DELANE HENRIQUE DE ARAÚJO RAMIRES LIMA

A OZONIOTERAPIA COMO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS E LOMBOCIATALGIAS DECORRENTES DE HÉRNIAS DISCAIS.

MACEIÓ

2009

DELANE HENRIQUE DE ARAÚJO RAMIRES LIMA

A OZONIOTERAPIA COMO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS E LOMBOCIATALGIAS DECORRENTES DE HÉRNIAS DISCAIS.

MACEIÓ 2009

Monografia apresentada como pré-requisito para obtenção do Título de Especialista em Medicina Física e Reabilitação submetida à comissão julgadora da Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação.

RESUMO

As lombalgias e lombociatalgias são definidas como dor na região lombar acompanhada de irradiação dolorosa para o membro inferior, geralmente no território inervado pelo nervo ciático, e constituem uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, acometendo mais de 80% da população mundial pelo menos uma vez na vida, causando prejuízos sócio-econômicos exorbitantes. Possuem etiologia bastante variada, sendo a Hérnia Discal uma das causas mais prevalentes. Dentre os vários tratamentos propostos, desde os conservadores até os mais invasivos, merecem destaque alguns procedimentos mini-invasivos, e dentre estes, a ozonioterapia. Neste trabalho, pacientes portadores de lombociatalgias crônicas decorrentes de hérnias discais, resistentes aos tratamentos conservadores, foram submetidos a ozonioterapia, através de injeções paravertebrais, e os resultados foram analisados através da variação do questionário Roland-Morris (adaptado ao português), da Escala Visual Analógica de dor (EVA) e do Método McNab. Os resultados obtidos mostraram redução média de 13,4 pontos no Questionário Roland-Morris, de 6,5 pontos na EVA, além de terem sido classificados como excelentes em 67% dos casos e bons nos 33% restantes. Nenhum dos pacientes classificou o resultado como regular ou ruim.

ABSTRACT

The low back pain is defined as pain in the lumbar region with painful irradiation to the leg, usually in the territory innervated by the sciatic nerve, and is a frequent cause of morbidity and disability, affecting more than 80% of world population at least once in life, causing social and economic exorbitant losses. Their causes are quite varied, and the disc herniation is one of the most prevalent causes. Among the various proposed treatments, from the conservative to the most invasive, deserve highlighting some mini-invasive procedures, and among these, the ozone therapy. In this study, patients with chronic low back pain due to discs herniation, resistant to conservative treatment, were submitted to ozone therapy by paravertebral injections, and the results showed average reduction of 13.4 points on the Roland-Morris Questionnaire, 6.5 points in the VAS, and were classified as excellent in 67% of cases and good in 33% remaining. None of the patients rated the result as fair or poor.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO____________________________________________ 5

2. OBJETIVOS______________________________________________ 14

3. MATERIAL E MÉTODOS____________________________________ 15

3.1. Local_________________________________________________ 15

3.2. Amostra______________________________________________ 15

3.2.1. Critérios de inclusão_________________________________ 15

3.2.2. Critérios de exclusão_________________________________ 15

3.2.3. Amostragem________________________________________ 15

3.2.4. Consentimento livre e esclarecido______________________ 15

3.2.5. Procedimento_______________________________________ 15

4. VARIÁVEIS_______________________________________________ 17

5. RESULTADOS____________________________________________ 18

6. DISCUSSÃO______________________________________________ 21

7. CONCLUSÃO_____________________________________________ 23

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS____________________________ 24

9. ANEXOS_________________________________________________ 29

9.1. Consentimento livre e esclarecido_________________________ 29

9.2. Escala Visual Analógica_________________________________ 32

9.3. Questionário Roland-Morris de Incapacidade________________ 33

9.4. Versão Modificada do Método McNab______________________ 34

1. INTRODUÇÃO As lombalgias e lombociatalgias são definidas como dor na região

lombar acompanhada de irradiação dolorosa para o membro inferior, geralmente no território inervado pelo nervo ciático (GREVE, 2007). Segundo I Consenso Brasileiro sobre Lombalgia e Lombociatalgia, lombalgias são todas as condições de dor com ou sem rigidez, localizadas nas regiões inferiores do dorso entre o último arco costal e a prega glútea (BRAZIL, 2001).

A dor lombar pode aparecer simultaneamente à ciática, denominada lombociatalgia, ou após intervalos variáveis de dias ou anos (NUNES, 1999). A lombociatalgia ou dor ciática é um tipo de dor neurítica ao longo do curso do nervo ciático. A dor se estende da região posterior da coxa e parte inferior da perna até a sola do pé e ao longo da face lateral da parte inferior da perna até o dorso do pé (KENDALL, 2007).

Constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. Por todo o mundo, de 60 a 80% das pessoas terão dor lombar durante a vida, e 2 a 5% terão em qualquer tempo determinado. Nos Estados Unidos, é a causa mais comum de incapacidade abaixo dos 45 anos. O custo anual total em assistência médica e a perda de produtividade naquele país são de aproximadamente 100 bilhões de dólares. Entretanto, somente 10% dos pacientes são responsáveis por 90% do custo, colocando o manejo dessa doença dentre as primeiras preocupações na área de saúde. Não existem estatísticas brasileiras a esse respeito (ROSENTHAL, 2000).

Cem por cento da população adulta terão um episódio de dor lombar aguda relacionada à unidade funcional motora da coluna, que evoluirá para cura em 70% dos casos, com volta ás atividades normais em 04 semanas, independentemente do tratamento realizado; 30% desses pacientes podem evoluir com quadros de reativação, e 5 a 8% podem evoluir com síndrome incapacitante de dor lombar crônica (MAYER, 1995). Em relação à prevalência sexual e etária, estudos demonstram que é mais comum a dor lombar em mulheres que em homens e que esta patologia acomete geralmente mais indivíduos na idade produtiva em média dos 25 aos 60 anos (NIEMAN, 1999; TEIXEIRA et al., 2002).

