Parasitologia Strong

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Autor: Paulo Srgio Leahy Andrade Jnior RESUMO A estrongiloidase uma doena parasitria causada por um geo-helminto denominado Strongyloides stercoralis. Trata-se de um parasita de ciclo de vida complexo, com ciclo biolgico diferenciado, com vrias formas de apresentao durante seu amadurecimento. Normalmente esse parasito vive no intestino delgado, mas durante a infeco, ele tem uma fase cutnea, pilmonar e intestinal. As formas adultas normalmente so encontradas no intestino delgado. H trs formas de transmisso e/ou infeco do parasito: a hetero ou primoinfeco, autoinfeco exgena e autoinfeco endgena. A imunidade protetora contra esse parasito predominantemente celular Th2 e disfunes desse tipo de imunidade pode predispor o indivduo forma grave do parasitismo a infeco severa disseminada, que pode ocasionar doenas em vrios rgos pela presena disseminada do prprio parasita ou por bactrias carreadas pelo mesmo infeces secundrias. Por isso que patologias que levam a imunodepresso clular (AIDS, infeces crnicas, sndrome nefrtica diabetes, neoplasias, lupus eritematoso sistmico), e tratamentos imunossupressivos e corticoterapia podem predispor a esse tipo de infeco. INTRODUO A estrongiloidase uma doena causada por um nematdeo da espcie Strongyloides stercoralis, sendo inicialmente descoberto em 1876 pelo mdico francs Dr. Normand, estudando fezes de soldados que haviam voltado do servio militar no Vietn. Foi denominado inicialmente pelo seu ajudante farmacutico Bavay por Anguillula stercoralis, recebendo o nome atual somente em 1972. Somente 35 anos aps a descoberta do Dr. Normand que este parasita foi caracterizado de forma completa (Pires & Dreyer 1993). Este parasita encontrado em quase todas regies do mundo, tendo relatos casos em todos os continentes, tendo altas prevalncias nas regies de clima tropical. Foram definidas trs regies mundiais de acordo com a prevalncia deste tipo de infeco: espordica (5%) (Pires & Dreyer 1993), sendo que praticamente todas as regies hiperendmicas esto situadas em regies tropicais. Na Europa, a infeco prevalece em mais intensamente em agricultores, hortigranjeiros, e trabalhadores rurais, enquanto nas regies tropicais predominante em crianas. Na Amrica do Sul, todos os pases so acometidos por essa parasitose, sendo varivel em cada pas. O Brasil tem altos ndices desta parasitose, sendo que a freqncia varia entre as localidades, sendo a bacia do Rio Doce a regio de mais alta endemicidade. Na Bahia, encontra-se a prevalncia estimada de 8,8%.

O S. stercoralis causa uma parasitose (estrongiloidase) que pode manter-se assintomtica ou oligoassintomtica na maioria dos casos, e quando h manifestaes clnicas, ela pode apresentar-se sob mltiplas formas. As manifestaes clnicas so devidas a natureza mecnica, traumtica, irritativa e txica causada por este parasita e seus antgenos e ovos (Huggins, Arruda et al). H autores que classificam a doena em estrongiloidase crnica no complicada e a estrongiloidase severa complicada (Pires & Dreyer 1993). A grande maioria dos pacientes est includa no primeiro caso, sendo que cerca de 50% deles so assintomticos. Nos casos sintomticos, as manifestaes mais comuns esto relacionadas ao aparelho digestivo. Pode tambm haver queixas do aparelho respiratrio e sintomas cutneos. O segundo caso tambm denominada de estrongiloidase disseminada, sndrome de hiperinfeco e estrongiloidase macia. Essa forma de apresentao caracterizada pela presena de larvas rabditides ou formas adultas em outros tecidos alm do trato gastrintestinal. Vrios trabalhos cientficos vm associando a estrongiloidase severa complicada a ocorrncia concomitante com outras patologias, como: linfomas, leucemia, neoplasias, desnutrio, transplantes de rgos, lupus eritematoso sistmico (LES), alcoolismo, imunodeficincias, tendo um grande enfoque a associao com a AIDS (Pires & Dreyer 1993). A estrongiloidase disseminada e outras infeces oportunistas ganharam grande importncia aps a descoberta da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. A AIDS foi descoberta h cerca de trs dcadas, e da tornou-se uma pandemia de grandes propores. Dados do Resumo da Epidemia Mundial de VIH/SIDA, publicada em dezembro de 2002 pela ONUSIDA e OMS trazem dados alarmantes. Segundo o resumo, h 47 milhes de pessoas infectadas com o vrus da AIDS, sendo que cinco milhes desses casos ocorreram em 2002. Cerca de 3,1 milhes de pessoas desenvolveram AIDS. A Amrica Latina tem estimativa de prevalncia de cerca de 1,5 milhes de pessoas infectadas pelo vrus (OMS 2002). Este trabalho pretende abordar essa parasitose, que se tornou, ultimamente, de grande importncia para a sade individual e coletiva, enfocando para as formas graves da mesma, a fim de expandir conhecimento sobre ela, para conseguir avanos cientficos no futuro na sua abordagem. MTODOS Os mtodos consistiram na busca de referncia sobre o assunto, e nelas incluem: livros, dados epidemiolgico em sites de referncia, e artigos cientficos.

