Seminario Pancreatite Aguda Liga de Cirurgia Universidade Estadual Do Ceara

Thomas Yuri Nobre Mendes Feitosa

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁLIGA ACADÊMICA DE CIRURGIA E ANATOMIA

Introdução

A Pancreatite Aguda (PA) é um grupo de distúrbios caracterizado por inflamação, autolimitado e resolvido na imensa maioria dos casos clinicamente. Entretanto, temos casos nos quais há a presença de necrose peripancreática e pancreática, e, associada à infecção, é potencialmente grave e demanda cuidados e abordagens especializadas, notadamente cirúrgicas.

História

•Johann Georg Wirsüng - Descrição do Ducto pancreático principal(1642)

•Johann Conrad Brunner - primeira pancreatectomia em cão para determinar se o pâncreas era um órgão vital (1683)

•Paul Langerhans – Descrição do pâncreas endócrino

•Reginald Fitz - Estudo clinico e patológico de 53 doentes com PA(1889)

•Eugene Opie – Etiologia da Pancreatite por Litíase Biliar (Ampola de Vater) (1901)

•Simpósio de Marselha em 1963, e, posteriormente, em 1984,

•Simpósio de Atlanta (1992)

Incidência Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, na Inglaterra e Estados Unidos;

•No Ceará há a estimativa de 1300 casos por ano

Mortalidade A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%

•50% dos óbitos na fase precoce (14 dias iniciais);

Decorrem, principalmente, da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica, secundária à necrose pancreática

•Óbitos remanescentes: Fase tardia, em função de complicações infecciosas, também da necrose pancreática

85% a 90% dos casos - Inflamação pancreática com mínima disfunção orgânica, com taxas de mortalidade < 2%

10% dos casos - Necrose no parênquima pancreático e nos tecidos adjacentes, o que pode evoluir com infecção e, mais raramente, com as complicações isquêmicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrágicas das vísceras circunvizinhas, com taxas de mortalidade entre 20 a 70%

A PA é o quinto diagnóstico etiológico de abdômen agudo mais registrado nas salas de urgência de hospitais de referência e a quarta causa de internação por abdômen agudo, em tais serviços.

Etiologia

80% dos casos se devem à passagem de cálculo pelo ducto biliar comum e o excesso de ingestão alcoólica;

Etiopatogenia

10% dos casos se devem à causas não determinadas;

10% dos casos se devem à outras causas;

•Deve-se à ativação inapropriada da Tripsina no pâncreas;

•A Tripsina ativada converte proenzimas em enzimas ativas ;

•Converte pré-calicreína em calicreína ativando os sistema das cininas e da coagulação;

•Trombose e Inflamação;

•Proteólise, Lipólise e hemorragias teciduais;

Patogenia

Mecanismos de ativação Enzimática

•Obstrução dos ductos pancreáticos;

•Lesão primária das células acinares;

•Transporte intracelular defeituoso de Proenzimas;

•Álcool;

•Pancreatite Hereditária;

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS

•Vazamento microvascular causando edema

•Necrose de gordura regional por enzimas lipolíticas

•Reação Inflamatória Aguda

•Destruição proteolítica do parênquima pancreático

•Lesão de vasos sanguíneos com subseqüente hemorragia intersticial

ANATOMIA

•Localizado no espaço retroperitoneal (Bolsa Omental)

•Estende-se do duodeno ao Hilo do Baço

ANATOMIAContato Posterior com:

•Veia Cava;

•Veia e Artéria Renais Direitas;

•Veia Porta;

•Veia Renal Esquerda;

•Rim esquerdo;

•Glândula Suprarenal esquerda.

ANATOMIAContato Anterior com:

•Mesocolo;

•Estômago;

ANATOMIADividido em 5 partes:

•Cabeça;

•Colo;

•Corpo;

•Cauda;

•Processo Uncinado.

