas

por

an

o

10 100 1.000 10.000 1.000.000100.000 10.000.000

Perigoso>1/1000

SeguroUltra-seguro< 1/100.000

Risco aceitável

Número de contatos para cada fatalidade

Hospitalização Risco de morte1/165 internações

15.000 mortes/ano

NOSSA TAREFA

10

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1.000

10.000

100.000

Tota

l d

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an

o

10 100 1.000 10.000 1.000.000100.000 10.000.000

Perigoso>1/1000

SeguroUltra-seguro< 1/100.000

Risco aceitável

Hospitalização

Número de contatos para cada fatalidade

NOSSA TAREFATo

tal de v

idas

perd

idas

por

ano

10

100

1.000

10.000

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10 100 1.000 10.000 1.000.000100.000 10.000.000

Perigoso>1/1000

Seguro Ultra-seguro< 1/100.000

Hospitalização

Risco aceitável

Melhores práticas

(Guidelines)

Práticas assistenciais

diárias

G A P

O ABISMO DA ASSISTÊNCIA

Corpo clínicoInvestimento

sGlossas

MarketingConcorrência

PARE DE LAMENTAR,

VAMOS AGIR !!!!!!

2005

Linha do Tempo

Acreditado

Nível 1

Comitê da qualidade

20072006

Evolução da Qualidade

2008 2009 2010 2011

Acreditado Pleno

Nível 2

Comitê da qualidade

Início do trabalho para Nível 3 (novembro)

Comitê da qualidade

Nova gerência

Setor contava com a gerente e uma secretária

Acreditado Excelência Nível 3

Comitê da qualidade

Aprovado pelos critérios de elegibilidade para a acreditação canadense

Início do trabalho para acreditação canadense (abril)

Substituição de secretária por analista da qualidade

Contratação de médico da qualidade (junho) e enfermeira da qualidade (novembro)

Acreditação canadense

Recertifica-ção ONA no nível 3

Auditorias internas baseadas apenas nos relatórios da certificadora.

Foco documental

Auditorias internas baseadas em “check-list” específico para cada setor.

Foco assistencial

Auditorias clínicas-tracer

Gestão de riscos

Segurança do ambiente

Definição de linhas de cuidado

Gerenciamento de informações

Comunicação institucional

Dez Pass

os para

a

Acredita

ção C

anadense

Avaliação das práticas

Definição de boas práticas

Engajamento do corpo clínico

Desenvolvimento de líderes

Envolvimento das pessoas

Sistema de Gestão

Alta

Administração

Diretrizes

Gerenciamento dos Processos

Gestores

Multiplicadores

Operação

Diretor Clínico / da Qualidade

Gerente da Qualidade

Médico Enfermeira

Analistas

Paciente

Médico FisioterapeutaNut

rição

Psicóloga

Fono

audi

ólog

o

Enfermagem

Imagem

Laboratório

HotelariaAtendimento

Adm

inis

traç

ãoQ

ualidade

Limpeza Se

gura

nça

SCIH

Qualidade e Segurança

Paciente

Time Crítico Time CirúrgicoTime

Oncológico

Time de Comunicaçã

o

Time Recursos Humanos

Time Ambiente

Time de Liderança

Time de Comunicação e Informação

Integrantes:Ana Paula Santos Silva, Gerente de SuprimentosDavid Zappe, Analista de SistemasFernanda Pachalian Machado, Analista da QualidadeMarne Nascimento, Diretor de RelacionamentoMaurício Velasco, Diretor ClínicoPolianny Mação Campos, Enfermeira SCIHPablo Braga Gusman, Médico da Qualidade

Líder:Pablo Braga Gusman, Médico da Qualidade

Volante: Adriana Daum Machado, Gerente da Qualidade

Objetivo: Propiciar aos clientes, médicos e colaboradores do Hospital Meridional meios de comunicação adequados ao seu desenvolvimento político e econômico e ao bem-estar social.

