Atendimento domiciliar ao idoso problema ou solucao

ARTIGO ARTICLE986

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(4):986-994, jul-ago, 2004

Atendimento domiciliar ao idoso: problema ou solução?

Home care for the elderly: problem or solution?

1 Escola Nacional de SaúdePública, Fundação OswaldoCruz, Rio de Janeiro, Brasil.

CorrespondênciaC. A. Floriani Escola Nacional de Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480,Rio de Janeiro, RJ 21041-210, [email protected]

Ciro Augusto Floriani 1

Fermin Roland Schramm 1

Abstract

Home care for the elderly has become an impor-tant health care tool in both developed and de-veloping countries. However, several ethical, so-cial, and operational concerns have received in-sufficient attention, and the Brazilian literatureon this theme is limited. Starting with a biblio-graphic review on home care, this paper takes abioethical approach to potential problems aris-ing from this growing and important patientcare modality. A broader ethical approach isneeded to implement home care for the elderly,with policies to protect the patient, family, andcaregiver, aimed at improving the quality of thisprogram format.

Bioethics; Aged; Family; Medical Care; AgingHealth

Introdução

O crescimento do atendimento domiciliar (AD)no Brasil é recente, datando da última décadado século XX 1. A difusão desta modalidade deprestação de serviços ocorre tanto no setor pri-vado quanto no setor público, fazendo parte dapauta de discussão das políticas de saúde que,pressionadas pelos altos custos das interna-ções hospitalares, buscam saídas para uma me-lhor utilização dos recursos financeiros 2.

O AD envolve vários atores sociais em umarede complexa de relações, gerando situaçõesde conflitos de interesses e de valores entre es-ses atores 3,4. Neste artigo, iremos, inicialmen-te, conceituar o AD e procuraremos contextua-lizá-lo em nossa realidade para, em seguida,descrevermos aspectos problemáticos e confli-tuosos, do ponto de vista moral, a partir de re-visão da literatura que aborda questões éticasem relação ao AD, a maior parte dela com en-foque centrado no idoso. Discutiremos algunsdesses conflitos dentro de uma perspectiva dabioética de proteção, concluindo pela necessi-dade de elaborar uma agenda que considere osatores mais vulneráveis neste processo, ou se-ja, o paciente, sua família e o cuidador. Com is-so, esperamos estar contribuindo para o aper-feiçoamento do AD, no momento em que estepassa a ser incluído na Política Nacional doIdoso com a criação da Assistência DomiciliarGeriátrica (http://www.saude.gov.br/aude/apli

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cac.../noticias_detalhes.ctm?co_seq_noticias=290, acessado em 25/Nov/2002) e a ser discipli-nado pelo Conselho Federal de Medicina (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1668_2003.htm, acessado em 27/Jun/2003).

Definindo atendimento domiciliar

O termo AD é aqui empregado no sentido am-plo de home care, compreendendo uma gamade serviços realizados no domicílio e destina-dos ao suporte terapêutico do paciente. Estesserviços vão desde cuidados pessoais de suasatividades de vida diária (higiene íntima, ali-mentação, banho, locomoção e vestuário), cui-dados com sua medicação e realização de cu-rativos de ferimentos, cuidados com escaras eostomias, até o uso de alta tecnologia hospita-lar como nutrição enteral/parenteral, diálise,transfusão de hemoderivados, quimioterapia eantibioticoterapia, com serviço médico e deenfermagem 24 horas/dia, e uma rede de apoiopara diagnóstico e para outras medidas tera-pêuticas. Também estão incluídos neste con-ceito o chamado suporte comunitário (volun-tários, serviços de associações comunitárias,transporte) e realização de tarefas externas, co-mo ida a um banco ou a uma farmácia 4.

Objetivos do atendimento domiciliar

Os objetivos do AD são: contribuir para a oti-mização dos leitos hospitalares e do atendi-mento ambulatorial, visando a redução de cus-tos; reintegrar o paciente em seu núcleo fami-liar e de apoio; proporcionar assistência huma-nizada e integral, por meio de uma maior apro-ximação da equipe de saúde com a família; es-timular uma maior participação do paciente ede sua família no tratamento proposto; promo-ver educação em saúde; ser um campo de ensi-no e pesquisa 5. Referindo-se ao idoso, o AD in-sere-se dentro de um modelo gerontológicoque visa, na medida do possível, a reinserir oidoso na comunidade, preservando ao máximosua autonomia, buscando a recuperação de suaindependência funcional 2 e procurando man-tê-lo um “cidadão – ativo, participativo, produ-tivo e afetivo” 6 (p. 97). Assim, os potenciais be-nefícios com o AD seriam a diminuição dasreinternações e dos custos hospitalares; a re-dução do risco de infecção hospitalar; a manu-tenção do paciente no núcleo familiar e o au-mento da qualidade de vida deste e de seus fa-miliares 7,8. Além do mais, o domicílio oferece-

ria um lugar seguro ao idoso, protegendo-o domeio, evitando com isso sua institucionaliza-ção, tanto em nível hospitalar quanto asilar 4.Já os critérios de elegibilidade para a aceitaçãono AD costumam levar em consideração os se-guintes aspectos: “estabilidade clínica; rede desuporte social (cuidador, família, amigos, vo-luntários etc.); ambiente apropriado; avaliaçãoprofissional das demandas existentes; suportefinanceiro” 9 (p. 10).