Os livros foram obtidos pela consulta a biblioteca da Faculdade de Medicina (FAMED) e Instituto das Cincias da Sade (ICS) ambos integrados a Universidade Federal da Bahia (UFBA). Os dados epidemiolgicos foram obtidos pela consulta a sites da Internet de referncia, que so: Ministrio da Sade do Brasil, cujo site www.saude.gov.br e da Organizao Mundial da Sade, cujo site ........................................ Os artigos cientficos foram obtidos da seguinte forma: consulta inicial a medline atravs do sites da Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov), Lilacs (www.bases.bireme.br) e Scielo (www.scielo.br). Aps a Consulta das referncias, os artigos foram obtidos atravs do prprio site de busca, ou pela busca de peridicos provenientes da FAMED, Hospital Universitrio Edgar Santos (HUPES), ou pelo prprio site da UFBA. RESULTADOS 1 Conceito Estrongiloidase um parasitismo causado por um geohelminto da espcie, que se localiza preferencialmente em duodeno e jejuno proximal, mas podendo disseminar-se por vrios rgos sendo assim potencialmente letal, sobretudo em indivduos com imunossupresso natural ou induzida (Neves J.). 2 Agente etiolgico O parasita pertence a seguinte posio sistemtica: Reino: Philum: Classe: Ordem: Famlia: Gnero: Espcie: Strongyloides stercoralis Animlia Nemathelminthos Nematoda Myosyringata Rhabdfasidae Strongyloides

O principal hospedeiro desse parasita o homem, mas ele pode infectar outras espcies como: Canis familiaris, Felis catis, Sus scrofa (porco), primatas, coat, roedores. 2.1 Morfologia O S. stercoralis apresenta-se sob seis formas evolutivas: 2.1.1 - Fmea partenogentica do parasita Tem corpo cilndrico filiforme e longo. Mede cerca de 1,7 a 2,5 mm de comprimento por 0,03 0,04 mm de largura.Tem aparelho digestivo simples com esfago tipo filariforme. Aparelho genital divergente, apresentando

ovrios, ovidutos, vulva localizada no tero posterior do corpo, que se comunica com o tero. No apresenta receptculo seminal. Coloca de 30-40 ovos por dia, ovovivpara e freqentemente j libera a larva rabditide j eclodida do ovo, o que torna essa forma evolutiva essencial para o diagnstico. 2.1.2 Fmea de vida livre ou estercoral Tem aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior afilada. Mede de 0,8 a 1,2m, por 0,05 a 0.07 mm de largura. Aparelho digestivo simples com esfago tipo rabditide. Aparelho genital divergente com ovrios, ovidutos, vulva situada prxima regio mediana do corpo e tero divergente, que contm at 28 ovos. Apresenta receptculo seminal. 2.1.3 Macho de vida livre Aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventralmente. Mede de 0,7 mm de comprimento e 0.04 mm de largura. Aparelho digestivo completo, com esfago tipo rabditide. Aparelho genital contendo testculos, vescula seminal, canal deferente e canal ejaculador, que se abre na cloaca. 2.1.4 Ovos So elpticos de parede fina e transparente (muito semelhante aos do ancilostomdeos). Os originrios da fmea parasita medem 0,05 x 0,03 mm e os da fmea livre medem cerca de 0,07x0,04mm. Os ovos da fmea parasita so muito difceis de serem visualizados, podendo ser vistos excepcionalmente em indivduos com diarria severa ou aps uso de laxantes. 2.1.5 Larvas rabditides Originrias das fmeas parasitas praticamente indistinguvel das larvas provenientes das fmeas de vida livre. Medem cerca de 0.02-0.03mm de comprimento por 0.015mm de largura. Aparelho digestivo completo com esfago tipo rabditide. Apresentam primrdio genital ntido. Terminam em calda pontiaguda. Correspondem as fases L1 e L2 do ciclo larvar. 2.1.5 Larvas Filariides Medem cerca de 0,35-0,50mm de comprimento por 0,01-0,03 mm de largura. Aparelho digestivo completo, com esfago do tipo rabditide. Possui cauda entalhada. Corresponde a fase L3, que a fase infectiva, capaz de penetrar na mucosa e pele. 2.2 Biologia 2.2.1 Habitat As fmeas paternogenticas localizam-se normalmente na parede do intestino, inseridas nas criptas da mucosa duodenal (principalmente nas glndulas de