Comunicação entre profissionais:

Divulgação do programa Canadense Jornal ComunicAção Meridionews Programa de Educação Permanente Café com Diretor

Comunicação entre processos:

TiRR – Time de Resposta Rápida Contratualização interdepartamental

Comunicação com o paciente:

Consentimento informado Guia do internado Reuniões com familiares dos pacientes da UTI Folders para divulgação de serviços

Comunicação com a comunidade:

Organização de eventos científicos Divulgação de indicadores estratégicos

com operadoras de saúde Ação comunitária global

Evolução multiprofissional

Alerta de alergias

Time de LiderançaIntegrantes:Adriana Machado: Gerente da QualidadeDébora Araújo Ramos: Coordenadora de Enfermagem CTIEudilene Damasceno Tesch: Coord. Enfermagem de Unidades AbertasFlávia Roberta Rodrigues: Enfermeira SCIHLetícia Paraiso Donô: Enfermeira da QualidadeMichelle Boni: Coordenadora da SCIHPablo Gusman: Médico da Qualidade ,Treinamento e Desenvolvimento

Líder:Pablo Gusman

Objetivo: Propagar ao Corpo Clínico a política de segurança

assistencial (gestão de riscos, gestão de protocolos, gestão do corpo clínico) no HM, em caráter dinâmico e sustentável

Cultura de Segurança

Assistencial –

Institucional Gestão de

Corpo clínico

Gerenciamento de Riscos

Auditorias clínicas - Tracer

Gerenciamento das ROP´s

Gerenciamento de Protocolos

Fluxos assistenciais

2010

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

TiRR –Time de Comunicação / Paciente Crítico

Protocolos clínicos:

Resultados: Redução de óbitos dos pacientes nas unidades de internação.

Mortalidade nas UI (excluindo pacientes terminais)

Implantação do TiRR

Prevenção de TEV

32

Implantação e campanha Safety

Zonenas UTI´s

Nov 2010

Inclusão das especialidades

da Cirurgia Segura

Jan 2011 Jun 2011

Inclusão de Cirurgia Plástica,

Oncologia e Ortopedia

Jul 2011

Revisão da ficha da algorritmo

Safety Zone: Parceria Hospital

Meridional e Sanofi-Aventis

Nov 2011Set 2011

Comitê de profilaxia de TEV

Hospital Meridional

TEV: Fenômenos tromboembólicos

Campanha de Conscientização

Campanha intra-hospitalar de conscientização sobre risco de TEV

◦ Divulgação de banners e cartazes com informações sobre TEV em locais estratégicos dentro do hospital

◦ Envio de email pelo sistema MV a todos os médicos do hospital no dia de lançamento da campanha

◦ Distribuição do trabalhos e protocolos à equipe multiprofissional

◦ Divulgação pelo Jornal Meridionews◦ Reunião com equipe anestésica

33

nov/10 dez/10 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan/12 fev/12 Média0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00% 89.19%92.31%97.92%96.15%93.53%93.00%95.00%

81.00%86.50%

95.00%99.00%98.50%98.00%

94.50%96.15%98.77%94.03%

Índice de Adesão ao Protocolo de Profilaxia de TEV

E o anestesista?

2010

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Reativação da Comissão de Gerenciamento de Risco

Campanha de Gerenciamento

de Risco

Gerenciamento de Risco:

Resultados: Aumento das notificações em etapas antes do evento ocorrer ou se tornar sentinela.

2008 2009 2010 2011 / até junho0

10

20

30

40

50

60

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

2

17

50

57

0.16

1.41

4.16

9.5

Notificações de Eventos Indesejáveis

Número de Notificações de Eventos Indesejáveis

Média / mês

Notificação de eventos indesejáveis

Registro de não conformidades

Time Pacientes Cirúrgicos

Integrantes:Gisele Araujo - Coordenadora do AtendimentoLetícia Paraiso Donô - Enfermeira da QualidadePablo Braga Gusman- Médico da Qualidade e Treinam. DesenvolvimentoValesca do C. C. M. Tesch - Coordenadora de Enfermagem do CC/CMEThamiris Salomão Christ - Enfermeira do Centro de TransplantesThiara Carvalho - Farmacêutica

Líder:Valesca do C. C. M. Tesch

Volante: Adriana Machado: Gerente da Qualidade

Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos

Segurança do

Paciente Cirúrgico

Aviso de cirurgia e

Reserva de Sangue

Consentimento Informado

Consulta préAnestésica

Plano Terapêutico

Cirurgia Segura

Protocolo de TEV

Protocolo de Dor

Plano de

Alta

Reconciliação

Medicamentosa

Divulgação entre

clientes

Antes do início do tratamento.

