A Construcao Do Caso Clinico

8/9/2019 A Construcao Do Caso Clinico

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Opo Lacaniana onlinenova srie 1 A construo do caso clnico

Opo Lacaniana online nova srie

Ano 1 Nmero 1 Maro 2010 ISSN 2177-2673

A construo do caso clnico1

Carlo Vigan

Mesmo aqueles que no so do campo tm uma ideia do

campo Psi como de um labirinto inexplicvel de signos,

escolas e doutrinas. A distino entre psiclogo,

psiquiatra e psicanalista pode causar arrepios se entrarmos

nas teorias sobre apsique ou sobre os nomes das doenas

(neurose, psicose, borderline, distrbios bipolares,

depresso, pnico, distrbios de ansiedade, etc.). Apesar

disso, no devemos achar que no temos mais nada o que

fazer, lamentando o tempo em que havia o manicmio! Inicia-

se um tempo em que o debate clnico aberto e sem esoterismotorna-se possvel. A discusso dos casos que, h dois anos,

comeou a ser praticada por todos os operadores2 da Sade

Mental de trs ASL3 em Ravenna, vem se revelando alm de um

potente instrumento de formao, tambm um modo de avaliar

e, portanto, de melhorar a qualidade clnica do trabalho.

Nesse cenrio, houve uma mudana histrica e cultural

realizada atravs do movimento antipsiquitrico dos anos 70

que varreu as ideologias que dominavam o campo Psi e o

transformavam em uma infinita guerra de religies.

De um lado, havia a ideologia positivista que

acreditava em uma causalidade natural, de tipo cientfico,

da doena mental. De outro, aquela que pensava a doena

como um distrbio da produo de sentido (hermenutica). O

resultado concreto era que ningum falava de clnica, da

experincia do doente, do seu caso e, assim, o discurso


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girava em torno de questes epistemolgicas, como se a

sade mental estivesse nas mos de filsofos e de mdicos

de segunda categoria, sem uma clara competncia

profissional.

Atualmente, dois dos maiores protagonistas do campo

Psi fizeram escolhas inovadoras. A psiquiatria adotou um

sistema de classificao a-terica de doenas, o DSM, e a

psicanlise, na sua ponta mais avanada, encontrou uma

forma estrutural que substitui a transmisso esotrica por

uma srie de conceitos conectados logicamente. Pode-se

dizer que o dualismo mente-corpo, que se prestava s mais

diversas interpretaes, foi substitudo por uma equao

mente = corpo, na qual o sinal da equao a clnica, o

caso clnico. Pode-se ler assim: mente sintoma do corpo. A

guerra sobre a causa passa a ser substituda pela

construo do caso.

A construo do caso clnico uma construo

democrtica na qual cada um dos protagonistas do caso4 (os

operadores, os familiares, as instituies) traz a suacontribuio, de uma forma que parecer paradoxal somente

quele que est doente de tecnocracia e de modelos

cibernticos. Na realidade, trata-se de juntar as

narrativas dos protagonistas dessa rede social e de

encontrar o seu ponto cego, encontrar aquilo que eles no

viram, cegos pelo seu saber e pelo medo da ignorncia. Este

ponto comum, a falta de saber, o lugar do sujeito e da

doena que o acometeu. A construo do caso consiste,

portanto, em um movimento dialtico em que as partes se

invertem: a rede social coloca-se em posio discente e o

paciente na posio de docente. Naturalmente, o que o

paciente deve ensinar no passa por sua conscincia e no

pode ser dito em uma fala direta, mas mediante nossa escuta

das particularidades, das coincidncias que foram


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escandidas de sua histria, do enigma de seus atos falhos,

recadas, ausncias, etc.

Aquiles e a tartaruga5

No campo da sade mental, o conflito no se concentra

mais na doutrina e na melhor tcnica a adotar, mas continua

presente de acordo com a civilizao em que vivemos:

sociedade do consumo e do mercado global. Portanto, para

realizar o nosso debate clnico devemos nos inserir, apenas

estrategicamente, na corrente da poltica contempornea

totalmente centrada na reduo de custos.

