Post on 25-Feb-2018
7/25/2019 INQURITO CLINICO
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1. Identificao
Nome:
Telefone:
Idade:Sexo:
Profisso:
Motivo da Consulta:
Objetivo:
Descreva os afazeres do seu dia a dia:
Doenas familiares (pai me irmo (a!!:( ! Dia"etes( ! #$%( ! Infarto mioc&rdio( ! Pro"lemas com colesterol tri'licerdeos( ! Presso alta( ! )"esidade
Doenas anteriores:
Presso alta ( ! SI* ( ! No
Se sim +uanto:
$oc, classifica o funcionamento do seu intestino como:( ! -om( ! *dio( ! /uim
Tem dificuldades para evacuar0Tem dificuldades para urinar0
Sente desconforto a"dominal aps a refeio0Sente sono aps a refeio re'ular0 (no exa'erada!Sente al'um outro tipo de desconforto aps a refeio0
%omo seu sono0Dorme +uantas 2oras por dia0Tem dificuldades para pe'ar no sono03ue 2oras costuma ir para cama03ue 2oras costuma acordar0#corda disposto cansado0
4umante0 ( ! SI* ( ! N5) 6 4re+u,ncia:
7/25/2019 INQURITO CLINICO
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7so de &lcool0 ( ! SI* ( ! N5) 6 4re+u,ncia:
Pratica al'uma atividade fsica0 ( ! SI* ( ! N5)
Se sim +ual0%om +ue fre+u,ncia0
/ealizou dietas anteriormente0 ( ! SI* ( ! N5)3uais os tipos de dietas0
3uais refei8es voc, faz diariamente0( ! %af da man2 ( ! 9anc2e ( ! #lmoo ( ! 9anc2e ( ! antar ( ! %eia( ! )utras
3uais refei8es voc, no realiza em casa mas em outro lu'ar0
( ! %af da man2 ( ! 9anc2e ( ! #lmoo ( ! 9anc2e ( ! antar ( ! %eia( ! )utras
6 3ual lu'ar0
%ostuma ;"eliscar< entre as refei8es0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ue tipo de comida0
3uais refei8es voc, tem disponi"ilidade de comer uma refeio slida(alimentos!03uais refei8es voc, no tem disponi"ilidade de comer uma refeio slida
(alimentos!0
%ostuma repetir o prato0 ( ! SI* ( ! N5)
=or&rio em +ue sente mais fome0#corda com ou sem fome0
%ostuma "e"er l+uidos durante as refei8es0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ual l+uido0 > a +uantidade0
%ostuma "e"er refri'erantes no dia6a6dia0 ( ! SI* ( ! N5) 6 Normal ou 9i'2t?Diet0%onsumo de &'ua durante o dia:
%ostuma comer doces0 ( ! SI* ( ! N5) 6 >m +uais 2or&rios0
%omo sua masti'ao0
3uem faz as compras no supermercado0
3uem cozin2a0
7/25/2019 INQURITO CLINICO
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7sa suplementos atualmente0 ( ! SI* ( ! N5) 6 3ual0
*edicamentos:
%ostuma ter episdios de 'ripes resfriados aler'ias ou outras patolo'iasfre+@entemente0( ! SI* ( ! N5)
7sa al'um medicamento de forma eventual0 (Tais como parecetamol aspirinadipirona etc.!
7sa al'um medicamento de uso continuo0
%omo voc, definiria seu nvel de estresse ultimamente0 ( ! #lto ( ! *dio
( ! -aixo
%ome +uando est& estressado0 ( ! SI* ( ! N5)
3uais so seus alimentos preferidos03uais so seus pratos preferidos0Aosta de mol2os0Aosta de temperos frescos (al2o ce"ola pimento etc.!0Aosta de frutas0Aosta de verduras0Aosta de le'umes0
Sente desconforto aps comer leite e derivados0 Se sim descreva.Sente desconforto aps comer massas e po0 Se sim descreva.
4aa uma lista de alimentos +ue voc, no 'osta: