FCM Santa Casa SPFCM Santa Casa SPFCM Santa Casa SP

� CAWLY, 1788 ⇒ 1a. descrição (London Med J)

� grave problema de saúde

� incidência em necrópsia → 0,04% a 5%

� fatores etiológicos → alcoolismo crônico e desnutrição[80% dos doentes no Ocidente]

� diagnóstico → aspectos clínicos da dor, esteatorréia e DMImageologia: [Rx simples, US, TC, CPRM, USendo, *CPRE*]

[complicações – pseudocistos ...]Skyhoj – Acta Pathol Microbiol Scand, 1978

Worning – Clin Gastroenterol, 1984Imrie et al – Digestion, 1999

PANCREATITE CRÔNICA (PC)

• PANCREATITE CRÔNICA (PC)

• doença inflamatória com substituição

progressiva do parênquima pancreático

por fibrose, determinante de alterações

estruturais e funcionais permanentes,

que evolue com dor recorrente ou

persistente e disfunção exócrina ou

endócrina*.Steer ML et al - N Engl J Med, 1995

Talukdar R et al – Pancreatology, 2006

Layer P et al - Gastroenterology, 1994

* * atatéé 20% dos 20% dos doentesdoentes c/disfunc/disfunççõesões e e s/dors/dor

fatores etiológicosCausas Metabólicas

Álcool (75-90%)

Hipercalcemia

Uremia crônica

Deficiência protêica

Toxinas (dietas)

Fumo

Drogas (Fenacetina, ...)

Hereditário familiar

Mutação Autossômica Dominante

Tripsinogênio catiônico: códons 29, 122

Causas Mecânicas

Pâncreas Divisum

Pâncreas Anular

Estenose papilar

Neoplasias

Divertículo duodenal

Estenoses ductais: pancreatite aguda trauma

Mutação Autossômica recessiva

Tripsinogênio catiônico: códons 16, 22, 23

CFTR [regulador transmembrana da Fibrose Cística]

Alfa1-antitripsina

Imuno/Auto-imunológica

Doenças Autoimunes:Síndrome de Sjögren, Crohn, RCUI, cirrose biliar 1A.

Infecção Viral:hepatite B e Coxsackie

Idiopática

Forma Juvenil

Forma Senil

Tropical

Causas raras

Doenças vasculares

Isquemia

Radioterapia

fatores etiológicos

IncidênciaCausas raras

5%

Álcool75-90 %

Idiopática10-25%

�ingesta alcoólica: ♂≥80g/dia – >5aLayer & DiMagno - Surg Clin N Am, 1999

patogênese da PCTeorias Alteração Primária Alteração Secundária

Obstrução por plugs Alteração da secreção pancreática (� litostatina)

Cálculos ductais

Sequência necrose-fibrose

Recorrentes episódios de pancreatite aguda com necrose

Indução de fibrose via fatores de crescimento (TGFα e TGFβ)

Hipótese metabólico-tóxico

Lesão direta nas células acinares

Degeneração gordurosa, necrose celular e fibrose

Insuficiência na detoxificação

Stress oxidativo (� de radicais livres) e diminuição da detoxificação hepática

Alteração intracelular do metabolismo das células acinares• Crinofagia• Resposta inflamatória

patogênese da PC – novos conceitosCélulas estelares no pâncreas ⇒ fibrose pancreática

Watari N, 1982 ⇒ 1a. descrição em ratos

reguladoras da deposição e reabsorção de colágeno

diversos estímulos ⇒ via parácrina

fatores de crescimento:TGF-ß e PDGF-ß [via COX-2 e PGE2]

citoquinas pró-inflamatórias: IL-1, IL-6 e TNF-α

estresse oxidativo e inclusive o álcool*

“via autócrina + apoptose das céls. acinares”

progressão do processo c/a retirada da causa

influência genética na variabilidade inter-individual ⇒ ?

Bachem MG et al – Gastroenterology, 1998* Apte MV et al – Gastroenterology, 2000Talukdar R – Pancreatology, 2006

Aspectos Clínicos

DOR na PANCREATITE CRÔNICA⇓

DESAFIO

Warshaw AL – Pain in chronic pancreatitis: patients, patience and the impatient surgeon.