ANATOMIAVascularização:

Arcada Anterior:

Artéria Hepática A. Gastroduodenal A. Pancreatoduodenal Anterior Superior, anastomose com a A. Pancreatoduodenal Anterior Inferior (ramo da mesentérica superior)

ANATOMIAVascularização:

Arcada Posterior

Artéria Hepática A. Gastroduodenal A. Pancreatoduodenal Posterior Superior, anastomose com a A. Pancreatoduodenal Posterior Inferior (ramo da mesentérica inferior)

ANATOMIA

Vascularização:

•Artéria Pancreática Inferior ( provém da A. Dorsal ou da A. Mesentérica Superior);

•Artéria Esplênica: provê numerosos ramos em grande extensão do pâncreas

ANATOMIA

Drenagem Venosa:

•Veia Pancreatoduodenal anterior inferior;

•Veia Esplênica

•Veias Ventrais e Dorsais (Desembocam diretamente na face lateral da veia porta)(V. Pancreática)

ANATOMIAOBS:

•Pode-se realizar pancreatectomia subtotal ligando as artérias pancreatoduodenais superiores ou inferiores sem isquemia. A secção de ambas as pancreatoduodenais superiores leva à necrose duodenal;

•A A. Hepática pode ser ramo da mesentérica superior, passando pela face posterior, podendo ser anastomosada durante a Duodenopancreatectomia, causando eventual necrose hepática;

ANATOMIA

Drenagem Linfática:

•Grupos Celíacos, Suprapancreáticos, Subpilórico, Subhepático, Mesentérico Superior, Aórtico e Esplênico.

ANATOMIA

Inervação:

•Nervos Simpáticos:

-Nervos Esplâncnicos

-Nervos Celíacos (Nervo Vago direito emite ramo para o plexo (caminham ao redor dos ramos arteriais por todo o pâncreas)

ANATOMIA

•O alívio da dor pancreática pode se dar por cirurgia por secção dos troncos esplâncnicos e remoção parcial dos gânglios celíacos

ANATOMIA

Sistema Ductal:

•Ducto Pancreático Principal (Wirsüng):

•Ducto Pancreático Acessório (Santorini)

ANATOMIA

Sistema de Ductos é anterior aos grandes Vasos pancreáticos, o que permite extensas anastomoses longitudinais entre o pâncreas e o tubo digestivo

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Há 2 possíveis cursos para apresentação natural da Doença:

1- Resolução Rápida, geralmente em uma semana

2- Resolução Prolongada, dura semanas ou meses, com intercorrências, podendo ser resolvida, deixar seqüelas ou culminar em óbito.

Quadro doloroso (pode estar ausente) repentino, epigástrico com irradiação para os flancos e dorso.

Ausência de dor é sinal de mal prognóstico, pois com freqüência há choque circulatório ou estado comatoso.

Ruídos Hidroaéreos diminuídos

Dor à palpação profunda

Ausência de rigidez abdominal e dor à descompressão (Blumberg)

Icterícia

Coagulação Intravascular Disseminada – Liberação de proteases ativas na circulação

EXAMES LABORATORIAISoHemograma

oGasometria

oUréia

oCreatinina

oGlicemia

oMedida da α-amilase sérica

oPCR (acima de 150mg/L sugestivo de necrose)

IMAGENOLOGIA

Raio X contrastado:

Abcessos;

Estreitamento de alça;

Fístulas;

Sem indicação na estratificação da gravidade

IMAGENOLOGIA

ULTRASONOGRAFIA (US)

Valor:

- Exame das vias biliares

-Extensão peripancreática da inflamação

-Pseudoaneurismas (Doppler)

-Trombose Venosa (Doppler)

-Endoultrasonografia

IMAGENOLOGIA

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOCÓPICA (CPRE)

-Contra-indicada na P.A Biliar Leve e na P.A não Biliar;

-Indicada na P.A com Colestase e Colangite

IMAGENOLOGIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)

- Padrão Ouro

-Diagnóstico de lesões

-Estratificação da doença

-Evidencia Complicações como necrose

-Orienta Punções, Aspirações e Intervenções Cirúrgicas

IMAGENOLOGIA

Demandas da TC Dinâmica com Contraste Iodado

- Diagnóstico Clínico Duvidoso;

-Hiperamilasemia, distensão abdominal;

-Febre, Leucocitose

-Pacientes com Índice de Ranson >3 e APACHE II >8;

-Agravamento Clínico

IMAGENOLOGIA

Critérios de Balthazar para estratificação da P.A por TC Contrastada em bollus

IMAGENOLOGIACOLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA (CPRM)

•Exame Simples,

•Não Invasivo,

•Não requer meio de contraste

•Mesma eficiência que a CPRE.