Na lombalgia a dor não apresenta irradiação importante, a intensidade da dor é variável, desde uma sensação de desconforto até uma dor lancinante, quase sempre há transtorno funcional, impedindo o paciente de recostar, trabalhar ou deitar-se. Em alguns casos há bloqueio funcional, ficando o paciente numa posição rígida, sem condições de exercer qualquer atividade. É comum a presença de rigidez matinal que melhora com a movimentação. Mudança de posição, o ato de sentar, deambulação, tosse, espirros e pequenos esforços provocam dor. Observa-se limitação da mobilidade da coluna, dor a palpação da região lombar, podendo haver uma área extremamente sensível (PORTO, 2000).

De acordo com o tempo de evolução da dor, a lombalgia pode ser dividida em lombalgias aguda e crônica. Lombalgia aguda é a dor que está presente por três meses ou menos. Os episódios de dor aguda costumam ocorrer em pacientes com idade em torno de 25 anos e que em 90% dos casos desaparecem em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterápico ou mesmo repouso. Lombalgia crônica é a dor persistente durante três meses, no mínimo, o que corresponde a 10% dos pacientes acometidos por lombalgia aguda recidivante. Esse tipo de lombalgia é mais comum em pacientes de 45 a 50 anos. Os principais fatores responsáveis pela cronicidade das dores lombares são problemas psicológicos, baixo nível de escolaridade, trabalho pesado ou em postura sentada, levantar grandes quantidades de peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas excessivas de trabalho, gravidez, ferimentos e tabagismo (MENDES, 1999).

As lombalgias podem ser ocasionadas por processos inflamatórios, degenerativos, por alterações mecânicas da coluna vertebral, como má postura, escoliose, malformações e sobrecargas na musculatura lombar (PORTO, 2000). Podem ainda estar se manifestando devido a doenças sistêmicas como metástases tumorais, mieloma múltiplo, leucemia, anemia falciforme, espondilite anquilosante ou até mesmo como uma manifestação clínica de doenças de órgãos localizados no abdômen como úlcera péptica, colecistite, pancreatite, apendicite retrocecal, aneurisma da aorta, inflamações pélvicas, endometriose e doenças da próstata. Pode estar ocorrendo também devido a doenças da articulação do quadril e da articulação sacro ilíaca como doenças degenerativas, além, logicamente de ocorrer devido a doenças da coluna lombar como espondilolistese, artrose, degeneração discal e fraturas (BARROS FILHO, 2001).

Para Porto (2000), nos casos de lombociatalgia, deve-se pensar em primeiro lugar em hérnia de disco intervertebral. Os Discos intervertebrais são formados por um anel fibroso na periferia, e em sua porção central encontra-se o núcleo pulposo, macio e com textura gelatinosa. Possuem duplo propósito para articulação: flexibilidade e amortecimento. O Anel Fibroso é um anel composto em lâminas concêntricas de fibrocartilagem, que formam a circunferência do disco intervertebral, sendo mais fibrosos que cartilaginosos. Estas lâminas perifericamente são convexas, como colares incompletos unidos por faixas fibrosas sobrepondo-se umas às outras (vistas em secção vertical). As lâminas se unem de uma maneira complexa e posteriormente as fibras em lâminas contíguas se entrecruzam (MOORE, 2001; WILLIANS, 1995; DANGELO, 2002). O núcleo pulposo está localizado mais posterior do que centralmente (MOORE, 2001), no entanto, Hamil (1999), cita que o núcleo pulposo localiza-se na porção central dos discos cervicais e torácicos e na porção um pouco posterior dos discos lombares. O núcleo pulposo está constituído por polissacarídeos e fibrocartilagem, sendo mais cartilaginoso que fibroso, bastante elástico, apresentando uma variação de 70 a 90 % de água e 15 a 20% de colágeno. O conteúdo de água do núcleo pulposo também apresenta variações, aumentando seu tamanho no período de repouso, ocorrendo absorção de líquido quanto há diminuição do seu tamanho - durante a realização de tarefas na posição sentada ou de pé. Durante o dia, o conteúdo de água no disco é reduzido pelas forças compressivas aplicadas nas

atividades cotidianas, resultando em encurtamento da coluna. Contudo, à noite, o núcleo pulposo é nutrido pela água, restaurando a altura do disco. Uma pessoa ao levantar-se pela manhã, estará mais alta do que no final de um dia de trabalho. O mecanismo de bomba com movimento do ângulo fibroso comprime e relaxa alternadamente a pressão sob o disco, bombeando para fora a água e produto de excreção e para dentro água e nutrientes. O núcleo pulposo vai perdendo a sua capacidade de absorver água ao longo da idade (FIGUEiROS, 1993; MONEY, 1996; OKUNO, 1997).

A hérnia de disco é uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam a um aumento de pressão sobre o disco (HEBERT, 1998). É mais freqüente na fase de degeneração discal, entre 30 e 50 anos de idade, devido à distribuição de pressões de forma desigual. Após esta fase, pela maior perda de água, o núcleo deixa de transmitir estas pressões diminuindo conseqüentemente a chance de ocorrer hérnia (GOLD III, 1993).

As causas de hérnias de disco estão relacionadas a traumatismos, deformidades da coluna, rigidez corporal em indivíduos sedentários, obesidade, hipotonia e flacidez muscular. Fatores psicológicos como depressão e estresse também contribuem para desencadear um quadro de hérnia de disco (ERGUM, 06/11/03).

A maior incidência de hérnia discal lombar se localiza entre L4/L5 e L5/S1, pois esses são os pontos de maior estresse e mobilidade da coluna vertebral. É importante lembrar que depois de rompido, o disco intervertebral não tem regeneração. Assim cada ruptura compromete a estabilidade vertebral, agravando de forma progressiva as dores e incapacidades causadas pela doença (ERGUM, 06/11/03).

