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Luigi Galvano

Medicina Generale e Governo clinico

Medicina generale e governo clinico

A first class service Quality in the new NHS

In Gran Bretagna il 1° Luglio 1998 viene diramato un documento (HSC 1998/113) di consultazione che mette in

evidenza le strategie del Governo Britannico per riorganizzare il NHS (National Health Service).

Esso mira a generare un servizio moderno che possa portare la qualità a tutti i cittadini.



“Il Governo è determinato nel porre la qualità al centro della sanità.

Per troppo tempo si è posta enfasi puramente sul contare numeri e sul misurare le attività”



Documento attuativo di questo programma

• SSN equo, accessibile di elevata qualità• Programma decennale• Programma concertato tra istituzione e professione• Programma basato su standard di qualità dei servizi



Tre sono gli aspetti caratterizzanti:

1. Stabilire gli standard di qualità2. Attuare gli standard di qualità3. Monitorare l’attuazione degli standard




• Il NICE (National Institute for Clinical Excellence) fornisce gli standard di qualità

• National Service Framework



• Stabilire gli standard di qualità• Attuare gli standard di qualità• Monitorare l’attuazione degli standard

• Clinical Governanace• Life-long learning• Professional Self-Regulation




• Attività Ispettive sui Servizi• Commission for Health Improvement• I risultati con indicatori clinici e finanziari• National Framework for Assessing Performance• Il gradimento dei pazienti con periodiche indagini• National Survey of Patient User Experience



Nella realtà italiana dove si possono attivare le indicazioni del NICE ?

A livello aziendale:Attraverso tre strumenti:

– Lifelong learning (sviluppo professionale continuo)– Professional self-regulation ( collaborazione tra ASL

e professionisti……… per rispetto degli standard e delle attese dei cittadini)

– Clinical Governance



Clinical Governance

“E’ un quadro generale in cui le organizzazioni del Servizio Sanitario si rendono responsabili del continuo miglioramento della qualità dell’assistenza e mantengono elevati standard di cura, creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili.”



“Il termine “governance” fa riferimento, alla creazione di un ordine che non può essere imposto dall’esterno, ma èil risultato dell’interazione di una molteplicità di attori che si autogovernano, influenzandosi reciprocamente”.

Stoker 1998



Che cos’è la Clinical Governance

Modalità di gestione dei Servizi Sanitari che attribuisce alla direzione generale anche la qualità clinica dei Servizi nel

senso di non interferire con l’autonomia professionale degli operatori ma di orientarli e sostenerli perché

operino con modalità di valutazione e miglioramento della qualità professionale.



Le componenti principali del Governo Clinico sono:1. Linee chiare di responsabilità per la qualità complessiva2. Un programma completo di sistemi di miglioramento della

qualità3. Piani di formazione e addestramento4. Programmi chiari di gestione dei rischi 5. Ricerca e sviluppo6. Procedure integrate interprofessionali per identificare e

porre rimedio alla cattiva praticaA. Lupo, Villa Gualino, 2000



1. Linee chiare di responsabilità per la qualitàcomplessiva

• La clinica al primo posto

• Efficacia come continuità assistenziale

• Efficacia come sviluppo di Linee Guida, protocolli ect


A first class service Quality in the new NHS2. Un programma completo di sistemi di miglioramento

della qualità• Processo di miglioramento continuo della qualità• Processo di revisione continua che partendo da un

problema analizza le cause e definisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi e le misure dei risultati

• Processo interdisciplinare • Processo interno o esterno, retrospettivo o prospettico o

concomitante



3. Piani di formazione e addestramento

• Sapere• Saper fare• ECM• Sviluppo professionale continuo

L’importante non è sapere o saper fare ma confrontarci su come ci comportiamo e che risultati otteniamo



4. Programmi chiari di gestione dei rischi

• Attività continua e coordinata di identificazione degli eventi avversi, dei rischi di errore, degli errori,

• Attività di correzione degli errori

85% degli errori sono organizzativi15% sono imputabili ai professionisti



4. Ricerca e sviluppo

• La ricerca fornisce conoscenza per le decisioni cliniche• E necessario sviluppare sistemi per la raccolta delle

informazioni• E’ necessario sviluppare sistemi per la diffusione delle

conoscenze scientifiche


A first class service Quality in the new NHS• Coinvolgere i cittadini nella valutazione

dei sistemi e dei servizi

Governo clinico: strumentiElementi

efficacia e appropriatezza

responsabilizzazione

monitoraggio della performance

gestione del rischio clinico

Strumenti

EBM, linee guida, percorsi diagnostico terapeutici assistenziali,Health TecnologyAssessment, audit clinico

definizione dei ruoli per lo sviluppo del MMG

indicatori (di processo e di esito),sistemi informativi clinicamente orientati

reporting e analisi di reclami, incidenti, errori

O. Brignoli: Convention SEMG 2004


IL Governo clinico: definizione

Il Governo clinico può essere definito “l’insieme di strumenti con i quali l’organizzazione assicura l’erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità, responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il monitoraggio di livelli ottimali di assistenza.”