•Usado na etiologia biliar bem definida

IMAGENOLOGIACOLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA

MAGNÉTICA (CPRM)

ESTRATIFICAÇÃOCRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

-Critérios Tomográficos de Balthazar - Critérios de Ranson

-Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II)

-Classificação de Atlanta

ESTRATIFICAÇÃOCritérios de Ranson (P.A Alcoólica e Biliar)

ESTRATIFICAÇÃO-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)

ESTRATIFICAÇÃO

-Proteína C Reativa (PCR)

-Valor de referência: até 10mg/L.

-Níveis acima de 150mg/L - Necrose pancreática

ESTRATIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

ESTRATIFICAÇÃO

•P.A BRANDA:

- Intersticial

- Edematosa

- Recuperação Completa

ESTRATIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO DE ATLANTA

•P.A GRAVE:

- Disfunções Sistêmicas

- Desenvolve-se do fim da 1ª semana

- Necrose, hemorragia e coleções peripanceáticas

- Cursa posteriormente com Infecção, abcesos, pseudocistos e ascite pancreática

ESTRATIFICAÇÃO

“A classificação de Atlanta é simples e prática. Aponta, precocemente, os casos graves, determinando a necessidade de monitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exames de imagem”

ALGORITIMO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis

I.A.P GUIDELINES

1- Mild acute pancreatitis is not an indication for pancreatic surgery;

2 - The use of prophylactic broad-spectrum antibiotics reduces infection rates in CT-proven necrotizing pancreatitis but may not improve survival;

3 – FNAB (PAF) should be performed to differentiate between sterile and infected pancreatic necrosis in patients with sepsis syndrome;

4 - Infected pancreatic necrosis in patients with clinical signs and symptoms of sepsis is an indication for intervention including surgery and radiological drainage;

I.A.P GUIDELINES

5 - Patients with sterile pancreatic necrosis (FNAB negative) should be managed conservatively and only undergo intervention in selected cases;

6 - Early surgery within 14 days after onset of the disease is not recommended in patients with necrotizing pancreatitis unless there are specific indications;

7 - Surgical and other forms of interventional management should favor an organ-preserving approach, which involves debridement or necrosectomy combined with a postoperative management concept that maximizes postoperative evacuation of retroperitoneal debris and exudate;

I.A.P GUIDELINES

8 - Cholecystectomy should be performed to avoid recurrence of gallstone-associated acute pancreatitis;

9 - In mild gallstone-associated acute pancreatitis cholecystectomy should be performed as soon as the patient has recovered and ideally during the same hospital admission;

10 - In severe gallstone-associated acute pancreatitis, cholecystectomy should be delayed until there is sufficient resolution of the inflammatory response and clinical recovery;

I.A.P GUIDELINES

11 - Endoscopic sphincterotomy is an alternative to cholecystectomy, in those who are not fit to undergo surgery in order to lower the risk of recurrence of gallstone associated acute pancreatitis. There is, however, a theoretical risk of introducing infection into sterile pancreatic necrosis

PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS E

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

TÉCNICAS CIRÚRGICAS1 - NECROSECTOMIA PANCREÁTICA E PERIPANCREÁTICA

-Evita a progressão da autólise

-A remoção das partes infectadas irá evitar a libertação de toxinas para a circulação responsáveis pela crise sistêmica

Abordagem: Laparotomia mediana ou transversal

Exposição do Pâncreas feita após a divisão do ligamento gastro-cólico

-Debridamento do tecido necrosado

-Lavagem contínua e aspiração, com colheita de material para Biopsia

-Evitar lesões vasculares maiores no eixo mesentérico e esplénico, sendo feita hemostasia cuidadosa com pontos transfixivos

-A estratégia deve programar laparotomias repetidas, (relaparotomias).