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e nas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada após seis semanas de tratamento clínico (BRAZIL, 2001). O diagnóstico etiológico de dor discal só pode ser feito com a comprovação clínica de localização precisa: quando houver sinais neurológicos radiculares e a raiz comprometida estiver relacionada ao disco alterado, pode-se afirmar que a dor é de origem discal, identificado no exame por imagem (Tomografia computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética). A Eletroneuromiografia, de forma isolada, não serve como localizadora da lesão, pois pode estar identificando lesões antigas, que podem não ser importantes naquele momento (GREVE, 2007). A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica (BRAZIL, 2001).

A grande maioria das dores lombares, mesmo de origem discal, responde ao tratamento conservador. Pacientes com dor lombar aguda frequentemente respondem ao programa terapêutico: repouso, uso de colete ou cinta protetora, medicação analgésica e antiinflamatória, e exercícios.

Oitenta a noventa por cento dos pacientes melhoram em um período de 8 a 12 semanas (GREVE, 2001). O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, depois de afastadas causas específicas como neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível (BRAZIL, 2001).

Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e moderada. Dipirona é utilizada com freqüência no nosso meio, na dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia. Os opióides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco de dependência química. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito restritos. Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática clínica, são os medicamentos mais empregados. Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e antiinflamatórios. O uso de corticosteróides na hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de inflamação, lesão axonal e das células de Schwann, pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibição do referido processo inflamatório é mais completa e eficaz do que com AINHs (BRAZIL, 2001).

A infiltração epidural com glicocorticóides, anestésicos e opióides é uma opção no manejo da dor radicular aguda após falha com o tratamento conservador. Relaxantes musculares como carisoprodol e ciclobenzaprina são também uma opção no tratamento, em curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros analgésicos e antiinflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor. Os benzodiazepínicos não parecem úteis e não estão indicados na lombalgia mecânica comum. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão. Calcitonina é recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente com componente doloroso e nas dores ósseas das metástases e doença de Paget (BRAZIL, 2001).

Os pacientes com sintomatologia resistente podem ter indicação cirúrgica, mas, nesses casos, a causa da dor deve ser muito bem identificada, pois fracassos terapêuticos cirúrgicos são ainda mais difíceis de serem tratados (GREVE, 2007).

A descompressão cirúrgica geralmente é aconselhada nos pacientes com disfunção neurológica progressiva ou um déficit fixo com menos de 12 meses de duração. Entretanto, o valor da cirurgia é incerto. Os números sugerem que entre 15 e 30% dos pacientes não se beneficiam com a cirurgia, e vários estudos antigos indicam que até 25% dos pacientes pioram após a laminectomia. Um resumo da literatura sugere que entre 25 e 75% dos pacientes melhoram após a cirurgia, e entre 5 e 50% pioram depois dela. Dada a incerteza da história natural, não está claro se os benefícios se relacionam com a cirurgia ou ocorrem a despeito dela. Sem levar em consideração a dificuldade em determinar o seu valor preciso, a cirurgia é atualmente tão

aceita como uma opção terapêutica que se torna difícil evitá-la nos pacientes que estão piorando apesar dos tratamentos conservadores (CECIL, 2001).

Em 1988, Verga, um ortopedista e ozonioterapeuta, observou o alívio da dor após infiltrar ozônio em “trigger points” de pacientes com mialgias, e propôs utilizar uma técnica indireta com injeção do gás nos pontos localizáveis na musculatura paravertebral correspondente ao metâmero do disco herniado (BOCCI, 2005). O ozônio é a variedade alotrópica do oxigênio que contem três átomos. Sua entropia torna-o instável e muito reativo, lhe conferindo efemeridade marcante. A fragilidade, ou ainda labilidade, especialmente térmica, se associa a uma grande agressividade oxidante.

Wemer Siemens, prussiano, patriarca e fundador do conglomerado industrial que leva seu nome até os dias de hoje, desenvolveu e patenteou em 1854 o primeiro gerador de ozônio, que reproduzia as condições de formação do gás na natureza durante as tempestades (sistema corona). No final daquele século, em 1890, a atividade bactericida (Cólera, Salmonela, Shiguela e outras) foi demonstrada em diversos experimentos. O uso terapêutico e as teorias concebidas (e permitidas pelo conhecimento acumulado até então) sobre a fisiologia envolvida foram publicados nos idos de 1891. Os alemães Joachim Hãnsler e Hans Wolff desenvolveram os primeiros equipamentos geradores de ozônio para fins medicinais. A partir de 1960, a ozonioterapia foi difundida em todo o mundo. As propriedades antiinflamatórias, anti-sépticas, de modulação do estresse oxidativo, melhora da circulação periférica e da oxigenação foram descobertas e nortearam o uso terapêutico deste gás. O ozônio medicinal é obtido a partir do oxigênio puro (também medicinal) para evitar a presença de subprodutos tóxicos de outros gases. O ozônio utilizado é na verdade a mistura O3 - O2 em que o ozônio atinge no máximo 5% do total.

As vias de aplicação podem deflagrar efeitos locais, regionais e/ou sistêmicos. O uso das vias tópica, subcutâneo, intra-articular, intramuscular deflagram efeitos predominantemente locais e regionais, enquanto a venosa e retal, predominantemente sistêmicos. As respostas terapêuticas da ozonioterapia nas infecções transcendem possíveis respostas exclusivamente locais ou regionais.

Verga (1988), desde então, tratou mais de 8.000 pacientes com Hérnia discal, documentando cerca de 95% de cura destes pacientes (35% destes casos tinham pelo menos uma intervenção cirúrgica anterior). Em 80% dos casos clinicamente curados, há também exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética confirmando a resolução do quadro. Em 15 anos de tratamentos Dr. Verga afirma que as recidivas ocorrem em menos de 2% dos casos. A injeção é geralmente feita na musculatura paravertebral, na zona da hérnia e é geralmente bem tolerada. Houve uma série de estudos europeus, confirmando a eficácia do "Método Verga" e outros estudos estão ainda em curso (ILIAKS, 1995, 1996; GUALANDI, 1996).