Lieberkhn), e na poro superior do jejuno, onde faz sua postura. Na formas graves, este parasito pode infestar outros locais. 2.2.2 Ciclo biolgico Este parasita tem um ciclo de vida monoxnico e bastante complexo, podendo distingui-lo em dois modos: ciclo direto e ciclo indireto (Ver figura 1).

2.2.2.1 - Ciclo direto (paternogentico ou assexuado) Os ovos so postos pela fmea paternogentica, que so triplides (3n), nas criptas de Lieberkuhn, que liberam rapidamente a larva rabditide, que podem ser triplides (3n), diplides( 2n) ou haplide (1n). As larvas rabditide diplides (2n) do origem a fmeas de vida livre e as larvas haplides (1n) do origem a machos de vida livre e ambos vo realizar o ciclo indireto. As larvas rabditides triplides (3n), que daro origem a fmeas paternogenticas, atravs do ciclo direto. Estas larvas atingem a superfcie da mucosa intestinal, de onde arrastada com as fezes para o exterior. Em condies ideais, a larva rabditide (3n) aumenta de tamanho em curto perodo de tempo (15-24 horas), e tranforma-se em larva no segundo estgio, a larva filariide infectante. Esta penetra ativamente pela pele, e com enzimas proteolticas, ultrapassa a barreira tegumentar at atingir vasos sanguneos e linfticos. Atravs da corrente circulatria, as larvas atingem o pulmo. Estas atravessam os capilares pulmonares, caem nos alvolos, e atravs da arvore respiratria, atinge a faringe onde so deglutidas, e atingindo ento o seu habitat normal, o intestino delgado.

A infeco por via oral - a ingesto de larvas pode acontecer, e as larvas filariides atravessam a parede intestinal at atingir a circulao, fazer o ciclo pulmonar e voltar a alcanar o intestino. 2.2.2.2 Ciclo Indireto (sexuado) As larvas rabditides diplides e haplides em certas condies de ambiente, sofrem uma muda e em cerca de 24-30 horas crescem e transformam-se em machos e fmeas de vida livre. Estes acasalam e do origem a ovos, que eclodidos do origem a larvas rabditides e esta a larvas filariides infectantes. Esta penetra atravs da pele do hospedeiro, da alcana a circulao sangunea e linftica, fazendo o ciclo pulmonar, at alcanar o intestino, atingindo ento a maturidade sexual. 3 Transmisso 3.1 Hetero ou Primoinfeco Acontece atravs da penetrao de larvas pela pele ou ocasionalmente pela mucosa da boca e do esfago. Geralmente ocorre penetrao das larvas pelos ps, principalmente em pessoas que andam sem calados. 3.2 Auto-infeco externa ou exgena Larvas rabditides presentes na regio perianal transformam-se em larvas filariides infectantes e a penetram, completando o ciclo direto. Acontece mais em crianas, idosos ou pessoas internadas sem a devida higiene no local (Huggins et al apud Fuelleborn). 3.3 Autoinfeco interna ou endgena Larvas rabditide ainda na luz do intestino delgado dos indivduos, transformam-se em larvas filariides, que a penetram, completando o ciclo direto. Acontece esse tipo de auto-infeco em pessoas co constipao e casos de baixa imunidade. 4 Imunidade A forma de evoluo da estrongiloidase pode ocorrer de trs formas: erradicao da doena, a cronicidade decorrente da auto-infeco e a possibilidade de hiperinfeco ou disseminao. O tipo de evoluo que acontece muito dependente da imunidade do hospedeiro. H estudos que sugerem que a infeco pelo S. stercoralis pode j ser limitada atravs de mecanismos de defesa da mucosa. H hiptese que mastcitos locais pode ser o responsvel direto por essa defesa, atravs da degranulao de substncias, e indireto, atravs da quimiotaxia para eosinfilos.