Gastroenterology, 1984

Di Sebastiano P et al – Gut, 2003

Warshaw AL et al – Gastroenterology, 1998

multiplas hipóteses na patogênese da dor pancreática⇓

diversidade de opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas

patofisiologia da dorpatofisiologia da dorsensibilizasensibilizaçção do sistema nociceptivoão do sistema nociceptivo

hiperalgesia inflamathiperalgesia inflamatóóriaria

Fatores potenciais envolvidos na patogênese da dor na PC• Alteração da inervação pancreáticadano perineural, auo. da inervação pancreática ⇒ [neural growth factor]

• Interação neuro-imunológicaprocesso inflamatório perineural, auo. da expressão de neuropeptídeos

Aumento da pressão dos ductos pancreáticos e tecido pancreático

Isquemia pancreática

Fibrose pancreática

Pseudocistos / cistos de retenção

Estenose duodenal, biliar ou colônica

Pseudoaneurismas

Síndrome de má-absorção

Shrikhande SV et al - J Gastrointest Surg, 2006

Talukdar R et al – Pancreatology, 2006

Wong et al – Surg Clin N Am, 1999

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

• Dor refratária e incapacitante

• Comprometimento de órgãos adjacentes

• Hipertensão portal segmentar

• Derrames cavitários

• Deterioração nutricional

• Excluir câncer de pâncreasIzbicki et al - Surg Clin N Am, 1999

Sakorafas et al - Int J Pancreatol, 2000

Comprometimento de órgãos adjacentes tumor inflamatório na região cefálica

→ marca-passo da doença

n = 448 doentes [%]

colestase 39

estenose do colédoco 48

estenose do ducto de Wirsung 63

estenose duodenal 25

compressão/obstrução vascular 17

adaptado de Beger et al – Ann Surg, 1989

OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Alívio da dor

• Controle das complicações de órgãos adjacentes

• Preservação da função pancreática

• Reabilitação social e profissional

• Melhora da qualidade de vida

Izbicki et al - Surg Clin N Am, 1999

• BLOQUEIO DO PLEXO CELÍACO

• ESPLANCNICECTOMIA VÍDEO-TORÁCICA

• ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA + LECOPseudocistos / Cálculos / Estenoses / Rupturas ductais

• VÍDEO-LAPAROSCOPIA ⇒ Ascite pancreática

• PANCREATECTOMIA TOTAL + Tx de ILHOTAS

OUTRAS MODALIDADES TERAPÊUTICAS

Tumor inflamatório – 10 a 30%

Câncer do pâncreas – 3,7%

Pancreatite crônicaducto → fino* vs. largo [7mm]

PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS

CIRURGIAS RESSECTIVASCIRURGIAS RESSECTIVAS

Gastroduodenopancreatectomia ( WHIPPLE )

Duodenopancreatectomia com preservação do piloro (DPPP)

Crítica retirada de órgãos sadios / [duodeno]

doença benigna c/maior expectativa de vida

PROCEDIMENTOS MAIS UTILIZADOSIzbicki et al - Surg Clin N Am, 1999

PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto largo > 7 mm.ducto largo > 7 mm.

Ectasia ductal → 40-60% dos doentes

Pancreatojejunostomia em Y de Roux

[látero-lateral]

Extensão da anastomose > 6 cm

Baixa morbi-mortalidade

Preservação da função pancreática

Crítica → falha 20-40%

Marcowitz et al – Arch Surg, 1994

Cirurgia de PartingtonCirurgia de Partington--RochelleRochellemodificamodificaçção da cir. de Puestowão da cir. de Puestow

DRENAGEM AMPLIADA

Pancreatojejunostomia longitudinal

excisão em “V” do pâncreas ventral

Reduzir indicação pancreatectomia distal

PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto fino ducto fino ≤≤ 7 mm.7 mm.

→→ éé controversa a indicacontroversa a indicaçção de cirurgiaão de cirurgia

Izbicki et al – Ann Surg, 1998

Cirurgia de IZBICKICirurgia de IZBICKI

PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS

RESSECRESSECÇÇÃO + DRENAGEM AMPLIADAÃO + DRENAGEM AMPLIADA

Adams et al - Ann Surg, 1994Buechler et al - Am J Surg, 1995

Traverso & Kozarek – Ann Surg, 1997

Falha da cirurgia de drenagem 15-40%

Tumor inflamatório na cabeça pancreática 30-50%

contra-indicação à cirurgia de drenagem

Ressecção cirúrgica doença cefálica em 90-95%

Tumor inflamatório cefálico ⇒ “marca-passo” da doença

PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto largo > 7 mm.ducto largo > 7 mm.+ tumor inflamat+ tumor inflamatóório cefrio cefáálicolico

Cirurgia de FREYCirurgia de FREYPancreatojejunostomia em Y de Roux

[com anastomose ampla]

Preservação da função pancreática

Alívio efetivo da dor

Trata complicações de órgãos adjacentes

Preserva passagem gastroduodenal/via biliar

Exclui neoplasia ? → [excisão ventral]

Crítica → hipertensão portal não oclusiva Frey & Smith – Pancreas, 1987

Frey & Amikura – Ann Surg, 1994Bloechle et al – Br J Surg, 1997

• alívio efetivo da dor

• trata complicações de órgãos adjacentes

• preserva o trânsito gastroduodenal/via biliar

• exclui neoplasia

• preserva função pancreática

• crítica dificuldade técnica

• “momento da cirurgia”