Contextualização do atendimento domiciliar

Os pacientes, que até pouco tempo atrás eramtratados basicamente nos hospitais, são agoratransferidos o mais rapidamente possível paraseus domicílios, onde continuarão seus trata-mentos, com programas de reabilitação, de re-cuperação ou de cuidados paliativos. Com opassar do tempo surgem situações conflituo-sas entre os diversos atores envolvidos: o pa-ciente, a família, os cuidadores, o provedor e ogestor de saúde, envolvendo processos decisó-rios difíceis 4. Estas situações de tensão e deconflito emergem dentro de um contexto maioronde alguns aspectos devem ser levados emconsideração: (1) há uma crescente tendênciados administradores hospitalares em otimizaras internações e reinternações, pressionadospelos altos custos, com uma maior racionaliza-ção do tempo de permanência do paciente nohospital, maior rotatividade dos leitos, dimi-nuição dos custos hospitalares e, nesse senti-do, para o gestor, o AD apresenta-se como sen-do uma opção importante 1,2; (2) há um mode-lo de formação médica centrado no hospital,com uma gama de recursos à disposição domédico, sendo este um local onde ele tende ase sentir mais familiarizado e mais seguro paraatuar; (3) existe uma concepção amplamentedifundida na comunidade de ser o hospital lu-gar de excelência para diagnóstico e tratamen-to; (4) o domicílio é um local onde o poder es-tabelecido pertence ao paciente ou aos mem-bros daquela família, não sendo, portanto, ter-ritório natural de atuação do profissional desaúde 10; (5) o sistema de institucionalizaçãoasilar é freqüentemente associado a abandono,confinamento e exclusão social, gerando refle-xos negativos na sociedade, o que leva muitasfamílias a optarem pela permanência do idosono domicílio 11; (6) há uma população que viveem uma realidade geográfica e social muitasvezes desfavorável, em áreas de difícil acesso ecom domicílios em precárias condições, o que

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pode trazer, como conseqüência, a exclusão depacientes que poderiam se beneficiar com oAD; (7) a mulher, que como veremos adiantecostuma ser um dos atores fundamentais noAD, representa, na atualidade, importante es-teio financeiro familiar, o que pode compro-meter sua atividade de cuidadora e vice-versa,a atividade de cuidadora podendo vir a interfe-rir no seu emprego.

Dentro desta perspectiva, podemos perce-ber que o campo do AD, onde interagem seusdiferentes atores, carrega conflitos de naturezamoral, e alguns desses conflitos pretendemosapresentar a seguir.

A bioética da proteção e o atendimento domiciliar

Considerando que a bioética surgiu em respos-ta aos crescentes conflitos e dilemas de nature-za moral relacionados, dentre outras práticas,com ações no âmbito das políticas de saúde ecom os avanços tecnológicos aplicados ao setorsaúde 12,13,14 e que, para alguns autores, cons-titui um campo “pluridisciplinar” 15 ou “inter-disciplinar” 16, no qual se utilizam várias ferra-mentas disciplinares para tentar compreendere resolver os conflitos morais que surgem, nassociedades complexas e diferenciadas contem-porâneas, das ações humanas sobre qualquersistema e processo vivo, pode-se razoavelmen-te afirmar que a bioética visa a proteger os “pa-cientes morais” contra os efeitos daninhos e irre-versíveis que podem resultar dos atos dos “agen-tes morais” 17. Por isso, tal concepção de bioéti-ca pode aplicar-se também às práticas do AD.

Com efeito, sabe-se que o AD é visto comouma alternativa à internação hospitalar pro-longada e aos crescentes custos associados,conforme já salientado. Assim, a implantaçãodo AD, tanto na esfera pública quanto na pri-vada, torna-se cada vez mais uma realidade emnosso meio, com uma importante dimensãomoral, visto que pode implicar conseqüênciasdaninhas e existencialmente irreversíveis paraos doentes ou “pacientes morais”. No caso es-pecífico em exame aqui, o processo decisóriopode ser descrito como um cenário de escas-sez de recursos, no qual o gestor da saúde devetrabalhar e mostrar resultados, tomando deci-sões pautadas por indicadores econômicos eque devem, portanto, ser respeitadas por qual-quer gestor que se queira tecnicamente “prag-mático”, isto é, preocupado com a otimizaçãodos meios efetivamente disponíveis e que pre-tenda, também, atuar de forma moralmente“legítima”, isto é, aceitável por qualquer agentesocial razoável e imparcial. No entanto, dentro

desta perspectiva bioética, há questões quemereceriam ser aprofundadas devido a seu ca-ráter problemático.