Pelo modo como vem sendo formulada a demanda social

hoje, pode-se entender que o que est em jogo no so mais

a durao e a eficcia do tratamento, mas seus semblantes

culturais. Atravs da discusso de um caso pretendo mostrar

como se apresenta hoje o conflito sobre o estilo da

avaliao e sobre a cultura que define sua utilidade. Ahiptese que avanamos que fique evidente, de agora em

diante, como a forma contempornea da avaliao vem sendo

sustentada pela inteno de neutralizar a varivel

transferncia. O passo seguinte ser breve: se mantido o

dever de excluir a transferncia dos fatores avaliveis da

terapia, ento os tratamentos que excluem a priori a

transferncia tero uma vantagem prejudicial.

A motivao parece elementar: a avaliao deve, por

princpio metodolgico, tornar no influenciveis os

fatores subjetivos e, portanto, neutraliz-los com

corretivos do tipo duplo cego. A terapia avaliada como

um frmaco e, na ausncia de uma teoria adequada sobre a

transferncia na clnica, privilegiam-se os casos nos quais

a transferncia desconsiderada e, portanto, deixada

funcionar demodo selvagem.


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H quase dez anos, com alguns colegas lacanianos,

criamos um laboratrio de pesquisa na Escola de

Especializao em Psiquiatria da Universidade de Milo

onde, com a participao dos estudantes e dos operadores

dos servios pblicos, colocamos em pauta um mtodo de

construo do caso clnico com o propsito de demonstrar

que possvel uma avaliao que compreenda a transferncia

como eixo da clnica. Vou expor brevemente um dos ltimos

dos quase trinta casos discutidos.

O mtodo que seguimos consiste em discutir um caso

apresentado a cada vez, por escrito, por um dos

participantes. A construo deve responder a uma tabela que

compreende trs partes: 1. A narrativa (do sujeito, da

famlia, da instituio); 2. As escanses dos tratamentos;

3. O cotejamento entre o diagnstico do DSM e o

psicanaltico. A avaliao realizada aps a discusso do

caso e consiste na compilao de dois quadros: 1. A sinopse

da histria concreta do sujeito (escanses da posio no

discurso, acontecimentos, gastos financeiros); 2. Oprognstico dos possveis projetos de vida, com as

hipteses correspondentes aos mesmos itens. O princpio o

de confrontar as posies subjetivas nas passagens de

discurso realizadas na histria do sujeito com os

acontecimentos ocorridos no perodo de tratamento sob

transferncia, de onde se extraem as inferncias

hipotetizveis.

O caso de Elle6

Elle tem 21 anos. A me, uma professora, sofrera de

depresso ps-parto, reativada, em seguida, por algumas

caractersticas irritantes do desenvolvimento de Elle.

Elle anda aos 16 meses, comea a falar muito tarde e o faz

em terceira pessoa. O controle dos esfncteres obtido


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por volta dos 4 anos. Nessa idade, o comportamento

dificilmente controlvel de Elle mobiliza a me a lev-la a

um psiquiatra, que faz o diagnstico de distrbio de

personalidade borderline e a v periodicamente por dois

anos. Elle tem problemas de socializao: no tem amigos,

extravagante e muito habilidosa em irritar os outros. Obtm

resultados escolares brilhantes com o apoio de um professor

encarregado de seus estudos. Quando tem 8 anos de idade, os

pais se separam. Aos 13 anos, manifesta a inteno de se

suicidar, tem comportamentos de tipo anorxico e, por isso,

encaminhada a um psicoterapeuta, cujo tratamento

interromper depois de aproximadamente dois anos. Nessa

ocasio, Elle quer estar sempre na companhia da me com

contnuos pedidos de beijos e abraos, entre outras

extravagncias. Aos 16 anos, sua me se dirige, ento,

psiquiatria e obtm uma internao de dois meses, saindo da

internao com terapia farmacolgica. Desde ento, o

perodo de sua permanncia em casa se alternava com a

internao em setor psiquitrico com frequncia cada vezmaior. A escolaridade se interrompe no ltimo ano do ensino

mdio.