A maioria dos indivduos produzem IgG, IgA, IgM e IgE especficos. A longa permanncia do parasito no organismo estimula a produo de IgG4, que age como fator inibitrio no soro desses pacientes, modulando reaes alrgicas no hospedeiro. Acredita-se tambm que os indivduos infectados desenvolvam resposta local e sistmica mediada por IgA. A eosinofilia est presente na grande maioria dos pacientes imunocompetentes, porm ainda no est claro se a eosinofilia tem efeito protetor ao nvel tecidual (Pires & Dreyer). Porm tem-se notado uma associao entre eosinopenia e mau prognstico nessa doena. A resposta predominante nessa parasitose do tipo Th2, com secreo de interleucinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que induzem clulas B a produzirem Anticorpos IgE e IgG4. O parasito danificado com Anticorpos e por produtos dos mastcitos, porm no suficiente para a eliminao dos parasitas. Ao mesmo tempo, h uma resposta T independente mediada por macrfagos, que secreta quimiocinas como TNF-a e IL-1, que contribui com produo de clulas caliciformes, provocando aumento de secreo de muco, o qual reveste os parasitos ajudando a sua expulso. A produo de citocinas como IL-12, IL-18 produzidas pelos macrfagos, induzem a produo de IFN-y, que favorece a estimulao de resposta Th1, modulando ou inibindo a resposta protetora Th2. 5 Patogenia Patologia Apesar do S.stercoralis ser um parasita eminentemente intestinal, a estrongiloidase uma reao sistmica, j que h migrao de larvas em vrias partes do organismo. A patogenia pode ser de natureza mecnica, traumtica, irritativa ou txica (Huggins et al). 5.1 Leses cutneas Em geral so discretas, ocorrendo em pele e/ou mucosas. So leves e inconstantes, dependendo do grau de infeco parasitria, com a reao celular em torno das larvas mortas que no conseguiram atingiu a corrente circulatria. Em estados de hipersensibilidade (como nos casos de reinfeco) verifica-se no local da penetrao ppulas eritematosas com petquias, prurido e urticrias(Huggins et al 1990). s vezes, observa-se migrao nica ou mltipla no tecido subcutneo, determinando aspecto linear ou serpinginoso urticariforme com prurido, leso denominada de larva currens, que ocorre mais freqentemente em tronco, ndegas, perneo, virilha e coxas (Neves). 5.2 Leses pulmonares A leso pulmonar decorre da migrao larvar, ou em casos graves pela presena de fmeas adultas ou larvas filariides. Pode-se notar hemorragias intra-alveolares em virtude da travessia das larvas pelos capilares pulmonares,

e pode ser de diferentes intensidades, a depender do grau de parasitismo. Pode tambm apresentar pneumonias e sepse bacterianas por causa da presena de bactrias na cutcula do parasita (Huggins et al 1990). O achado de larvas filariides a forma mais comum do parasita neste local, e no diagnstico da estrongiloidase disseminada, o que ocorre quando se acha formas adultas e larvas rabditides (Pires & Dreyer 1993). 5.3 Leses intestinais As leses em tubo intestinal podem ser sintetizadas na seguinte maneira: Forma Leve: caracteriza-se por enterite catarral, com um quadro macroscpico de congesto, secreo mucosa abundante, e, s vezes, hemorragias e microulceraes. Histologicamente ocorre discreto ou moderado infiltrado mononuclear da lmina prpria e os parasitos ficam limitados s criptas glandulares. Tem carter reversvel. Forma de mdia gravidade: h enterite edematosa. H espessamento edematoso da parede, com tumefao das pregas ou posteriormente apagamento do relevo mucoso. Histologicamente, h alargamento das vilosidades, atrofia da mucosa (padro esprueforme) e edema de submucosa. Os parasitos so encontrados nas diferentes camadas do intestino e a resposta celular pouco iminente. Tem carter reversvel. Forma grave: Caracterizada pela enterite ulcerada. H rigidez da parede intestinal por edema e fibrose, atrofia da mucosa e lceras grosseiras. Histologicamente h atrofia da mucosa intestinal com ulcerao, fibrose e edema da submucosa e atrofia do plano muscular. Tem carter irreversvel. Radiologicamente, as duas ltimas formas tm aspecto peculiar: apagamento do pregueado mucoso, hipotonia das alas intestinais do delgado, espessamento, floculao do brio, estenoses e transformao em tubo rgido. Ao nvel de estmago, h um quadro de pilorite e ao nvel de intestino grosso so observados ulceraes. 5.4 Leses extra-intestinais Tm-se encontrado leses em vrios outros rgos alm de intestino delgado, como: gnglios mesentricos, fgado, miocrdio, pulmes, vescula biliar, crebro, meninges, ovrios, salpinges, aparelho gnito-urinrio, etc (Huggins et al 1990). 6 Manifestaes Clnicas As manifestaes clnicas podem ser caracterizadas em estrongiloidase crnica no complicada e a estrongiloidase severa complicada. A maioria dos pacientes se encontra no primeiro grupo, e cerca de 50% deles so assintomticos. Em 1958, Tanaka aplicou em si mesmo 300 larvas filariides de S. stercoralis, a fim de estudar o curso clnico da doena.