Parece que a estimulação de nociceptores frente a uma dor tolerável e transitória é um requisito essencial para alcançar o efeito terapêutico final.

Os resultados de uma série de estudos variam um pouco (Cinnella e Brayda - Bruno, 2001), mas podem ser resumidas como: cerca de 40% ótimas, 35-40% melhora significativa, 15-25% mínimo ou nenhum resultado. Esta abordagem é hoje amplamente utilizada por muitos ozonioterapeutas na Itália, e pode ser definida como a abordagem indireta, ou "Acupuntura química". A abordagem direta é realizada com a injeção intradiscal do ozônio (BOCCI, 2005).

Para um bom entendimento dos efeitos “farmacológicos” da mistura O2 - O3 nesta patologia, é necessária uma descrição dos mecanismos patogênicos das radiculopatias. Na revisão da literatura, podemos distinguir duas grandes categorias destes mecanismos: mecânicos e inflamatórias (SIMONETTI, 2001). I - Pressão mecânica: os fatores mecânicos responsáveis pela dor são ligados ao “efeito de massa” do material do disco herniado. Por sua vez, estes podem ser divididos em diretos e indiretos. a) Diretos: dada à ausência de nociceptores no feixe nervoso, tais fatores estão citados em ordem de importância:

Compressão do gânglio espinhal, como ocorre em herniações intraforaminais e extraforaminais.

Deformação e achatamento dos ligamentos e do ânulo, locais de nociceptores aferentes para o nervo de Luschka da raiz posterior do nervo espinhal.

Deformação e achatamento das fibras nervosas desregulando bainha de mielina do nervo, possibilitando anormalidades na condução nervosa.

b) Indiretos: são fatores vasculares e divididos em:

Fatores vasculares isquêmicos, com comprometimento trófico do nervo devido à compressão arterial e da microcirculação aferente do feixe nervoso, com anóxia secundária e desmielinização das fibras nervosas.

Fatores vasculares devido à estase venosa, com edema e comprometimento trófico do nervo, causado pelo bloqueio parcial ou total do refluxo venoso (especialmente em hérnias intraforaminais). Este parece ser o fator mecânico mais importante responsável pela dor radicular devido aos seus efeitos sobre o gânglio espinhal e às suas relações anatômicas com os vasos intraforaminais.

II – Inflamação: a inflamação neural e perineural desempenham um importante papel na origem da dor radicular. Notem-se os freqüentes efeitos benéficos da corticoterapia. Evidências da importância dos fatores inflamatórios é o fato de que níveis mais altos de anticorpos Anti-p27 (marcadores de processo inflamatório, especialmente de origem auto-imune) são encontrados no Líquor de pacientes com dor lombar e ciática (HAWKINS, 1996). Elas incluem: a) Reação Inflamatória Imuno-mediada: experimentos e outras evidências mostram que a protrusão discal causa eventos inflamatórios imunes. A

hipótese mais provável (embora não universalmente aceita) considerada para este comportamento é que o disco intervertebral adulto é separado do ponto de vista humoral, no que diz respeito ao sistema imunológico, enquanto ele está confinado dentro da estrutura fibrocartilaginosa do anel. Depois que o disco é herniado, é reconhecido como "corpo estranho" pelo sistema imune, desencadeando uma reação mediada por células em outros tecidos. A presença do tecido inflamatório peridiscal é confirmada pela TC e achados da RM em fragmentos periféricos do disco herniado após administração de contraste endovenoso (OYSTEIN, 1997). Outra evidência do componente auto-imune da inflamação peridiscal é a constatação de macrófagos com a IL 1β, expressão gênica característica de reações auto-imunes (KAWAKAMI, 2000) e redução da hiperalgesia mecânica seguida de leucopenia droga-induzida em condições experimentais (RABISCHONG, 1998). b) Reação inflamatória por fatores bio-humorais: evidências experimentais neste campo incluem:

Fosfolipase A2 (PLA2): o material discal herniado contém níveis de atividade muito elevados de enzima PLA2, que é uma potente indutora da reação inflamatória, visto que a sua ativação enzimática para o ácido araquidônico leva à produção de grandes mediadores químicos da inflamação, tais como prostaglandinas e leucotrienos. Além disso, PLA2 pode lesar diretamente as fibras nervosas, atacando a membrana fosfolipídica neurais e perineural (KANG, 1996).

Metaloproteinases da Matriz (MMPs): existe uma significativa produção dessas enzimas que promovem a reação inflamatória, atacando tecidos discais; Prostaglandina E2 (PGE2): PGE2 é produzida diretamente pelo tecido discal e pela intervenção enzimática da PLA2, o mesmo se aplicando à interleucina-6 (BOCCI, 2000).

Estudos em curso estão atualmente investigando uma glicoproteína identificada recentemente, a YKL-40, produzida em abundância após lesões articulares, incluindo doenças degenerativas, que poderia ser um dos os principais mediadores da reação inflamatória na doença discal (JOHANSEN, 1994).

III - Sintomas exacerbados pela Dor Crônica: a exacerbação dos sintomas causados pela dor crônica significa que o mecanismo de estimulação mecânica e inflamatória da raiz nervosa estimula os nociceptores ganglionares e periganglionares (principalmente a polimodal tipo C), responsável por hiperalgesia, apresentando uma condição de alodínea, ou seja, uma diminuição do limiar e aumento da intensidade da dor, mesmo após estímulos subliminares, em alguns casos, até mesmo ativando descargas de dor espontânea (BOCCI, 2000).