Paciente participa da decisão.

Até 60 minutos antes da indução anestésica

Preenchido durante

a cirurgia

Escala da dor

no pós-operatório

Prescrito durante edepois da cirurgia

Prescrição de cuidados

Domiciliares

Multiprofissional

Antibiotico profilaxia

Informatizado para registro e redução de

erros

Segundo código de

ética médica

Continuidade do

tratamento

farmacológico

Agendamento

Questionário na Internação

Questionário na Internação

Plano Terapêutico

Plano Terapêutico

Reconciliação Medicamentosa

Início: Julho 2011

Reconciliação Medicamentosa

Início: Julho 2011

Reconciliação Medicamentosa

Give your patient a fast hug (at least) once a day. Jean-Louis Vincent. Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia. Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.

F Feeding Feeding

A Analgesia Analgesia

S Sedation Sedation

T Thromboembolic prevention

Tendence

H Head of the bed elevated

Hot/cold

U Stress Ulcer prophylaxis

Urine

G Glucose control Gain

Dor: O Quinto sinal vital

1 Frequência cardíaca

2 Pressão arterial

3 Temperatura

4 Frequência respiratória

5

Hospital Meridional 2009

AINH + Drogas adjuvantes

Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes

Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes

Analgesia

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

Escala Analgésica

Dor > 7

Dor 4 - 6

Dor 1 - 3

Hospital Meridional 2009

Optar por outra técnicaDez (10) = Dor deintensidade insuportável

10 a 40 mg 12/12 h VO3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO 3 vezes a dose EV 4/4h.

(equianalgesia VO:EV 3:1)10 mg a cada 3 a 6 H EV

OxicodonaMorfina

Nalbufina

Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade.

30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1)

50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV #

Codeína Tramadol

Quatro a Seis (4 a 6) = Dorde intensidade moderada.

0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV40 mg 24/24 h EV100 mg 8/8 h EV #

DipironaParecoxibeCetoprofeno

Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade.

NenhumaNenhumZero (0) = Ausência de Dor.

DoseFármacoCLASSIFICAÇÃO DA DOR:

* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

Valores

Ética

Empreendedorismo

Qualidade

HumanizaçãoQualificação

pessoal e profissional

Responsabilidade socioambiental

Integração

Medicina Baseada em Evidência

Pesquisas clinicamente relevantes

Experiência clínica

Preferências

do paciente

OBJETIVOS INDICADORES FONTE

Aumentar o número de altas até às 10 horas

N° de altas até 10 horas / N° total de altas

MV

Aumentar o número de cirurgias

N° de cirurgias por mês MV

Aumentar o número de consultas ambulatoriais

N° de consultas por mês MV

Resposta de pareceres em até 24 horas

N° de pareceres respondidos em até 24h / Total de pareceres solicitados

MV

Adesão a Protocolos Percentual de adesão do Protocolo

Coleta de dados

Solicitação de termos de consentimento

Percentual de termos por número de cirurgias

Coleta de dados

Consultas pré-anestésicas

Percentual de consultas por número de cirurgias

Coleta de dados

Indicadores de Resultados

Objetivos da Gestão de Qualidade• Desenvolver processos de melhoria contínua

• Melhoria da qualidade da assistência

• Alocação mais eficiente de recursos

• Proteção legal

• Redução de custos

• Responsabilidade dos cuidados prestados

Século XX Século XXI

Pacientes questionadores

Justiça de “olhos bem abertos”

Multidisciplinaridade e

autonomia “controlada”

Hospital > Médicos

Pacientes submissos

Justiça é “cega”

Profissional único e autônomo

Médico > Hospital

Paciente

Médicos

HospitaisPlanos de Saúde

Planos de

Saúde

www.anestesiador.com@anestesiador

anestesiador@gmail.com

www.hospitalmeridional.com.br@HospMeridional@todoscontraTEV

pgusman@hospitalmerdional.com.br