No mesmo dia notou intenso eritema pruriginoso no local, que persistiu por trs semanas. Entre o sexto e o nono dia notou tosse seca e irritativa. No 17o dia referiu sensao de plenitude gstrica e dor intermitente no quadrante inferior direito do abdome e diarria alternada com constipao intestinal. Uma tosse severa iniciou-se no 25o dia e durou cerca de 25 dias. Larvas foram detectadas nas fezes somente no 27o dia de infeco (Pires & Dreyer 1993). Nos casos sintomticos, as manifestaes mais comuns so relacionadas ao trato gastrintestinal e a pele, como: dor abdominal, anorexia, nusea, vmitos, diarria, constipao, prurido anal, perda de peso, urticria. O quadro respiratrio mais comum desta doena o seguinte: tosse, crises asmatiformes de predomnio noturno, eosinofilia perifrica, e raios-X de trax normal ou com infiltrado difuso. Atribui-se a maioria das crises asmatiformes atopia aos antgenos parasitrios (Pires & Dreyer 1993). 7 Diagnstico 7.1 Clnico dificultado, j que 50 % dos casos so assintomticos ou oligossintomticos, e as queixas que ocorrem so semelhantes a de outras parasitoses. A trade clssica dor abdominal, diarria, urticria sugestiva - e a eosinofilia, achados radiogrficos e sorolgicos podem auxiliar na suspeita diagnstica. 7.2 Diagnstico laboratorial 7.2.1 Exame de fezes Deve-se pesquisar larvas em fezes sem conservantes pelos mtodos de Baerman-Moraes e de Rugai. um mtodo simples e de rpida execuo, porm necessita de fezes frescas e possibilidade de contaminao do examinador. 7.2.2 Coprocultura H vrios mtodos como: mtodo de Looss, mtodo de Brumpt, mtodo de Harada & Mori e mtodo de cultura em placa. indicada quando o exame de fezes repetidamente negativo ou quando o material fecal escasso. limitado pela demora dos resultados (5-7 dias) e o risco de infeco do manipulador. 7.2.3 Pesquisa de larvas em outros lquidos orgnicos Pesquisa das formas evolutivas pelo exame direto ou aps centrifugao, e o material depende do quadro clnico. 7.2.4 Endoscopia digestiva

Propicia ampla viso da mucosa, recomendada em pacientes com infeco macia e alteraes duodenojejunais. Possibilita a realizao de bipsias de vrias localizaes. 7.2.5 Necropsia Definir causas mortis 7.2.6 Mtodos indiretos Estes exames auxiliam no diagnstico, esclarecendo em casos de suspeita clnica. Os exames que podem ser utilizados so: Hemograma na fase aguda, pode gerar eosinofilia intensa, que diminui na fase crnica e desaparece na doena fatal. Diagnstico por imagem Mtodos imunolgicos muito usados em indivduos assintomticos e no esclarecimento do diagnstico clnico. Tambm podem ser usados em inquritos epidemiolgicos. dificultado seu uso pela falta de padronizao dos testes e na obteno de antgenos do parasita. Pode-se utilizar ELISA, imunohistoqumica, hemaglutinao indireta, Western blotting, dentre outros.

8 Profilaxia Deve-se evitar a ocorrncia do ciclo do parasito. Para isso, deve-se adotar medidas de controle para geo-helmntiases, ressaltando hbitos de higiene como: lavagem adequada de alimentos, utilizao de calados, educao e engenharia sanitria, alm da melhoria da alimentao. Diagnstico e tratamento de todos os membros de uma famlia essencial, inclusive os indivduos assintomticos, assim eliminando fontes de infeco. Diagnosticar e tratar pacientes que sero submetidos terapia imunossupressora, devido maior probabilidade desses pacientes desenvolverem hiperinfeco ou disseminao da doena. E indivduos suprimidos, principalmente em casos de AIDS, recomenda-se uso profiltico de tiabendazol durante 2-3 dias, mensalmente, para evitar recidiva da infeco 9 Tratamento Das infeces causadas por nematdeos, a estrongiloidase a de mais difcil tratamento. Muitas medicaes j foram utilizadas e abandonadas ou devido sua ineficcia, ou devido a sua toxicidade. Atualmente os benzimidazlicos so as drogas de primeira escolha, e cada droga tem sua dosagem e eficcia especfica.

O tiabendazol parece ser o frmaco de escolha. A dosagem normalmente aplicada de 25 a 50 mg/kg/d por dois a trs dias no tratamento da estrongilidase crnica no complicada. No caso da estrongiloidase complicada controversa, variando a dose de 25mg/kg/d a 1250mg/kg duas vezes ao dia por dois dias. H efeitos colaterais em doses acima de 50 mg/kg (nuseas e vmitos). Recomenda-se manter o balano eletroltico do paciente, tratamento com antibiticos e reduo de agentes imunossupressores. Em casos de fracasso teraputico, Freedman e cols referem uso de ivermectina (200ug/Kg) com sucesso. Mas essa alternativa ainda pouco estudada, e necessita ser aprofundada. H dificuldade de estabelecer o critrio de cura na estrongiloidase atravs do parasitolgico de fezes, j que existe a autoinfeco desses indivduos e dificuldade de deteco. Recomenda-se a pesquisa de larvas nas fezes no dia sete, 14 e 21 aps a concluso do tratamento. Tabela 1 Regimes teraputicos para Estrongilouidase DROGAS Ivermectina REGIME REG. PADRO EXTENDIDOo 0,2 mg/kg.dia por 2 dias HIPERINFECO

Thiabendazol Albendazol Mebendazol Ciclosporina A

0,2 mg/kg.dia. Repetir dose no dia 15 e 16 25 mg/kg por 325 mg/kg por 1 dia 7-10 dias at dias negativar 400 mg.d por 3400 mg/dia dias 200 mg/dia por 3200 mg/dia por 28 dias dias 3 mg/kg/dia

(Crpio & Vildsola 1995) 10 Estrongiloidase x Imunodeficincia A imunodeficincia, principalmente distrbios da imunidade celular, pode ser um fator determinante na evoluo da estrongiloidase severa complicada ou disseminada. Pacientes com esse fator de risco esto mais propensos a desenvolver a sndrome de autoinfeco apesar de que nem todo que desenvolvem esse tipo de evoluo, seja imunossuprimido.(annimo) e disseminao de parasitos por todo o corpo, e este tambm pode carrear bactrias principalmente Gram-negativas consigo, favorecendo assim infeces secundrias e at sepse. Esta sndrome caracterizada pela presena de larvas rabditide ou de formas adultas em outros tecidos alm do trato gastrintestinal (Pires & Dreyer 1993). A sndrome de hiperinfeco ou estrongiloidase macia, que desencadeada principalmente pela autoinfeco, muito associada com a disseminao

sistmica, tem muitas conseqncias graves. J foram relatadas muitas complicaes intestinais como: sndrome de malabsoro, ocluso duodenal artrio-mesentrica, leo paraltico e obstruo pilrica (Pires & Dreyer 1993). Sintomas como nuseas, vmitos, meteorismo, anorexia, diarria, alternada, s vezes, com constipao, dor abdominal difusa e severa, epigastralgia e hemorragia digestiva alta (Carpio & Vildsola 1995). Durante a migrao do parasita, ele pode carrear bactrias do tubo digestivo e iniciar um quadro sptico grave evoluo, com febre alta, vmitos, dor e distenso abdominal, leo paraltico e choque. Pneumonia e meningite so achados freqentes nessa forma grave. Desidratao e distrbios eletrolticos secundrios vmitos e diarria uma complicao a ser considerada, podendo at levar a choque hipovolmico, dependendo do tempo de evoluo. Infeces em mltiplos stios, principalmente em trato respiratrio e intestinal, e as disseminadas, devido as bacteremias por Gram-negativos. Hemorragia alveolar focal decorrente da migrao de larvas no trato respiratrio so vistos em quadros terminais, podendo levar a quadros de asma e insuficincia respiratria fatal. Achados de menor freqncia so: colite, enterite estenosante, peritonite, ascite, duodenite necrosante, sndrome de pseudo-obstruo, hemorragia intestinal, enterite pseudomenbranosa, hepatite granulomatosa, abcesso pulmonar, asma, vasculite cerebral, infeces do sistema nervoso central, urticrias e arterite (annimo). A imunidade celular local e sistmica essencial para o controle desta parasitose. Mastcitos localizados na mucosa e a presena de anticorpos locais so muito importantes para o controle do crescimento do S. stercoralis (Crpio &Vildsola 1995).Sabe-se que a resposta Th2 a imunidade protetora desse parasito, pois desencadeiam secreo de citocinas (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13), que induzem as clulas B a produzir anticorpos IgE e IgG4. Os parasitos so danificados tanto pelo prprio anticorpo, como tambm produtos de clulas como mastcitos e eosinfilos. Alm disso, h uma resposta da mucosa intestinal, havendo hiperplasia das clulas caliciforme, ajudando a eliminar o helminto. A eosinofilia nessa parasitose parece ter efeito protetor, j que quando esta baixa, sinal de mau prognstico. A disseminao de larvas acontece principalmente em hospedeiros imunocomprometidos, ou aquele que tem algum distrbio na motilidade intestinal (megaclon, diverticulite, leo paraltico, uso de antidiarricos, e constipao). As larvas podem completar o ciclo e alcanar mltiplos rgos como: rins, fgado, vescula biliar, corao, crebro, pncreas, tireide, adrenais, prstata, glndulas mamrias, linfonodos, dentre outros. Essa disseminao pode complicar pela prpria presena do parasito, como pelas infeces bacterianas secundrias. Vrias co-morbidades j foram apontadas como fatores de risco para a doena severa complicada, dentre elas: linfoma, leucemia, neoplasias, desnutrio,

transplantes de rgos, lupus eritematoso sistmico, alcoolismo e a AIDS. As terapias imunossupressoras e a corticoterapia tambm so situaes que predispe a esta forma de doena. H relatos afirmando que a terapia com bloqueadores H2 tambm podem predispor a essa evoluo, pois h alterao do pH gstrico e de sua flora bacteriana, favorecendo crescimento de enteropatgenos no estmago, assim como de larvas do parasito. Em estudo feito com 73 casos de estrongiloidase grave que acabaram em bito, referiu que destes 73 casos, 34 apresentavam co-morbidades. Dentre elas, 13 se associa a uso de medicamentos imunossupressores e irradiao X. Observou-se tambm predominncia de casos de sndrome nefrtica, seguida de linfoma linfoctico (Gomes 1981). 10.1 Estrongiloidase x AIDS A infeco pelo HIV e com o desenvolvimento de AIDS vm sendo muito associada ao desenvolvimento de estrongiloidase disseminada. Porm ainda h controvrsias na literatura, j que outros autores afirmam que AIDS no atua como fator predisponente de estrongiloidase disseminada, baseado em estudos feitos na frica (Dias et al apud Patithory & Derovin). Porm o estudo feito por Dias e cols, comparando infeco por S. stercoralis entre um grupo acometidos por AIDS e um grupo controle com outras molstias (meningite, tuberculose, hepatite, etc) e encontrou taxas semelhantes, propondo ento que a AIDS no aumenta a susceptibilidade penetrao larval do que outras molstias infecciosas (Dias et al 1992). Contudo, ainda postula-se trs hipteses de mecanismo no qual o HIV pode aumentar a suscetibilidade estrongiloidase disseminada (Crpio & Vildsola): Efeitos do HIV sobre o sistema imune; Enteropatia mediada pelo HIV, que traz danos mucosa e sua imunidade local, favorecendo, assim, a disseminao do parasito. A gastropatia da AIDS, podendo levar a acloridria ou hipocloridria, podendo este ser um fator permissivo para a reproduo do parasito no trato gastrintestinal superior. 10.2 - Estrongiloidase x HTLV-I A relao entre a estrongiloidase e a infeco pelo vrus linfotrpico de clulas T tipo I (HTLV-I) tambm um tema muito abordado atualmente. Sabemos que esse vrus est associado a desenvolvimento de leucemia e linfoma, mielopatia/paraparesia espstica tropical (HAM/TSP). H evidncias que sugerem que o HTLV-I est associado com algum grau de imunossupresso que aumenta o risco de desenvolvimento de doenas infecciosa como tuberculose e estrongiloidase. Em um caso estudado de uma paciente com infeco severa por S. stercoralis, em uma paciente portadora de HTLV-I, que vinha em desenvolvimento de HAM/TSP, com infeces recorrentes pelo parasita, mesmo sendo tratada com Tiabendazol, com evidncias de sndrome de m absoro e envolvimento de