Esses problemas podem ser resolvidos por tratamentos bioquímicos, reduzindo a necessidade de agressão cirúrgica (FABRIS, 1997). Diante dos

mecanismos expostos anteriormente, podem-se entender os mecanismos farmacológicos do ozônio sobre os diversos componentes da dor radicular. IV - Efeito direto do Ozônio sobre a pressão mecânica:

O efeito considerado do ozônio sobre o disco herniado é baseado na composição bioquímica do disco intervertebral, composta principalmente de proteoglicanos e colágeno (LEONARDI, 2002; SIMONETTI, 2001). O Colágeno forma um pedaço de fibra sólida de uma armadura que apóia e neutraliza as forças de tração e de corte, devido à co-movimento. Dos quatorze tipos de colágeno conhecidos, a parte mais periférica do ânulo fibroso contém principalmente o tipo I. O Colágeno tipo II predomina nas partes mais internas do ânulo, e o tipo IV é encontrado principalmente no núcleo pulposo. Assim, o núcleo pulposo e o disco herniado são complexas estruturas macromoleculares contendo água ligada a várias matrizes hidrofílicas.

Dada a sua solubilidade e pressão, uma vez injetado para o disco, o ozônio se dissolve na água intradiscal e imediatamente se decompõe gerando uma cascata ROS - Reactive oxygen species (BOCCI, 2000). Como a água intradiscal contém uma quantidade mínima de ácidos graxos, os lipoperóxidos pouco provavelmente são formados. A oxidação das diferentes substratos presentes no disco, especialmente Glicose, Galactose, N-acetil-glicosamine, Ácido Glicurônico, Glicina e 4-Hidroxiprolina, rompe os ligantes intra e intermoleculares, levando sua estrutura tridimensional ao colapso (HAWKINS, 1996). Estes eventos podem ocorrer tanto no núcleo pulposo e no disco herniado, ocorrendo reabsorção da água e fibrose (LEONARDI, 2000). V - Efeito indireto do ozônio sobre a Pressão mecânica: Os efeitos indiretos do ozônio são altamente “vasculomediados”. Neste caso, o ozônio exerce um dos seus efeitos farmacológicos mais conhecidos: reforçar a intra e a trans-oxigenação tecidual melhorando assim a hipóxia, a estase venosa e linfática (ILIAKIS, 1995). VI - Efeito do ozônio sobre a Resposta Inflamatória Mediada por Células: O Ozônio afeta a resposta inflamatória mediada por células da hérnia através de dois principais mecanismos farmacológicos:

Inibindo a liberação de proteinases por macrófagos e neutrófilos polimorfonucleares;

Reforçando a liberação de citocinas imunossupressoras (interleucina-10, TGF beta-10), que inibem qualquer clone citotóxico. (BOCCI, 2000).

VII - Efeito do ozônio sobre a Resposta Inflamatória Biohumoral Os possíveis efeitos do ozônio nos componente da resposta inflamatória biohumoral são mais complexos. Tendo em conta os fatores bio-humorais envolvidos na resposta inflamatória, o ozônio poderia exercer a sua ação da seguinte forma:

Inibindo a síntese de prostaglandinas pró-inflamatórias;

Inibindo a liberação de bradicinina ou compostos indutores da dor;

Neutralizando os ROS endógenos e estimulando a produção local de enzimas anti-oxidantes;

Aumentando a liberação de antagonistas, as citocinas pró-inflamatórias como a interleucina 1, 2, 8 e 15.

VIII - Efeito do ozônio sobre Sintomas Exacerbados por Dor Crônica Cogita-se que o ozônio alivia os sintomas exacerbados pela dor crônica comportando-se como um tipo de "acupuntura química" ou "reflexo terapia". Isso depende do efeito de contra-estimulação combinado da agulha e do gás, que atuaria no sistema antinociceptor. A inserção da agulha com a posterior injeção do ozônio sob pressão positiva estimula os nociceptores da musculatura paravertebral. Este, por sua vez, pode inibir os neurônios nociceptivos da medula espinhal através da liberação de peptídeos opióides. Em outras palavras, a estimulação por pressão, quimioreceptores e fibras fusais neuromusculares no local da doença discal podem dar origem a uma espécie de inibição lateral local. Ultimamente, mas não menos importante, sabe-se que qualquer estimulação nociceptiva direta alivia a dor através do mecanismo de controle inibitório nocivo difuso (BOCCI, 2000; BARBIERO, 2000).

2. OBJETIVOS Demonstrar os resultados da utilização da ozonioterapia como tratamento das lombalgias e lombociatalgias crônicas decorrentes de hérnias discais.

3. MATERIAL E METODOS 3.1. Local Physical – Clínica de Medicina Física e Reabilitação, localizada em Maceió-AL. 3.2. Amostra 3.2.1. Critérios de inclusão: a) Dor lombar resistente ao tratamento fisioterápico e medicamentoso; b) Evolução de no mínimo 06 meses; c) Sinais clínicos de envolvimento radicular; d) Presença de hérnia de disco lombar no segmento clinicamente correspondente, demonstrada por TC ou RNM. 3.2.2. Critérios de exclusão: a) Menores de 18 anos; b) Gestantes; c) Maiores de 65 anos; d) Pacientes com dor lombar aguda ou com menos de 06 meses de evolução; e) Pacientes sem sinais clínicos de envolvimento radicular. 3.2.3. Amostragem:

No total, 12 pacientes foram encaminhados com quadros de lombalgias ou lombociatalgias crônicas com sintomas de envolvimento radicular, comprovados por exames radiológicos (TC ou RNM), resistentes aos tratamentos conservadores anteriormente realizados. 3.2.4. Consentimento livre e esclarecido:

Os indivíduos elegíveis para a pesquisa baseados nos critérios de inclusão, foram convidados a participar da pesquisa pelo pesquisador principal, receberam informações sobre a pesquisa (objetivos, riscos, benefícios e procedimentos aos quais seriam submetidos). Após confirmação voluntária em participar da pesquisa, receberam a cópia do termo de consentimento livre e esclarecido, realizando a sua assinatura. Só então, com a assinatura do termo, é que formalizou a participação do individuo na pesquisa. 3.2.5. Procedimentos:

Os pacientes encaminhados, seguindo os critérios de inclusão e exclusão, passavam por uma avaliação fisiátrica. Após esta, os exames de imagem (TC ou RNM) eram fotografados e digitalizados na mesma consulta.