Aspectos moralmente problemáticos identificados ao longo da implantação dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao cuidador

Já está bem estabelecido o perfil do cuidadorinformal de idosos: costuma ser do sexo femi-nino, filha ou esposa (muitas vezes idosa) que,com freqüência, divide esta atividade com seusafazeres diários como, por exemplo, cuidar dascrianças; além disso, sabe-se que em algummomento esse cuidador pode ter problemascom seu emprego ou mesmo perdê-lo 18. Pode-mos imaginar o ônus desta árdua e desgastan-te tarefa, forjada numa repetitividade diária in-cessante, muitas vezes durante anos, com so-brecarga de atividades no seu cotidiano, sendoquase sempre uma atividade solitária e semdescanso, que pode levá-lo a um isolamentoafetivo e social 19. Soma-se a isto o fato de, emdeterminadas situações, o cuidador sentir-seenganado e abandonado pelo provedor do AD,principalmente quando esses cuidados ocor-rem por vários anos seguidos 20. Sabe-se, tam-bém, que o cuidador enfrenta rupturas de vín-culos, tem sua saúde deteriorada, não tem fé-rias e tem baixa participação social 21. É descri-ta, também, a perda do poder aquisitivo da fa-mília, com a progressão da doença do paciente22. Muitas cuidadoras, principalmente aquelasque trabalham fora de casa, dividem a funçãode cuidadora com crianças e adolescentes, quepassam a ser os responsáveis pela maior partedos cuidados diários 18,23. Para o cuidador, por-tanto, trata-se não só de uma sobrecarga nasatividades, mas também de uma ameaça à suasaúde, já que muitos adoecem ou agravam pro-blemas de saúde já existentes. Porém, não sóos aspectos negativos são relevantes, ainda quesejam os mais estudados, mas transformaçõespositivas são relatadas por cuidadores que pas-saram a ter suas vidas modificadas, dando a elasum sentido até então inexistente, com uma ex-periência interior de crescimento e de transfor-mação 3,24.

A relação entre o cuidador e o idoso depen-dente é complexa e, dependendo do perfil psi-cológico de ambos, poderá ser muito difícil,principalmente em relação à autonomia doidoso que, apesar de estar dependente e frágil,muitas vezes tem expectativas de exercitá-latão plenamente quanto em seu passado 25. Ocuidador pode interpretar erroneamente, nacontinuidade repetitiva dos cuidados diários,



que a inabilidade de um idoso em fazer algo se-ja igual à incapacidade dele tomar decisões.Com isso, pode impor seu modo de realizar asatividades, não ouvindo os desejos e anseioslegítimos do idoso, com erosão da autonomiadeste e acentuação de um modelo paternalistade cuidados: “os domicílios são os lugares natu-rais e escolas para práticas paternalistas” 26 (p.170). É claro que o “paternalismo” nem sempreé um problema já que, muitas vezes, refere-se apráticas que em princípio visam a proteger opaciente; porém, no caso do cuidador não con-siderar a vontade do idoso competente e nãorespeitar o exercício de sua autonomia, esta si-tuação deve ser encarada como sendo moral-mente problemática. Com efeito, este modo deagir tende a ser a tônica da relação principal-mente levando-se em conta o longo tempo emque duram tais cuidados, podendo o paterna-lismo ser acentuado pela tendência de se olharpara o idoso como infantilizado em suas atitu-des e desejos 4,26. Neste sentido, abusos de po-der por parte do cuidador têm sido relatados,tais como agressões, impaciência e ressenti-mentos, e o fato de o cuidador ser contratadotambém não assegura, necessariamente, umatendimento livre dessas idiossincrasias.

Uma situação especialmente preocupantediz respeito ao idoso cuidar de idoso, situaçãodescrita como sendo a de “idoso jovem cuidandode idoso idoso” 18 (p. 625). Podendo estar tam-bém acometido por múltiplas co-morbidades,esse cuidador idoso irá encontrar dificuldadespara conseguir cuidar do paciente, descuidandode sua própria saúde e, assim, comprometendoe agravando a condição clínica de ambos.

• Questões morais referentes ao cuidador

Pode-se, por exemplo, perguntar o quanto asatividades diárias do cuidador, forjadas na re-petitividade, muitas vezes de anos, são de fatobenéficas para o paciente idoso, visto que elaspretenderiam sempre, em última instância “pro-teger” o real, ou suposto, beneficiário do ato decuidado? Como ações paternalistas, freqüente-mente presentes nas ações dos cuidadores, po-dem ser transformadas em ações efetivamenteterapêuticas e até onde elas implicam, de fato,seqüelas no idoso? Por outro lado, quem arcarácom os potenciais danos físicos, emocionais,sociais e existenciais do cuidador? Em outraspalavras, será que, nesses casos, o paternalis-mo pode ser visto como sendo também prote-tor, de fato, de todos os envolvidos pelo ato docuidar, sendo, por isso mesmo, moralmentejustificado? Ou será que paternalismo e prote-ção são de fato antinômicos, visto que a práti-

ca correta dos pais com os filhos implicariatambém o tornar a criança progressivamenteautônoma, capaz de tomar suas decisões, aopasso que o paternalismo seria de fato a nega-ção desta competência?