IL Governo clinico: elementi fondamentali

Il monitoraggio dei processi assistenziali e la valutazione sistematica e continuativa dei risultati finali dell’assistenza prestata.

L’impegno al miglioramento continuo della qualità tecnica dell’assistenza.


IL Governo clinico: complessità dell’assistenza sanitaria

La natura complessa dell’attività clinica e dell’assistenza sanitaria ad essa collegata impone una alta autonomia professionale

Il fondamento della responsabilità consiste nella identificazione e nell’approvazione del ruolo assunto da parte di ciascun professionista.


IL Governo clinico: identificazione delle responsabilitàUn clinico è responsabile: -delle scelte diagnostiche e terapeutiche di alta qualità fornite

al singolo paziente e -di essere in grado in ogni momento di dimostrare l’eccellenza

di tali scelte specificando e controllando le opportune prove scientifiche.

L’organizzazione sanitaria è responsabile: -di erogare prestazioni di alta qualità ed essere in grado di

dimostrarlo con la formulazione e il controllo delle caratteristiche del sistema di assistenza,

-di assicurare che i clinici possano adempiere alla propria responsabilità.


Un progetto di governo clinico

•Secondo il PSN 2003-2005 la definizione dei LEA è costruita su alcuni fondamentali principi tra cui: “le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata non possono essere essenziali se non sono appropriate”. •In sostanza non sono più allocabili risorse a interventi sanitari di efficacia non dimostrata, o almeno di dimostrata inefficacia,quanto meno in linea di principio o come prevede il DDL 229/99 “sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del SSN le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principiodell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non èdimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili”.


Un progetto di governo clinico

•L’appropriatezza è quindi non solo elemento distintivo della prestazione sanitaria erogata dal SSN ma vero e proprio diritto del cittadino-utente.


ACN 2005

•Il livello di negoziazione Regionale definisce obiettivi di salute, modelli organizzativi e strumenti operativi per attuarli, in coerenza con le strategie e le finalità del Servizio Sanitario Regionale, integrando elencazione, incentivazione e remunerazione di compiti con il perseguimento di obiettivi e risultati.

•Il livello negoziale Aziendale definisce i progetti e le attivitàdel personale sanitario convenzionato necessari all'attuazione degli obiettivi individuati dalla programmazione regionale…..


ACN 2005Peraltro la Nuova Convenzione all'art. 6 lettera g, recita:<dovranno essere definiti anche percorsi formativi comunitra medici e professionisti sanitari che operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie comuni finalizzate all'ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle societàscientifiche.>


Programma di Governo Clinico della MG1. Estrarre dai DB esistenti i dati sul problema da studiare2. Acquisizione di informazioni relative al problema

assistenziale di interesse attraverso iniziative specifiche di audit clinico, singolo e di gruppo ( confronto dei dati tra colleghi )

3. Identificazione delle linee-guida già esistenti 4. Costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare e

multiprofessionale per la "traduzione" delle linee-guida in percorsi diagnostico-terapeutici locali

5. Adozione di una strategia di implementazione appropriata (costruire gli indicatori di processo e/o risultato)

6. Valutazione dell’impatto (documentare il cambiamento).


Programma di Governo Clinico della MG•E’ nostro obiettivo considerare “appropriata” la prestazionesanitaria erogata in conformità alle migliori evidenze scientifiche nella misura in cui queste risultano trasferibili al contesto del luogo e del livello sanitario a cui la prestazione viene erogata.

•Il ricorso al concetto di “trasferibilità delle prove scientifiche” è giustificato dal fatto che le caratteristiche del contesto ambientale (società, livello economico e culturale, razza) in cui le prove scientifiche sono ottenute possono differire profondamente da quello in cui gli operatori sanitari sono chiamati ad applicarle per garantire una prestazione appropriata.


Programma di Governo Clinico della MGLa metodica dell’audit è uno strumento capace di migliorare “continuamente“ l’appropriatezza delle prestazioni professionali.

L’audit medico è una ‘procedura rivolta a migliorare la qualità/appropriatezza dell’assistenza che prevede:§ un confronto “sistematico” tra cure erogate(assistenza reale) e definizioni esplicite di buona assistenza (assistenza appropriata, assistenza modello),§ l’identificazione delle barriere in grado di inibire i processi di cambiamento, § l’elaborazione di strategie idonee a superarle nell’ottica di un miglioramento continuo delle performance professionali (National Institute of Clinical Excellence, 2002).