Respondiam ao questionário Roland-Morris (adaptado ao português) e indicavam a intensidade de sua dor na Escala Visual Analógica (EVA). O termo de Consentimento Livre e Esclarecido era apresentado e lido pelos pacientes, na presença do médico para que as dúvidas fossem esclarecidas, com

posterior assinatura do paciente, de um acompanhante do mesmo e do médico responsável pelo procedimento. Tal termo incluía todas as informações referentes ao tratamento proposto, inclusive a via de aplicação e número de sessões a serem realizadas.

A programação de aplicação seguia um padrão de 10 sessões de

ozonioterapia, sendo distribuídas em 04 semanas (03 aplicações semanais na primeira e segunda semanas, em dias alternados, e 02 aplicações semanais na terceira\ e quarta semanas, sendo uma no início da semana (segunda-feira) e a outra no fim desta (sexta-feira).

Os pacientes posicionavam-se deitados em decúbito ventral, apoiados

sobre um coxim colocado sob a região abdominal atenuar a lordose lombar e facilitar o acesso ao local. Era realizada anti-sepsia usando-se Povidine tópico na região a receber a aplicação. A dose era padronizada: eram aplicados de forma lenta 20ml da mistura oxigênio-ozônio, contendo uma concentração de 20 µg/ml, distribuídos em 10ml na paravertebral esquerda e 10ml na paravertebral direita, na mesma altura do disco intervertebral comprometido e lateralmente a 2 cm deste espaço intervertebral. O material utilizado era composto por:

Gerador de gás ozônio Ozone & Life®.

Seringas descartáveis siliconizadas Terumo® 25ml.

Agulhas descartáveis BD® 25 x 7 mm

Algodão hidrófilo Cremer®

Povidine tópico

Luvas de procedimento Descarpack®

Todos os pacientes completaram o protocolo das 10 sessões iniciais. Não houve intercorrências durante os procedimentos. Todos os pacientes relataram apenas dor leve e fugaz (durando alguns minutos e cedendo espontaneamente) durante as primeiras sessões de tratamento, que diminuíam com as sessões subseqüentes. Após a décima sessão, os pacientes voltavam a responder os questionários de Roland-Morris e a EVA, sendo comparados os resultados finais com os colhidos na primeira consulta. Respondiam ainda ao método McNab sobre as suas próprias conclusões no que se refere ao resultado do tratamento.

4. VARIÁVEIS: Foram usados a Escala Visual Analógica (EVA) ,o Questionário Roland-Morris e o Método modificado de McNab. Os dados complementares foram idade, gênero e o disco intervertebral acometido.

5. RESULTADOS:

Classificando os pacientes pelo gênero, nossa amostra era dividida como mostra a Tabela 1.

GÊNERO N %

Masculino 4 33,3%

Feminino 8 66,7%

Tabela 1. Classificação da amostra quanto ao gênero

A idade da amostra variava entre 28 e 58 anos, com uma média de 42

anos de idade, como mostra a Tabela 2.

IDADE

Mínima 28

Máxima 58

Média 42

Tabela 2. Média de idade da amostra

Em relação ao quadro doloroso, referiam melhoras após a segunda ou

terceira sessão, tornando-se gradativa até o final da décima aplicação, reduzindo o grau de dor indicada na EVA, como mostrado na Tabela 3:

PACIENTE EVA-I EVA-F

A 9 4

B 8 3

C 8 2

D 8 2

E 8 1

F 8 1

G 8 0

H 7 2

I 7 2

J 7 0

K 7 0

L 7 0

MÉDIA 7,66 1,41

Tabela 3. Variação dos valores da EVA inicial e final

Com a melhora da intensidade da dor lombar, havia melhora das suas

funções e de suas atividades da vida diária (marcha, transferências, mais facilidade para vestuário, higiene pessoal, subir e descer degraus e ladeiras, dirigir automóveis, permanecer mais tempo sentados ou de pé). Assim, respondiam novamente ao Questionário Roland-Morris, com os resultados mostrados a seguir na Tabela 4.

PACIENTE Roland-Morris – I Roland-Morris - F

A 20 4

B 16 6

C 19 4

D 17 3

E 15 3

F 15 3

G 17 2

H 15 1

I 15 3

J 16 2

K 16 2

L 15 2

MÉDIA 16,3 2,91

Tabela 4. Variação do Questionário Roland-Morris inicial e final.

Em relação ao quadro de parestesia relatado pelos pacientes, houve diminuição gradativa com a seqüência de aplicações, com ausência de parestesia espontânea, geralmente nas duas primeiras semanas. Posteriormente, ausência de parestesia relacionada à postura sentada ou de pé por tempo prolongado e, por último, ausência de hipoestesia ao exame físico. Ao final das 10 sessões de aplicação, os pacientes não apresentaram mais déficit sensitivo no membro inferior afetado anteriormente.

Após as 10 sessões de tratamento, era solicitado que os pacientes

expressassem suas próprias conclusões referentes ao resultado do tratamento, adotando o método de McNab, demonstrada a seguir, acompanhada do seu resultado na Tabela 5: Versão Modificada do método McNab:

Excelente – resolução completa da dor e retorno às atividades anteriores.

Bom / Satisfatório – redução da dor em 50% ou mais.

Medíocre / Pobre – redução parcial da dor em 30% ou menos.

Piora / Agravamento – piora do quadro anterior.

n %

Excelente 8 66,7

Bom / Satisfatório 4 33,3

Ruim / Pobre 0 0

Piora / Agravamento 0 0

Tabela 5. Conclusões dos pacientes sobre o tratamento através do método McNab.