Aspectos moralmente problemáticos identificados ao longo da implantação dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao provedor do atendimento domiciliar

Para Collopy et al. 4, os pacientes estariam sen-do deslocados de modo mais rápido e mais do-entes para o domicílio – quicker and sicker –devido aos custos das internações hospitalares.Arras & Dubler 3 descrevem situações de ten-são e conflitos vivenciadas pelo paciente e suafamília em relação ao tempo de permanênciahospitalar, bem como dificuldade destes emcompreenderem o significado e o valor do AD,oferecido como alternativa viável e segura.

A propaganda utilizada pelo provedor doAD junto ao usuário incorpora a mesma tecno-logia biomédica utilizada pela propaganda hos-pitalar, numa tentativa de demonstrar ser o do-micílio tão seguro, ou mais, do que o hospital 3.Além disso, profissionais de saúde formadoscom enfoque intervencionista podem trazerproblemas no domicílio, agindo por ansiedadee por sentirem a necessidade de terem de fazeralguma coisa, podendo gerar um ambiente dedesconfiança e de tensão 4.

Há famílias e pacientes que impõem condi-ções ao provedor do AD com respeito ao perfilracial e de classe do cuidador que passará aconviver em seus domicílios 4,21, com poten-ciais conflitos de natureza discriminatória.

• Questões morais referentes ao provedor do atendimento domiciliar

De que modo, e até onde, têm sido levadas emconsideração as escolhas “autônomas” do pa-ciente idoso, partindo-se da premissa ética deque a preservação da autonomia do paciente,durante o maior tempo possível, pode nortearmoralmente o AD gerontológico, visto que, emúltima instância, o que conta é o potencial be-nefício do paciente, objeto real, ou suposto, docuidado? Que medidas de suporte e amparosão de fato oferecidas pelos programas de AD eque medidas protetoras estarão nas pautas dedeliberação dos gestores da saúde com relaçãoao paciente, à família e ao cuidador? Será legí-timo, do ponto de vista moral, que sejam exe-cutadas estratégias de convencimento junto aousuário, movidas por objetivos que podem es-



tar vinculados, única e exclusivamente, à redu-ção de custos, conduzindo ao surgimento deum mercado de reserva lucrativo como únicoparâmetro, logo, a uma espécie de reducionis-mo econômico da complexidade do real sani-tário, que pode ser vista, por exemplo, comouma injustificável “tirania” de uma esfera dejustiça sobre as demais 27? Uma vez implanta-do o AD do tipo internação domiciliar, como fi-cará o acesso a ele pela população mais desfa-vorecida, muitas vezes com domicílios sem asmínimas condições para sua instalação? Aquem, de fato, se destina esse tipo específicode AD e a quem ele deveria, legitimamente, sedestinar? Ainda dentro do contexto da interna-ção domiciliar, qual é a qualificação do profis-sional de enfermagem que fica no domicílio e,que tipo de vínculo esse profissional e o médi-co estabelecem com o paciente e a família? Co-mo serão possíveis diagnósticos precoces e,por conseguinte, intervenções bem sucedidasse, muitas vezes, estão no domicílio profissio-nais de enfermagem despreparados para fazerdiagnósticos e se não há visitas médicas diáriasa esses pacientes, como seria de se esperarquando há uma internação?

Aspectos moralmente problemáticos identificados ao longo da implantação dos programas de atendimento domiciliar com respeito ao domicílio

Segundo Arras & Dubler 3, o fato realmente no-vo com o advento do AD, principalmente emrelação ao uso de alta tecnologia, consiste na“hipermedicalização” deste domicílio. Para es-ses autores, essa transferência das ações médi-cas para a vida privada levanta a questão de“que tipo de casa e de família nós queremos quea sociedade adote, e a que preço?”, pois corre-mos o risco de tornar alguns domicílios em “me-ros satélites das instituições médicas” 3 (p. S20).Com isso, o AD corre o risco de ser encaradoapenas como uma mudança de local de trata-mento e não como uma mudança de filosofianos cuidados administrados ao idoso 4. Comefeito, a transformação do domicílio pela inter-nação domiciliar pode levar o AD a ser “um com-plexo fenômeno social que melhora a vida paramuitos pacientes graves, minando para outrosas condições que tendem a promover importan-tes benefícios sociais e oportunidades” 3 (p. S20).

