Eurico A. Santiago Junior

R1 de Cirurgia Geral HGC

PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

Histopatológico Edematosa necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992)

Leve Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de

8 de APACHE II)

Ativação do tripsinogênio

TripsinaLesão acinarLiberação de mediadores químicosMigração células inflamatórias

Inflamação localEdema

Extravasamento

Hemorragia

necrose

Resposta inflamatória sistêmicaFalência de múltiplos órgãos

Translocação bacteriana infecção

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90% Alcoólica: geralmente agudização da PC

Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Pós-operatória Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,

citomegalovírus e outros)

Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)

Hiperlipidemias

CPREColangiopancreatografia endoscópica retrógrada

1 a 10% das colangiografias50% aumento da

amilasemia

Tumores de pâncreas ou papila Fibrose cística do pâncreas Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo)

Gravidez Outras e idiopáticas

DOR é o sintoma cardinal, raramente ausente. apresentação polimórfica. intensa, continua, súbita. Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio

esquerdo e ou ombro. assume a posição de prece maometana

NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes parada de eliminação de gases e fezes: 60% dispnéia

Palpação: geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não

existindo correlação com o estado geral grave. pode ocorrer defesa e rigidez da parede freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no

epigástrio Inspeção:

distensão abdominal Ausculta:

ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

cianótico

FORMAS GRAVES sinais de choque:

– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque sinais tardios:

– manchas esverdeadas ou púrpuras na: Região lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

fácies de sofrimento, sudorético ictérico

coleções fluidas agudas pseudocistos

necrose infectada - septicemia abscesso pancreático abscesso de pseudocisto ascite pancreática sangramentos/perfurações

coleções fluidas agudas pseudocistos

RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%) HIPOXEMIA 20% ventilação assistida Derrames pleurais, atelectasias laminares redução da complacência,aumento da resistência pulmonar.

Diminuição da capacidade de difusão pulmonar. CIRCULATÓRIAS

Choque  RENAIS (40% das PAN)

alterações importantes HEPÁTICAS

Hiperbilirrubinemia necrose hepática CIVD INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

lipase sérica: mantém-se elevada por mais tempo mais específica – não existem isolipases – menos sensível também está elevada

▪ câncer do pâncreas, obstrução intestinal

▪ perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPRE amilase e lipase urinárias diminuição do cálcio sérico hiperglicemia bilirrubinas

levemente aumentadas em 50% aumentos importantes: coledocolitíase

ECG alterações isquêmicas: inversäo da onda t e

infradesnivelamento de st (fugazes) Creatinina, Na, K e Mg Exames necessários para estabelecer critérios de

Ranson e APACHE II Hemograma

Glicemia

LDH, AST (TGO)

Uréia

Gasometria arterial

 RX de tórax: derrames pleurais (+ a esq.)

atelectasias laminares

imobilização e elevação da cúpula diafragmática

esq.

RX simples de abdome alça sentinela dilataçäo do cólon transverso

concreçöes radiopacas no territorio da vesicula

biliar

Calcificações na projeção do pâncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

“A tomografia computadorizada com injeção

de contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se

mostrado o melhor exame na avaliação da

severidade da pancreatite aguda”

A tomografia deve ser solicitada: Na dúvida do diagnóstico

Na ausência de melhora clínica

Pancreatite aguda

PA focal na cabeça

PA com coleção

Marcadores individuais: Cálcio sérico < 7 gravidade Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem

indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores múltiplos) Ranson Ranson Modificado Imrie Osborne Blamey Apache II

NA ADMISSÄO: idade (anos) > 70 leucócitos/ml >

18.000 Glicemia > 220 LDH (ui/l) > 400 AST (TGO) > 250

DURANTE AS 1ª 48 HS: Queda no hematócrito

>10 aumento da uréia > 4 cálcio sérico < 8 déficit de base > 5 seqüestro de fluidos

(l) > 4

0 2 4 6 8

1%

4%

40%

100%MORTALIDADE

Nº de RANSON

 casos leves recuperação em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

Leve/Grave

3

O TRATAMENTO DA PA EM

PRINCÍPIO É CONSERVADOR

TRATAMENTO:CLÍNICO (CONSERVADOR)CIRÚRGICOENDOSCÓPICO

TRATAMENTO CLÍNICO

LEVE DOR:

▪ analgésicos narcóticos (meperidina)▪ evitar morfina secreção pancreática

espasmo do esfíncter de Oddi

GRAVE

GRAVE CTI Dor Choque Prevenir hemorragia digestiva Jejum/sonda nasogástrica Correção dos distúrbios metabólicos Antibioticoterapia

TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

ABORDAGEM DA CAUSA

ABORDAGEM DOS EFEITOS

MICROCOLELITÍASE

COLEDOCOLITÍASE

TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA

“DEVE SER PRECOCE”

1ª ESCOLHA

VIA ENDOSCÓPICA

2ª ESCOLHA

VIA ABDOMINAL

COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIARETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

O TRATAMENTO CIRÚRGICO É

CONDUTA DE EXCESSÃO

NECROSE INFECTADA

ABSCESSO PANCREÁTICO

PSEUDOCISTO INFECTADO

HEMORRAGIAS

PERITONITE

NECROSE NÃO INFECTADA

PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS

ASCITE PANCREÁTICA

NECROSE, ABSCESSO,

PSEUDOCISTO▪ TOMOGRAFIA

INFECÇÃO ▪ PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)

▪ ESTADO TOXÊMICO GRAVE

HEMORRAGIASCHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO

ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA,

ENTERORRAGIA

PERITONITE

EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO

NECROSE, PSEUDOCISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS.

MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO

TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

NECROSE NÃO DEFINIDADRENAGENS AMPLASLAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

NECROSE DEFINIDANECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIASDRENAGENS AMPLAS

TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON, Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.