As intercorrências relatadas na literatura não foram observadas neste estudo, como as reações vagais, cefaléias, infecções locais, piora da dor lombar, hematomas ou sangramentos. A queixa mais comum, exceto a sensação causada pela punção da agulha, era uma dor leve, em queimação, sentida durante a aplicação da mistura gasosa no local da injeção, mas que durava apenas alguns minutos e cedia espontaneamente. Vale ressaltar que todos os pacientes vinham fazendo uso de medicações em longo prazo, mesmo sendo todos eles casos resistentes aos tratamentos medicamentosos e fisioterápicos. As mais freqüentes eram os antiinflamatórios não hormonais, analgésicos e relaxantes musculares. Foi recomendado que fossem suspensos os antiinflamatórios não hormonais, mas que mantivessem o uso dos relaxantes musculares e os analgésicos. Verificou-se que, com o decorrer do tratamento e com a conseqüente evolução do quadro clínico para melhora, houve uma redução da necessidade de uso de medicações analgésicas e relaxantes musculares, reduzindo assim o ônus financeiro decorrente da doença bem como os feitos colaterais causados pelas medicações.

6. DISCUSSÃO

De acordo com os resultados obtidos no neste estudo, verificamos que houve um predomínio de resultados considerados positivos sobre os negativos, dados estes que corroboram com os dados encontrados na literatura consultada. Adotando o protocolo sobre todos os pacientes do estudo, verificou-se que houve melhora clínica, seja total ou parcial, de 100% dos casos sobre as variáveis adotadas.

Não houve variação dos resultados de acordo com o gênero dos pacientes, que consistiram de 8 pacientes do gênero feminino (66,7%) e 4 do gênero masculino (33,3%), sendo positivo em ambos. Também não houve interferência da idade dos pacientes sobre os resultados do estudo. As idades variaram de 28 a 58 anos, com uma média de 42 anos de idade.

Verificamos que a intensidade da dor diminuiu em todos os casos, utilizando a Escala Visual Analógica como instrumento de quantificação da intensidade da dor. Esta escala é unidimensional e consiste de uma linha analógica visual de 10 mm de cumprimento, divididos em 10 pontos, representando o contínuo da experiência dolorosa do paciente no momento da avaliação, com duas palavras-âncora: "sem dor" e "máximo de dor". Quanto maior o valor obtido na escala, maior a intensidade de dor manifestada pelo paciente. Entre os pacientes do estudo houve uma variação entre as médias da intensidade da dor no início e no final do tratamento, sendo este variação de diminuição da intensidade da dor entre 80 e 50 mm, com uma média de 65 mm.

Em relação às respostas dos pacientes frente ao Questionário Roland-Morris de Incapacidade, verificamos que também houve uma redução do “score” final em relação ao inicial, o que significa diminuição do grau de incapacidade e conseqüente melhoria da qualidade de vida. Este questionário permite avaliar as limitações físicas resultantes das dores referidas sobre a coluna lombar e tem sido utilizada para avaliar as limitações decorrentes das dores de outros segmentos da coluna. O questionário é composto por 24 questões do tipo sim ou não, em que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. O escore final é determinado pela somatória dos valores obtidos. Valores próximos a zero representam os melhores resultados, ou seja, menor limitação e, valores próximos de 24 os piores resultados, ou seja, com maior limitação. Neste estudo, a diferença entre os “scores” iniciais e finais variou entre 15 e 10 pontos, com uma média de 13,4 pontos, sendo considerada uma diferença bastante significativa.

Os pacientes expressaram ainda a sua própria conclusão sobre os resultados do tratamento através do Método de McNab Modificado, que consiste em classificá-los em excelentes (quando há resolução completa da dor e retorno às atividades anteriores), bons (redução da dor em 50% ou mais), pobres (redução da dor em 30% ou menos) ou com piora da dor. Dos 12 pacientes, 8 (66,7%) classificaram os resultados como excelentes, 4 (33,3%) como bons e nenhum deles (0%) classificou como pobre ou com piora do quadro.

Como foi amplamente expressado anteriormente, nossos conhecimentos atuais nos mostram que a dor radicular deve ser considerada um sintoma de origem multifatorial, em que a reação inflamatória neural e perineural e seus

mediadores bio-humorais desempenham um papel importante, ladeados pela estase venosa devido ao efeito de massa sobre na circulação perineural. A compressão do nervo parece desempenhar um papel coadjuvante, gerando conduções nervosas anormais devido à desmielinização das fibras, com um mecanismo direto ou indireto de anóxia-isquemia. Portanto, como a dor é multifatorial, o ozônio pode ter um efeito farmacológico também multifatorial, atenuando a compressão discal por retração e desencadeando mecanismos pró-fibrosantes no disco herniado, contrariando, assim, a cascata inflamatória dos componentes bio-humorais e mediados por célula, melhorando o estado hipóxico ligado á compressão arterial e à estase venosa. Por último, o ozônio pode ter um efeito de “reflexo-terapia” ou “acupuntura química”, quebrando a cadeia de dor crônica, estimulando mecanismos analgésicos anti-nociceptores.

7. CONCLUSÃO

Concluímos que a Ozonioterapia paravertebral pode ser considerada como mais uma opção de tratamento para os quadros de lombalgias e lombociatalgias crônicas decorrentes de hérnias discais, por tratar-se de um procedimento com poucas contra-indicações, poucos efeitos colaterais e resultados bastante satisfatórios no que se refere à diminuição do quadro doloroso, à parestesia e à melhora da qualidade de vida dos pacientes.