• Questões morais referentes ao domicílio

De que modo e quanto a experiência de umdomicílio adaptado ao tratamento com altatecnologia hospitalar irá afetar as pessoas que

vivem nesse domicílio? Não se estará invadin-do e desorganizando este espaço íntimo, ondeas relações cotidianas daquela família foramconstruídas? Ainda dentro desse contexto: é lí-cito que se transfira alta tecnologia médica aosdomicílios, com tomadas de decisão direciona-das por modelos intervencionistas, tornando,com isso, os domicílios meros “satélites” doshospitais, mas sem a necessária competênciapara atuar, de fato, como tais? Ou: que tipos deacordos podem ser e são moralmente legítimosentre a equipe do AD e a família, já que esta de-tém o poder por estar em seu território?

Outros aspectos morais geradores de conflitos

O paciente e a família estariam sentindo-se pres-sionados pelos planos de saúde para adesão aoAD 3. Segundo Ruddick 26, há pacientes que pre-ferem ficar e serem cuidados num ambientehospitalar e dever-se-ia, portanto, respeitar estedesejo, principalmente quando a doença estáem curso avançado, com deterioração física.

Em relação à adesão médica, pelo menosnos países desenvolvidos, há uma certa resis-tência ao AD. Os fatores apontados para istosão a baixa remuneração, a inconveniênciaquanto ao deslocamento e ao tempo demanda-do, a qualidade dos cuidados no domicílio, osaspectos legais relacionados a determinadosprocedimentos médicos no domicílio e a perdado poder e de controle 3,28. Além disso, estariahavendo uma fragmentação das responsabili-dades quanto aos procedimentos no domicílio,com enfraquecimento da relação médico/pa-ciente, justamente o oposto do apregoado pelapropaganda sobre os benefícios do AD, a qualsugere que o AD fortalece esse vínculo. No con-texto dos cuidados a longo prazo no domicílio,os enfermeiros estariam sentindo-se menospressionados do que nas instituições hospita-lares, obtendo uma maior carga de responsabi-lidade e de autoridade 3, desenvolvendo um“olhar próprio” 10.

Os programas de AD de longa permanêncianão necessariamente reduzem os custos, maspodem trazer benefícios para o paciente, a fa-mília e para o cuidador, tais como aumento nasatisfação com a qualidade de vida e aumentona atenção e na confiança em relação aos cui-dados domiciliares. Esta foi uma das conclu-sões do National Long Term Care Demonstra-tion 29, estudo multicêntrico realizado nos Es-tados Unidos em 1982, que avaliou, duranteum ano e seis meses, 6 mil idosos fragilizadosinseridos em um AD do tipo case management(atendimento médico ambulatorial, suporte



telefônico contínuo e visitas no domicílio). Pa-ra Weissert 30, esses programas deveriam serbaseados nos seus benefícios ao usuário e nãona possibilidade de redução de custos. No Bra-sil ainda não temos, até a presente data, estu-dos desta magnitude.

Diante do exposto e voltando aos objetivosdo AD descritos por Osmo & Castellanos 5, po-demos constatar que: a otimização dos leitos ea redução de custos hospitalares, em nossomeio, é uma necessidade premente e que o ADdo tipo internação domiciliar parece estar semostrando como sendo uma alternativa viável,sob este prisma; a reorganização da rede am-bulatorial faz-se necessária e o AD do tipo casemanagement poderia ser uma alternativa jáque, comprovadamente, traz significativos be-nefícios ao usuário, ainda que com acréscimonos custos; a reintegração do paciente em seunúcleo familiar e de apoio nem sempre é dese-jada pelo usuário e, no caso do idoso, pode so-frer resistência por parte da família impondo aesta um ônus significativo; a delicada relaçãoentre o cuidador e o idoso dependente mostraque a humanização (palavra invariavelmenteencontrada nos textos, sem ser exatamente de-finida) está, muitas vezes, longe de acontecer eque o domicílio e a proximidade da equipe desaúde não são garantias disto. Acreditamos quenão é o domicílio e, portanto, não é necessaria-mente o local que humaniza a relação terapêu-tica, mas, sim, o interesse empático que o pro-fissional desenvolve pelo paciente. Assim sen-do, surge a pergunta: a que preço, com quepropósito e a quem cabe o ônus de oferecer àfamília uma maior participação no tratamen-to? Durante os meses ou anos seguintes conti-nuará a equipe do AD a dar suporte ou tenderáa acomodar-se, gerando sensação de exclusãoe de abandono nesses familiares?

• Questões morais relacionadas à dignidade do morrer

Em casos já diagnosticados como irreversíveis,de acordo com a melhor “ciência” médica exis-tente, não se estarão transferindo e perpetuan-do no domicílio ações intervencionistas queprolongam a vida indefinidamente, sem neces-sariamente conservar, também, sua qualidade,com decisões que poderiam ter sido discuti-das, de maneira mais apropriada, no hospital?Ou, em casos de progressão da doença de base,com irreversibilidade do quadro clínico, levan-do à perda importante da qualidade de vida dopaciente e a despeito da otimização medica-mentosa, qual deverá ser a conduta, ao mesmotempo pragmaticamente eficaz e moralmente