Beger et al – Surgery, 1985Beger et al - World J Surg, 1990

Izbicki et al - Br J Surg, 1994

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL

Cirurgia de BEGERCirurgia de BEGER

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

ALÍVIO DA DOR (%) * 75 40

MORBIDADE (%) 15 20

MORTALIDADE (%) 0 0

GANHO PONDERAL (%) 88 67

REABILITAÇÃO (%) 80 67

SEGUIMENTO = 6 meses

BEGER# DPPPn= 20 n=20

Büchler et al - Am J Surg, 1995

Estudo comparativo / controlado

# melhora dos níveis de glicose, insulina e glucacon

* p < 0,05

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

ALÍVIO DA DOR (%) 95 89

MORBIDADE (%)* 20 9

MORTALIDADE (%) 0 0

GANHO PONDERAL (%) 90 77

TTO. COMP. ÓRGÃO ADJ.(%) 90 100

REABILITAÇÃO (%) 70 68

SEGUIMENTO = 18 meses

BEGER FREYn= 20 n=22

Estudo comparativo / controlado

* p < 0,05 Izbicki et al - Ann Surg, 1995

Büchler, M – modificação da PCPD de BegerBern, Suiça – escavação cefálica

ESCAVAÇÃO CEFÁLICA + PANCREATOJEJUNOSTOMIA L-LUniversidade de Bern, Suíça – Büchler M

Andersen DK et al - Arch Surg, 2004

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

RESULTADOS TARDIOS – cirurgia de BEGER

DOR (%) 93 8.7

ADM. HOSP. (%) 69 12.5

ADM. HOSP./DOENTE 5.4 2.7

CÂNCER DE PÂNCREAS (%) 5.6 0.7

REOPERAÇÃO (%) - 3.3

MORTE (%) - 12.6

Doentes com seguimento de 67 mesespré-op pós-opn=338 n=303

~40% dos doentes mantém o etilismo

Beger et al - Ann Surg, 1999

Casuística

Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

Casuística

Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

Resultados

• exame anátomo-patológico – pancreatite crônica• pêso do espécime: média de 43g (25 - 110g)

Casuística

Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

Casuística

Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003

VMS

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003

face dorsal do duodeno

pancreatojejunostomia DM T-L

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

DB-D colédoco-jejunal L-L

aspecto final

Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003

PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER

Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003

COMENTCOMENTÁÁRIOS FINAISRIOS FINAIS

• Cirurgias de ressecção/drenagem ampliada apresentam

melhor controle da dor em relação aos procedimentos de

drenagem simples

• Tendência em utilizar cirurgias de menor ressecção para

preservar parênquima pancreático

► Curva de aprendizado

• Padronizar avaliação dos resultados

• Não há cirurgia ideal

► Prevenção e tratamento do alcoolismo

Pancreatite CrônicaTratamento CirúrgicoPancreatite CrônicaPancreatite CrônicaTratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico

TratamentoTratamento• Procedimento cirúrgico ressectivo

– Beger

Estudos ComparativosEstudos ComparativosAutor Trial Evolução da

DorOutros dados significativos

Klempa et al., 1995

Whipple vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso

Büchler et al., 1995

ppDH vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso

Izbicki et al., 1997

Frey vs DPPHR = �

Izbicki et al., 1998

ppPD vs Frey = � Frey: melhor QoL, menor morbidade

Witzigmann et al., 2003

Whipple vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso

Makowiec et al. 2004 (não publicado - 38th Pancreas Club)

ppPD vs DPPHR = � DPPHR: Melhor ganho de peso

Izbicki et al. 2005 Frey vs DPPHR = � = �

TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas

– Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea

CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático

CPRE após litotripsia extra-corpórea

Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.

TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas

– Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea

Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.

CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático

CPRE após litotripsia

CPRE revela estenose após 8 meses

Colocação do stent

Garcea G et al - ANZ J Surg, 2005

TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas

– Bloqueio do gânglio celíaco (Ablação 8 casos de PC)

DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger

DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger

DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger

DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger

DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger

DDPHR – Procedimento de Beger

Caso Clínico Tratamento

Doença na cabeça pancreática sem diagnóstico histológico e ducto fino

ppPD

PC com doença na cabeça pancreática e ducto fino

DPPHR e variações

PC de ducto fino e pseudocisto Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) ou ressecção (dependendo da localização e extensão da PC)

PC de ducto largo e pseudocisto Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) e/ou derivação

PC ducto fino com comprometimento da cauda

Pancreatectomia distal

PC ducto fino envolvendo todo órgão Ressecção longitudinal em V do pâncreas ventral

PC de ducto largo acometimento de todo órgão

Drenagem lateral

Recorrência da dor após cirurgia Identificar causas (novo procedimento, analgésicos ou bloqueio neural)

Estágio inicial da PC Analgésicos e suplemento enzimático, cirurgia na falha do tratamento

Adaptado Shrikhande SV, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. J Gastrointest Surg. 2006 Feb;10(2):227-33.