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9. ANEXOS

9.1 - TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO MÉDICO COM OZÔNIO MEDICINAL (OZONIOTERAPIA)

O(a) paciente qualificado(a) no final deste documento declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 e artigo 46 do Código de Ética Médica, que dá plena autorização ao médico qualificado no final deste documento, para que seja administrado em se favor o tratamento médico com ozônio medicinal, também conhecido como ozonioterapia ou ozonoterapia. Declara, ainda, que escolheu submeter-se à ozonioterapia após lhe terem sido apresentadas as alternativas terapêuticas e as informações detalhadas sobre o seu diagnóstico e os procedimentos a serem adotados neste tratamento, atendendo ao disposto no artigo 9º da Lei 8.078/90 e, especialmente, as informações que seguem: 1. A ozonioterapia é um procedimento médico praticado no Brasil desde o ano de 1975, com o conhecimento do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. O Conselho, em pareceres originais daquela época e em outros baseados nesses, ainda aguarda maior experimentação e estudo a respeito do método, para o reconhecimento do mesmo. 2. O método se fundamenta em sólida experiência clínica internacional, de aproximadamente 50 (cinqüenta) anos de pesquisa e utilização clínica, especialmente na Alemanha, onde foi inicialmente desenvolvido, na Itália, em Cuba e na Rússia. 3. Para este tratamento não há, assim como para qualquer tratamento médico, garantia de sucesso terapêutico, seja total ou parcial. 4. O tratamento representa uma tentativa de acelerar a redução dos sintomas da doença, visando obter a cura quando possível, melhorar a qualidade de vida do paciente e, em caso de internação hospitalar, abreviar a duração desta. 5. A ozonioterapia poderá ser associada a outros tratamentos médicos, mediante indicação do médico responsável e desde que informados os outros médicos participantes no tratamento do(a) paciente. 6. O(a) paciente poderá, a qualquer tempo, manifestar-se no sentido de retirar seu consentimento e cessar o tratamento com ozônio medicinal. 7. Dentre as múltiplas maneiras de se administrar ozônio medicinal a um paciente, a maneira adequada e escolhida para o presente caso é aquela descrita no final deste documento, podendo, entretanto sofrer variações ao longo do tratamento, de acordo com a evolução e respostas do(a) organismo do(a) paciente. 8. O número total de sessões de ozonioterapia é variável, em função do diagnóstico, da gravidade do quadro clínico, e da resposta do(a) organismo

do(a) paciente ao tratamento prescrito. 9. As possíveis reações adversas à ozonioterapia são: dor pela picada de agulha, via endovenosa ou intramuscular, flatulência no caso de insuflação retal de ozônio, hipotensão ortostática (redução excessiva da pressão arterial ao levantar-se), hipoglicemia transitória (queda da taxa de açúcar no sangue). 10. A ozonioterapia poderá, em raros casos, promover potencialização ou redução dos efeitos de outros medicamentos em uso, quando então poderá ser necessário o ajuste de dose ou a modificação da prescrição médica, sendo esta alteração realizada sempre por um profissional médico. 11. Casos em que há contra-indicação da ozonioterapia: portadores de deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase, hipertireoidismo descompensado, diabetes mellitus descompensado, hipertensão arterial severa descompensada e anemia grave. A ozonioterapia sistêmica poderá ser realizada após a correção clínica dessas situações, caso seja possível. Recebem também contra-indicação relativa: intoxicação aguda por álcool, hemorragia (sangramento) recente de órgãos (não se inclui neste caso o acidente vascular cerebral hemorrágico), gravidez, trombocitopenia (baixa da contagem de plaquetas no sangue), usuários de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (medicamento para pressão alta) e caquexia (saúde debilitada, geralmente associada à perda de peso acentuada). 12. O(a) paciente autoriza a execução de fotografias, filmagens, gravações, raios-x e demais exames complementares de todos dos procedimentos e sua utilização em estudos e pesquisas que objetivem o avanço científico da medicina, como, por exemplo, palestras, congressos, jornadas e eventos médicos científicos, desde que preservada sua identidade, observadas a confidencialidade, o sigilo e a privacidade dos seus dados pessoais e identificação. 13. Este documento é confeccionado em duas vias, de igual teor, sendo uma entregue ao (a) paciente e a outra ficará em poder do médico abaixo assinado. _________________________, ___/___/ ___ Local (cidade), data Via(s) de administração da ozonioterapia proposta(s) para este(a) paciente (descrever em letra legível): Injeção Paravertebral – 10 sessões __________________________________________________________ “Li, entendi, e fui esclarecido em minhas dúvidas, dando meu consentimento para a realização do tratamento acima proposto”

__________________ Assinatura do paciente Nome do paciente RG do paciente CPF do paciente ____________________ Assinatura do responsável Nome do responsável RG do responsável CPF do responsável Grau de parentesco com o paciente ____________________ Assinatura do médico Nome do Médico Número da inscrição perante o CRM/XX

9.2 – Escala Visual Analógica:

9.3 - Questionário Roland-Morris de Incapacidade: Quando suas costas doem você pode achar difícil fazer coisas que normalmente fazia. Esta lista contém frases de pessoas descrevendo a si mesmas quando sentem dor nas costas. Você pode achar entre estas frases que você lê algumas que descrevem você hoje. À medida que você lê estas frases, pense em você hoje. Marque a sentença que descreve você hoje. Se a frase não descreve o que você sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, só marque a frase se você tiver certeza que ela descreve você hoje.

1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.

2- Eu mudo de posição freqüentemente para tentar aliviar minha coluna.

3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.

4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos que fazia em

minha casa.

5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.

6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais freqüentemente.

7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma

cadeira.

8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas para

mim.

9- eu me visto mais lentamente do que o usual, Por causa de minhas costas.

10- Eu fico de pé por períodos curtos, Por causa de minhas costas.

11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.

12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, Por causa de minhas costas.

13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.

14- Eu acho difícil me virar na cama Por causa de minhas costas.

15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.

16- Tenho problemas para causar meias devido a dor nas minhas costas.

17- Só consigo andar distâncias curtas Por causa de minhas costas

18- Durmo pior de barriga para cima.

19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.

20- Eu fico sentado a maior parte do dia Por causa de minhas costas

21- Eu evito trabalhos pesados em casa Por causa de minhas costas

22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as

pessoas, do que normalmente.

23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.

24- Fico na cama a maior parte do tempo Por causa de minhas costas.

9.4 – Versão Modificada do método McNab:

Excelente Resolução completa da dor e retorno às atividades anteriores.

Bom / Satisfatório Redução da dor em 50% ou mais.

Medíocre / Pobre Redução parcial da dor em 30% ou menos.

Piora / Agravamento Piora do quadro anterior.