legítima, que seja norteadora da equipe do AD,em especial a do médico assistente? Questõescomo estas, que surgem no contexto do AD, di-zem respeito ao suporte da vida, como, porexemplo, a manutenção de nutrição enteral/pa-renteral 31 ou ao quanto deve ser razoavelmen-te investido no diagnóstico e tratamento da do-ença ou de complicações que possam surgir32,33; dizem respeito, também, à dignidade domorrer, e em relação a este aspecto, acredita-mos que a questão principal não deva ser ondese morre, mas, sim, como e de que modo semorre. Ou ainda, a um olhar médico crítico ecriterioso em relação à “polifarmácia”, freqüen-temente utilizada, com a conseqüente iatroge-nia medicamentosa, fato muito comum na po-pulação idosa, agravando ainda mais o já deli-cado estado clínico do paciente 34. O que se su-gere aqui é uma reflexão sobre se é possível sal-var essa vida, com que qualidade, e, na totalimpossibilidade disto, nos dizeres de uma mé-dica intensivista, o quanto é possível “o que eutenho chamado de salvar uma morte: a ajudaro paciente a preservar conforto e dignidade,apesar da doença esmagadora, a ajudar a famí-lia a compreender a inevitabilidade da morte ecomo a seu tempo ela pode ser apropriada, e co-mo se encaminhar no processo de luto. Salvarmortes, eu dei-me conta, é tão importante e gra-tificante quanto salvar vidas” 35 (p. 777).

Sendo o AD um modelo de prestação deserviços estruturado no contexto das políticasde saúde, destinado a uma população com es-pecificidades bem definidas como, por exem-plo, os doentes crônicos idosos, e devido ao fa-to de encerrar em seu desenvolvimento umasérie de implicações éticas e sociais 3, fruto dasinter-relações entre seus diversos atores, pode-se acreditar que este campo constitui, de modoenfático, um âmbito privilegiado de políticasde proteção, que devem ser pensadas e realiza-das, contemplando os grupos de maior “vulne-rabilidade”, isto é, os de fato mais desampara-dos. No caso específico do AD, entendemos queeste caráter protetor deva ser voltado para opaciente e sua família, onde freqüentemente é“gestado” o cuidador. Isto parece ser especial-mente relevante quando se está diante de pa-cientes idosos com doenças terminais, muitasvezes envoltos em um ambiente de frieza, so-frimento e abandono.

Conclusão

Como tentamos mostrar, os cuidados admi-nistrados no domicílio suscitam importantesquestões bioéticas, visto que dizem respeito a



ações que podem ter efeitos irreversíveis in-desejáveis sobre os destinatários dos atos doAD. Por isso, pensamos que, pelo menos emparte, elas poderiam ser minimizadas se osmédicos tivessem por hábito conversar aber-tamente com os pacientes sobre suas expecta-tivas de vida, sobre a morte e sobre um uso ra-zoável de tecnologia no domicílio, ajudando-os na melhor escolha possível para sua quali-dade de vida 36.

Para tanto, diante do crescimento significa-tivo do AD na última década, é preciso distin-guir programas que simplesmente aumentama carga de cuidados nos domicílios, daquelesque se preocupam com a qualidade de tais cui-dados e com as conseqüências que podem re-sultar deste tipo de abordagem 37. Por isso, tor-na-se necessária a construção de uma melhoragenda de políticas de fiscalização do AD, queesteja voltada para nossa realidade, com dadosmais consistentes sobre sua segurança, eficá-cia e efetividade, além de maiores estudos rela-cionados à qualidade de vida de seus usuáriose aos aspectos bioéticos envolvidos. Em outrostermos, não basta apenas preparar um cuida-dor do ponto de vista técnico, condição certa-mente necessária do ponto de vista da aceita-bilidade de uma prática que possa ser conside-rada “competente”, mas é preciso, também, es-truturar intervenções junto a esse cuidador,que possam ser consideradas, também, “legíti-mas”, de acordo com os anseios morais exis-tentes e resultantes do sentimento de desam-paro que afeta concretamente quem sofre enão quer, por boas razões, “entregar os pontos”.Com efeito, de acordo com Topinková 21, taisintervenções devem ser pensadas, programa-das e estabelecidas em diferentes níveis (físico,psicológico, social e financeiro) e não bastaapenas ter uma equipe para atuar, mas é aindanecessário saber que tipo de intervenção é pre-tendido e se essa intervenção é, além de prag-maticamente desejável, também moralmentelegítima.

Assim sendo, é preciso ter um olhar críticosobre o AD, ponderando seus aspectos positi-vos e negativos do ponto de vista da efetivaproteção dos usuários, tendo, em particular,consciência de que, na pauta das definições enos processos decisórios de sua implantação,os princípios éticos e bioéticos sejam de fato

considerados 3,30,38. Neste âmbito, acreditamosque políticas que sejam efetivas pragmatica-mente e legítimas moralmente, de acordo como ethos social vigente, isto é, que protejam de fa-to os agentes mais desamparados, são impres-cindíveis para abarcarem as múltiplas questõesgeradas pelo AD. Consideramos também que,do ponto de vista da corroboração, ou da refu-tação, da pertinência de uma bioética da pro-teção aqui proposta, seja necessário um maiornúmero de trabalhos qualificados, que bus-quem aprofundar a discussão sobre os possí-veis desdobramentos práticos do AD, contri-buindo, com isto, para o aperfeiçoamento des-se modelo terapêutico.