-Marsupialização Pancreática :

Suturar à parede os bordos superior e inferior do ligamento gastrocólico seccionado, de modo a manter exposta a loja pancreática

-Coloca-se sistema de perfusão -aspiração contínua peripancreática e, lavagem contínua com soro fisiológico ( pelo menos 3 litros/dia ).

-A laparotomia será fechada parcialmente com uma prótese que, facilitará as relaparotomias programadas e prevenirá a síndrome compartimental abdominal e as suas repercussões hemodinâmicas e ventilatórias

-Abcesso pancreático: Se não houver septicemia, Pode-se optar pela drenagem percutânea orientada por TC ou US;

-No caso de sepse ou dificuldade técnica, mantém-se a drenagem cirúrgica;

- A complicação hemorrágica tem indicação cirúrgica formal, excetuando-se os casos de hemorragia limitada e possibilidade técnica de localização e embolização arteriográfica quando a mesma pode ser feita na mesma unidade hospitalar e o doente se apresenta estável do ponto de vista hemodinâmico.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS2 – ANASTOMOSE CISTOGÁSTRICA

Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto

Abordagem Anterior: Masurpialização

Via de Acesso preferencial:

LaparoscópicaLaparotomia Transversa Supra-Umblical

Bordas Livres : Hutson

Sutura Circunferencial, facilita a Hemostasia

TÉCNICAS CIRÚRGICAS3 – ANASTOMOSE CISTO-JEJUNAL POR Y DE ROUX

Resolutividade: Drenagem de Pseudocisto

Abordagem Anterior: Masurpialização

Vias de Acesso preferencial:

LaparoscópicaLaparotomia Transversa Supra-Umblical

Estreitamento do Cóledoco: Derivação Biliodigestiva ao mesmo tempo – Alcoolismo

Escolhida Alça Jejunal Proximal, 15 a 20cm do Ângulo Duodeno-Jejunal

3 – ANASTOMOSE CISTO-JEJUNAL por Y de Roux

TÉCNICAS CIRÚRGICAS4 – Ressecção de Pseudocistos

Alta Mortalidade

Indicações:

-Pseudocistos de etiologia pós traumática;

-Pseudocistos que invadem a intimidade do Baço ou causam trombose da Veia Esplênica – Indicação esplenectomia com pancreatecomia caudal

-Pseudocistos Associados à Hemorragia de grandes Vasos

- Recorrência de Pseudocisto já drenado

4 – ANASTOMOSE PANCREATO-JEJUNAL

Indicações:

-Estenoses Segmentares do ducto pancreático com dilatação Ductal a montante e estase;

-Preparada alça em Y previamente;

-Estenoses múltiplas obrigam a abertura de todo o corpo do pâncreas

CONCLUSÃO

Apesar de termos tido bastantes avanços nos últimos anos na Cirurgia para resolução da Pancreatite Aguda, o principal manejo continua sendo o clínico.

BIBLIOGRAFIASANTOS JS; ELIAS JÚNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualização de conceitos e condutas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

BARREDA CEVASCO, Luis Alberto, TARGARONA MODENA, Javier y RODRIGUEZ ALEGRIA, César. Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev. gastroenterol. Perú, oct./dic. 2002, vol.22, no.4, p.297-303. ISSN 1022-5129.

BALTHAZAR EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331–336.

UHL et al.: IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology, 2002; 2: 565–573

TOWNSEND Courtney M et al.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders; 18 ed, 2007.

SOUZA, Ary Pires . Pancreatite Aguda Necrótica. Análise de 41 pacientes. Rio de Janeiro, 1990. 18 i, 71 p.

OBRIGADO!

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