clon. A presena de infeces como candidase oral nessa paciente pode indicar uma anormalidade na imunidade celular, fortalecendo a importncia desse tipo de imunidade na infeco por S. stercoralis (Maciel et al 1999). Alguns autores tambm detectaram diminuio da eosinofilia e de IgE em pacientes com infeco por HTLV-I, podendo explicar a associao dentre a infeco por S. stercoralise o vrus HTLV-I, pois este vrus pode enfraquecer a resposta Th2. Em um estudo feito na Bahia comparando a resposta imunolgica entre pacientes co-infeco por HTLV-I e S. stercoralis com pacientes com S. stercoralis sem o vrus HTLV-I e notou-se que o primeiro caso apresentavam altos nveis de INF-y e IL-10 e baixos nveis de IL-5 e IgE do que o segundo caso, havendo uma relao inversa entre INF-y e IL-5 e entre IFN-y e nveis de IgE especfico, e uma relao direta entre IFN-y e IL-10. Esses dados mostram que a co-infeco entre S. stercoralis e HTLV-I decresce as respostas por IL-5 e IgE, havendo uma transformao da resposta Th2 para Th1 (Porto et al 2001). Num estudo de caso-controle verificou-se que a infeco simultnea por HIV e HTLV-I tem sete vezes mais chances de ser infectados por este parasito do que a infeco somente por HIV (Maciel et al apud Brites). Outro estudo feito com doadores de sangue em So Paulo, comparou-se a taxa de infeco por S. stercoralis concomitante com a infeco pelo vrus HTLV-I, com pacientes sem o vrus HTLV-I e os pacientes portadores do HTLV-I tiveram taxa de infeco cerca de onze vezes maiores do que os indivduos noportadores, mesmo os primeiros sendo assintomticos (Chieffi et al 2000). 10.3 Estrongiloidase x corticoesteride Outra grande associao ocorre entre estrongiloidase severa e pacientes em tratamento com corticoesterides. O tratamento com corticosteride amplamente utilizado para vrios tipos de doena, como colagenoses, preveno em pr-operatrios, analgesia e tratamento de quadros asmticos (muitas vezes provocados por larvas de S. stercoralis) (Chavarra 2000). H uma discusso no papel do corticosteride na infeco disseminada, se ela se deve imunossupresso provocada por essa substncia, ou no seu papel como estimulador da maturao larvar. Acredita-se que a imunossupresso provocada por esse frmaco tenha papel na evoluo da estrongiloidase disseminada. Ultimamente, tambm, tem-se levantado vrias evidncias relacionando o corticosteride com fatores hormonais do parasito (Chavarra 2000). Acreditase que nessa substncia haja alguns metablitos os ecdiesterides atuem como mensageiros bioqumicos semelhantes aos produzidos pela fmea do parasita feminino adulto que estimula a transformao de larvas rabditide em larvas filariides aumentando a parasitemia e o risco de desenvolver a estrongiloidase disseminada (Crpio & Vildsola 1995).

DISCUSSO No presente estudo vimos que a estrongiloidase uma geo-helmntiases de caracterstica muito complexa. Trata-se de uma parasitose de prevalncia mundial, sendo mais intensa em regies tropicais e de regies com deficincias sanitrias. Podemos perceber sua complexidade desde de suas formas de apresentao, e ciclo de vida, ciclo esse que permite altas taxas de autoinfeco. Essa doena apresenta muitas formas de apresentao desde da forma sintomtica at a forma disseminada - o que dificulta o raciocnio clnico do profissional de sade. Apesar de ser na maioria das vezes ser uma doena benigna, certas situaes podem ter conseqncias catastrficas, como disseminao de parasitos por todo corpo e infeces secundrias por bactrias carreadas pelo parasita, chegando a casos de sepse. Contudo, muitas vezes esses casos poderiam ser evitados, se houvesse conhecimento de co-morbidades e certos tratamentos que predispe a estrongiloidase disseminada e procura-se diagnosticar, tratar e fazer a profilaxia necessria para esses indivduos. As doenas mais importantes, que predispe a estrongiloidase disseminada so as capazes de fazer imunossupresso, como a AIDS, infeco pelo HTLV, neoplasia (principalmente linfomas e leucemias), diabetes, lupus eritematoso sistmico. Tratamento com corticosteride, imunossupressores e citotxicos tambm so capazes de predispor o indivduo a essa forma de apresentao. Com isso, o S, stercoralis ganhou grande importncia, principalmente com a ocorrncia da AIDS, pandemia que assustou e assusta o mundo. Ainda h muitas perguntas cerca dessa relao entre estrongiloidase disseminada e imunossupresso, cabendo aos cientistas pesquisarem sobre o assunto para melhorias na qualidade de vida desses pacientes e no seu prognstico. CONCLUSO A estrongiloidase uma doena que tem mltiplas facetas, e de uma complexidade intrigante. Pode causar, ou no, inmeros sinais e sintomas, a depender da sua forma de evoluo e do estado imunitrio do indivduo, assim como tratamento ao qual ele est submetido. Com isso, esta doena trata-se de uma infeco complexa, de grande relevncia, principalmente diante de alguns fatores predisponentes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1.Pires ML, Dreyer G. Revendo a Importncia do Strongyloide stercoralis.Ver. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 1993; 48(4): 175-182. 2.Huggins D, Arruda CS, Medeiros LB, Fragoso V. Estrongiloidase. Rev. Brs. Md. 1990; 47(10): 457-472.

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