Em relação ao AD oferecido como parte dasestratégias dos cuidados no fim da vida (comuma referência especial aos doentes com cân-cer, mas, evidentemente, não se restringindo aeles) sabemos que este é um campo fértil paraações compassivas e acreditamos que a bioéti-ca da proteção tem aqui importante contribui-ção, ajudando na construção de programas deAD que de fato protejam esses pacientes, nor-teando esses programas para a construção demodelos onde as condutas dos profissionaisenvolvidos, em especial a dos médicos, sejamnão somente corretas do ponto de vista técni-co (imprescindíveis), mas também amorosas eempáticas.

Para concluir e para “visualizar” melhor oque deveria ser feito, acreditamos que é preci-so nos perguntarmos com que objetivo esta-mos entrando no domicílio de alguém que pre-cisa de nossa ajuda, sendo que devemos voltarnosso olhar para o entendimento das reais ne-cessidades do idoso e daquela família envolvi-dos, numa época em que as diretrizes econô-micas parecem ocupar papel preponderantenas tomadas de decisão, muitas vezes descon-siderando a própria vocação histórica da eco-nomia, a qual, como diz a filologia, significa “anorma (moral) que (deve) guiar o ambiente (on-de vivemos)”. Por isso, aquilo que irá vigorarvai depender, fundamentalmente, das inten-ções e atitudes dos “agentes morais” que so-mos ou que deveríamos ser para “pôr ordem”em nossas inter-relações entre “agentes” e “pa-cientes” morais, isto é, entre quem tem por vo-cação proteger e quem deve ser protegido.



Referências

1. Mendes W. Home care: uma modalidade de as-sistência à saúde. Rio de Janeiro: UniversidadeAberta da Terceira Idade, Universidade do Estadodo Rio de Janeiro; 2001.

2. Gordilho A, Sérgio J, Silvestre J, Ramos LR, FreireMPA, Espindola N, et al. Desafios a serem enfren-tados no terceiro milênio pelo setor saúde naatenção integral ao idoso. Rio de Janeiro: Univer-sidade Aberta da Terceira Idade, Universidade doEstado do Rio de Janeiro; 2000.

3. Arras J, Dubler NN. Bringing the hospital home:ethical and social implications of high-tech homecare. Hastings Cent Rep 1994; 24:S19-28.

4. Collopy B, Dubler N, Zuckerman C. The ethics ofhome care: autonomy and accommodation. Hast-ings Cent Rep 1990; 20 Suppl:S1-16.

5. Osmo AA, Castellanos PL. Os cuidados a domi-cílio: da decisão política à gestão de programas.http:/www.ufrgs.br/pdgs/Cuidadomicilio.htm(acessado em 03/Abr/2000).

6. Sayeg MA. Envelhecimento bem sucedido e o au-tocuidado: algumas reflexões. Arquivos de Geria-tria e Gerontologia 1998; 2:96-8.

7. Dolben LW. Serviço de atendimento de enferma-gem residencial. In: Duarte YAO, Diogo MJ, organi-zadores. Atendimento domiciliário – um enfoquegerontológico. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 575-82.

8. Monteiro CP, Monteiro JL. Internação domiciliá-ria. In: Duarte Y, Diogo M, organizadores. Atendi-mento domiciliário – um enfoque gerontológico.São Paulo: Atheneu; 2000. p. 584.

9. Duarte YAO, Diogo MJ. Atendimento domiciliário –um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu;2000.

10. Liaschenko J. The moral geography of home care.ANS Adv Nurs Sci 1994; 17:16-26.

11. Pavarini SC, Neri AL. Compreendendo depen-dência, independência e autonomia no contextodomiciliar: conceitos, atitudes e comportamen-tos. In: Duarte Y, Diogo M, organizadores. Atendi-mento domiciliário – um enfoque gerontológico.São Paulo: Atheneu; 2000. p. 49-69.

12. Jonsen AR. A chronicle of ethicl events: 1940s to1980s. In: Jonsen AR, editor. A short history ofmedical ethics. New York/Oxford: Oxford Univer-sity Press; 2000. p. 99-114.

13. Kuhse H, Singer P. What is bioethics? A historicalintroduction. In: Kuhse H, Singer P, editors. Acompanion to bioethics. Oxford: Blackwell Pub-lishers; 1998. p. 3-11.

14. Mori M. A bioética: sua natureza e história. Hu-manidades 1994; 9:333-41.

15. Hottois G. Bioéthique. In: Hottois G, Missa JN,editor. Nouvelle encyclopédie de bioéthique. Bru-xelas: De Boeck; 2001. p. 124-31.