Le tappe del ciclo dell’audit sono quindi:- Scelta del problema da sottoporre ad audit (es: prevenzione secondaria dell’infarto). - Utilizzando le evidenze scientifiche più “affidabili” e avuto riguardo alla loro “trasferibilità” al contesto della performance in revisione, si definisce la Qualità/Appropriatezzaelaborando: - Criteri ovvero (Donabedian 1989) definizioni di buona qualità dell’assistenza a livello di struttura, processo o esito (es. i pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina).- Indicatori ovvero (Focarile 1998) variabili/unità di misura in grado di misurare una performace professionale e di fornire punti di partenza per migliorarla (es: pazienti infartuati trattati con aspirina/ totale pazienti infartuati).


Programma di Governo Clinico della MG- Standard ovvero (Wright and Whittington 1998, Irvine and Irvine 1991) il livello desiderato (ma raggiungibile) di performace da perseguire per soddisfare le condizioni identificate dal criterio (es: i pazienti infartuati devono essere trattati con aspirina nel 100% dei casi).- Misurazione della performance basale (baseline)- Valutazione dell’entità degli scostamenti dagli standard.


- Analisi delle barriere (legate al medico, al paziente, contesto sociale, organizzative, economiche) che ostacolano il raggiungimento degli standard attraverso metodi formali validati (Metodo Fretheim-Oxman-Flottorp) ed eventuale ridefinizione degli standard in caso di invalicabilità delle barriere (es: supponendo che l’aspirina sia controindicata da condizioni cliniche presenti nel 5% dei pazienti presenti sul territorio: lo standard è <il 95% dei pazienti infartuati deve essere trattato con aspirina>). - Elaborazione di una strategia di miglioramento e sua implementazione con tecniche formali e validate come didattica interattiva, outreach visits, reminders, associalzioni di più tecniche (Oxman).- Nuova misurazione della performance


Programma di Governo Clinico della MG

•E’ importante sottolineare che nella definizione degli obiettivi e nell’ identificazione dei vincoli al cambiamento devono essere coinvolti “alla pari” tutti coloro che a vario titolo sono impegnati nel processo assistenziale in revisione ed è necessaria adozione di tecniche validate per raggiungere il consenso (Shekelle,2001; Baker,2002).


Programma di Governo Clinico della MG

•L’audit medico basato sulla definizione esplicita di criteri, indicatori e standard, sulla organizzazione condivisa di strategie di cambiamento e su tecniche formali per raggiungere il consenso è una procedura virtualmente in grado di favorire miglioramenti delle performance professionali (Fraser, 1999)

Medicina generale e governo clinicoConclusioni

I professionisti necessitano di:1. Essere supportati da un sistema informativo aziendale in

grado di elaborare i dati che i medici registrano durante la loro “normale attività”.

2. informazioni sul singolo paziente e su gruppi di pazienti, accurate, complete e immediatamente disponibili

3. informazioni per valutare l'efficacia della loro attivitàprofessionale

4. consultare le linee di guida e le conoscenze di utili alla decisione clinica

5. Potere avere una formazione tarata sui bisogni emersi6. Potere fruire di un aggiornamento continuo7. Essere collaborati


Le aziende sanitarie funzionano meglio se il manager impara a collaborare con i medici, trovando un giusto

compromesso.Un rapporto troppo squilibrato sul lato amministrativo o su quello 'tecnico' fa

male alla sanita'. Lo ricorda Marco Bonamico, presidente della Federazione italiana aziende

sanitarie e ospedaliere (Fiaso), al convegno nazionale della federazione, che si e' svolto 31 Maggio a Roma. ''Non solo i direttori generali - spiega Bonamico - ma anche le componenti medica e tecnica chiedono una maggiore integrazione tra tutte le varie funzioni aziendali: in pratica una piu' stretta collaborazione'' . Manager e medici devono riuscire a trovare accordi interni ''perche' - continua Bonamico - non e' pensabile che le aziende siano gestite in maniera troppo amministrativa o troppo tecnica. Bisogna trovare un compromesso. E dove il dialogo tra direttore generale e camici bianchi esiste, le aziende funzionano bene''.


C. David Naylor pochi anni or sono si è chiesto che cosa sia una cura appropriata. E a questa domanda ha risposto con queste parole: •"ciò dipende da che cosa si richieda ai medici, •da dove essi vivono e lavorano, •dal peso che essi danno ai diversi tipi di evidenza e agli obiettivi finali, •dal fatto che essi considerino le esigenze del paziente oppure quelle della famiglia, •dai livelli delle risorse presenti in un dato sistema sanitario • dai valori che prevalgono sia in quel sistema che nella società dove i medici prestano la loro opera".

Medicina Generale e Governo clinico

Grazie per l’attenzione

Luigi Galvano

Presidente regionale SIMG

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