ATEROSCLEROSEFisiopatologia e

Manfestações Clínicas de uma doença Sistêmica

Roberto J. A. Freire

Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um endurecimento e estenose da camada intimal com acúmulo de placa contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular e macrófagos.

ATEROSCLEROSE

Libby P. Atherosclerosis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1998: 1345-1378; 1398-1400; 2325-2348.

ATEROSCLEROSE

Doença Cardiovascular é a principal causa de morte em adultos em todo mundo (1996)

Doença Coronária 7.2 milhões

Câncer 6.3

Doença Cerebrovascular 4.6

Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9

Tuberculose 3.0

DPOC 2.9

Diarréia (incluindo disenteria) 2.5

Malária 2.1

AIDS 1.5

Hepatite B 1.2

Mortalidade coronária:Previsão Mundial alarmante

1996 (milhões de mortes)

Previsão (milhões de mortes)

Aterosclerose:Uma doença multifatorial

Dislipidemia

HipertensãoSedentarismo

Diabetes

Aterosclerose

Tabagismo

Sobrepeso

Projeção Global para epidemia de diabetes:1995-2010

Mundo1995 = 118

milhões2010 = 221

milhõesAumento de 87

%

Aterosclerose

Cérebro

Coração

Pernas

Inimigo silencioso em todo

lugar

Os estágios do desenvolvimento da aterosclerose

FISIOPATOLOGIA

Parede Arterial:estrutura e função

Adventícia-Vascularização-Inervação

Media-Tônus Vascular

Íntima

Endotélio

Endotélio

Endotélio-Hemostasia vs trombose-Regulação do Tônus vascular-Regulação da permeabilidade vascular Moléculas de adesão

Diferentes estágios do desenvolvimento da placa aterosclerótica

Grau I Grau II Grau IVGrau III Grau V Grau VI

Linha gordurosa extracelular

Núcleo lipídicoNúcleo lipídico de placa

aterosclerótica envolvido na

fibrose

Placa aterosclerótica

complicada (Rotura da placa,

trombose, hemorragia)

Células espumosas

Assintomático Eventos Clínicos eventuais

•Crescimento da placa•Aterotrombose•Rotura da placa

•Acúmulo de lípides Intra- e Extracelular•Formação de núcleo lipídico

Desenvolvimento da fibrose que circunda o núcleo lipídico

Linha gordurosa

Da placa para trombose, evento chave: ruptura da placa

Trombose oclusiva parcial

Trombose oclusiva

O papel dos macrófagos

FISIOPATOLOGIA

Placa VulnerávelO papel chave dos macrófagos na

inflamação da parede vascular

Recrutamento de

outras células

Diminuição da resistência

da capa fibrótica

Inflamação

LDL Oxidada Fator tissular

Citocinas

Céls musculares lisas

Macrófagos

Fibrinogênio como um fator de risco independente para aterosclerose

Liberação dos mediadores

inflamatórios por

macrófagos

Aumento da expressão

dofibrinogênio

B hepático

Aumento da concentração plasmática

de fibrinogênio

Risco cardiovascular

aumentadoLDLOxidada

Macrófagos

Fibrinogênio (mg/dL)

Risco Relativo

Fator tissular:O iniciador da coagulação e da trombogênese in vivo

PlaquetasPlaquetas

Trombogênese

Agressão Vascular

Fator TissularCél. Endotelial

Fator Tissular

O papel das lipoproteínas aterogênicas

FISIOPATOLOGIA

LDL Oxidada e trombogênese

Hipercoagulabilidade

Inibição da fibrinólise

LDL Oxidada

Estimula expressão de Fator Tissular

Aumento da produção de PAI-1

Plaquetas

A influência dos fatores de risco

FISIOPATOLOGIA

Diabetes e aterosclerose

Aumento do LDL oxidada

VasoconstriçãoLeve proliferação de

células musculares lisas Ativação da

coagulação

Aumento da permeabilidade vascular

Liberação de citoquinasIL-1, TNFα

Hiperglicemia Crônica Acúmulo sangüíneo de proteínas glicadas

Tabagismo e aterosclerose

Radicais livres oxidativos

Citoquinas

VasospasmoInflamação

Aumento da oxidação do LDL

Citotoxicidade

direta

Nicotina

Dislipidemia e aterosclerose

Aumento da expressãode moléculas de adesãoAumento do LDL

Lp-B; C-III

Aumento da captura das lipoproteínas

Aumento da penetração do LDL

HAS, fator hemodinâmico e ateroclerose

Aumento do tempo de contato entre as

LP e a parede do vaso

Aumento da penetração do LDL

Aumento da permeabilidade do endotélio

Diminuição do relaxamento do vaso dependente

do endotélio

Como reduzir formação da placaIntervenção nos fatores de risco

Dislipidemia Tabagismo

DiabetesHipertensão Arterial

As metas do tratamento

FISIOPATOLOGIA

Como reduzir o risco da rutura da placa

Aumentando a estabilidade da placa Diminuindo os fatores de risco

-Diminuindo o núcleo lipídico-Diminuindo inflamação da parede vascular-Aumentando a capa fibrótica

-Diminuindo o estresse mecânico-Diminuindo pressão arterial-Diminuindo freqüência cardíaca-Diminuindo inotropismo

Estenose Carotídea A prevalência de estenose assintomática varia de 2 a 8 % no idoso. Ausculta importante.

Insuf. Vasc. Periférica Claudicação intermitente. História e exame clínico.

Insuf. Vasc. Mesentérica Angina mesentérica pós-prandial (15 a 30 min.) e duração variável (2 a 3 h)

Est. Art. Renal HAS refratária (HRV) - História Familiar positiva e presença de sopro abdominal

Aneurisma de Aorta Abdominal

e de art. periféricas

Frequente em idosos (Estima-se que 1/250 idosos morra por rotura de aneurisma abdominal)

Massa pulsátil.

Manifestações Clínicas

Apresentação Clínica da DAC

Espectro da doença arterial coronáriaAngina

Estável

AnginaInstável IAM SSST IAM CSST

Sem Supra de Segmento ST

Com Supra de Segmento ST

Cannon CP. 1999