16. Ladrière J. Del sentido de la bioética. Acta Bioethi-ca 2000; 6:199-218.

17. Schramm FR. Bioética para quê? Revista Camilia-na da Saúde 2002; 1:14-21.

18. Stone R, Cafferata GL, Sangl J. Caregivers of thefrail elderly: a national profile. Gerontologist1987; 27:616-26.

19. Brody EM. “Women in the middle” and family helpto older people. Gerontologist 1981; 21:471-80.

Colaboradores

C. A. Floriani contribuiu na elaboração do artigo. F. R.Schramm colaborou na discussão e revisão final doartigo.

Resumo

O atendimento domiciliar ao idoso tem se tornado umimportante instrumento de assistência nos últimosanos, tanto nos países desenvolvidos quanto nos paí-ses em desenvolvimento. Vários aspectos éticos, sociaise operacionais têm sido negligenciados e a literaturanacional é escassa em relação a esta temática. A partirde revisão bibliográfica em atendimento domiciliar,este artigo enfoca, do ponto de vista bioético, os poten-ciais problemas advindos com a implantação dessacrescente e importante modalidade de atendimento.Conclui ser necessário um maior direcionamento éticona implantação do atendimento domiciliar, com polí-ticas de proteção ao paciente, à família e ao cuidador,visando a aperfeiçoar a qualidade dos programas ofe-recidos.

Bioética; Idoso; Família; Cuidados Médicos; Saúde doIdoso



20. Levine C. The loneliness of the long-term caregiver. N Engl J Med 1999; 340:1587-90.

21. Topinková E. Family caregiving for the elderly: arethere ways to meet the need? In: Callahan D, terMeulen RHJ, Tupinková E, editors. A world grow-ing old: the coming health care challenges. Wash-ington DC: Georgetown University Press; 1995. p.106-16.

22. George LK, Gwyther LP. Caregiver well-being: amultidimensional examination of family care-givers of demented adults. Gerontologist 1986;26:253-9.

23. Brody E. Parent care as a normative family stress.Gerontologist 1985; 25:19-29.

24. Mendes PMT. Cuidadores: heróis anônimos docotidiano. In: Karsch UM, organizador. Envelhe-cimento com dependência: revelando cuidado-res. São Paulo: Educ; 1998. p. 171-97.

25. Neri AL. Bem-estar e estresse em familiares quecuidam de idosos fragilizados e de alta depen-dência. In: Neri AL, organizador. Qualidade de vi-da e idade madura. Campinas: Papirus Editora;2000. p. 237-85.

26. Ruddick W. Transforming homes and hospitals.In: Arras J, editor. Bringing the hospital home:ethical and social implications of high-tech homecare. Baltimore: The Johns Hopkins UniversityPress; 1995. p. 166-79.

27. Walzer M. Spheres of justice: a defense of plural-ism and equality. New York: Basic Books; 1983.

28. Keenan JM, Fanale JE. Home care: past and pre-sent, problems and potencial. J Am Geriatr Soc1989; 37:1076-83.

29. Kemper P. The evaluation of the national longterm care demonstration 10. Overview of the find-ings. Health Serv Res 1988; 23:161-74.

30. Weissert WG. The national channeling demon-stration: what we knew, know now and still needto know. Health Serv Res 1988; 23:175-87.

31. Vernon MJ. Decisions on life-sustaining therapy:nutrition and fluid. In: Rai GS, editor. Medicalethics and the elderly: practical guide. Amster-dam: Harwood Academic Publishers; 1999. p. 39-53.

32. American Medical Association. Medical futility inend-of-life care: report of the council on ethicaland judicial affairs. JAMA 1999; 281:937-41.

33. Emanuel EJ, Emanuel LL. The promise of a gooddeath. Lancet 1998; 351 Suppl 2:21-9.

34. Nascimento JSF. Farmacologia e terapêutica navelhice. In: Freitas EV, Py L, Neri AL, Cançado FAX,Gorzoni ML, Rocha SM, organizadores. Tratadode geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Gua-nabara Koogan; 2002. p. 618-23.

35. Nelson JE. Saving lives and saving deaths. Ann In-tern Med 1999; 130:776-7.

36. Pousada L. High-tech home care for elderly per-sons: what, why and how much? In: Arras J, edi-tor. Bringing the hospital home: ethical and so-cial implications of high-tech home care. Balti-more: The Johns Hopkins University Press; 1995.p. 107-28.

37. Barusch AS. Programming for family care of el-derly dependents: mandates, incentives, and ser-vice rationing. Soc Work 1995; 40:315-22.

38. Kanoti GA. Home care: a shifting of ethical re-sponsabilities. Cleve Clin Q 1985; 52:351-4.

Recebido em 30/Jun/2003Versão final reapresentada em 09/Dez/2003Aprovado em 08/Mar/2004

Atendimento domiciliar ao idoso problema ou solucao

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