Decide-se pelo encaminhamento para a Residncia

Teraputica7 quando Elle tem 20 anos que, concordando em

morar ali, diz: vocs me parecem pessoas certas. Elle

repete com monotonia dois pedidos: lambidinha e

sussuros; em geral, todos se empenham a falar com Elle em

voz baixa, mas a lambidinha, por sua vez, considerada

patolgica. Os operadores lhe propem dois encontros por

semana com o psiclogo de orientao lacaniana que nos

expe o caso. O psiclogo descongela rapidamente esses dois

significantes estereotipados atravs de um chiste (Witz) do

tipo: mas quem me disse que voc se lavou nos ltimos

vinte dias? ou quer sussurros e faz um vozerio que se

ouve em toda a Residncia Teraputica!. So duas letras de


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gozo, funes sintomticas sem sentido que, naquele

momento, comearam a entrar em uma cadeia metonmica.

Lambidinha se liga imagem de uma cadela que lambe os seus

filhotes, e sussurros a palavra que pensou quando o pai,

gritando com a me, saiu de casa. Depois de ter sonhado com

a sepultura dos quatro avs, mesmo sabendo que todos esto

vivos, Elle diz que o sussurro poderia ser tambm o que vem

depois da lambidinha. Da partem as fantasias sexuais

referidas ao corpo da me e elaborao delirante da

necessidade de mandar embora o atual companheiro da me:

um porco, como o meu pai. Poderiam ser as fantasias de um

menino de 4 anos, como Hans, as dessa menina, cujo

comportamento insuportvel obtm como resposta do Outro o

veredicto psiquitrico ao invs da escuta do analista? Mas

devemos considerar os fatos: a menina tem agora 21 anos. O

seu comportamento torna-se adequado, o tom de humor

estvel, frequenta com interesse diversos grupos e

desenvolve um trabalho remunerado. Elle agradece ao

psiclogo por t-lo encontrado e lhe diz que agora no hmais o ela deve como compromisso exigido para sua sade.

Agora pode associar livremente, ainda que sob a forma de

delrio e, dentro das paredes da Residncia Teraputica,

pode comear a se ocupar de si.

A avaliao

O relato desse tratamento, que dura cerca de quatro

meses, testemunhacomo os efeitos teraputicos no somente

rpidos, mas tambm de estrutura diferente em relao

queles que foram obtidos com os tratamentos anteriores

(cognitivistas e farmacolgicos) produzem uma estabilizao

que, emcertas condies, pode-se manter e consolidar. No

entanto, os contatos realizados com os Servios que fizeram

o encaminhamento prevem um retorno ao estilo de tratamento


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anterior. Somente uma necessidade clnica teria produzido

uma descontinuidade em relao aos sistemas de avaliao em

voga. Como avaliar esta contradio dos avaliadores?

Para inserir a transferncia como fator da terapia,

necessrio remover da perspectiva da avaliao a referncia

a qualquer ideia de cura para considerar, unicamente, o

dado concreto do lao social e, consequentemente, do custo

financeiro. inacreditvel como o moralismo

comportamentalista resiste ao algoritmo, decisivamente mais

laico, do discurso como lao social.

Em outros termos, o caso de Elle, como todos os outros

casos nos quais um ato analtico inserido entre os

tratamentos cognitivo-comportamentais que produzem uma

histria de cronicizao, demonstra que o efeito

teraputico de uma escuta analtica rpido. Mas ele exige

a abertura de um projeto de estabilizao que d

prosseguimento clnica sob transferncia e no rigidez

de um ideal de cura. Elle poder manter seu bom

comportamento e continuar sua existncia de psictica forado desencadeamento, graas suplncia fornecida por uma

escuta analtica, por um modesto subsdio econmico, por um

alojamento protegido, etc8. Nisso, o ato analtico se ope

cura rpida obtida com as internaes em setor

psiquitrico e s intervenes cognitivistas, que se

revelam de durao sempre mais breve.

A distino entre os discursos que o sujeito

atravessou e o lugar9 que neles ocupou permite resolver o

paradoxo temporal dos efeitos teraputicos: o seu

interlocutor, o Outro da avaliao, aquele que no sai do

paradoxo para permanecer ancorado em um modelo moral da

cura, ao preo de um maior custo social. Na histria

concreta, a ideia balintiana de estabelecer um focus se

choca com a Babel dos protocolos dos quais um sujeito foi

feito objeto: do asas de Aquiles a um paciente, que, no


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entanto, sempre para no trecho anterior meta prescrita,

deixando o avaliador no embarao de ter que entregar a

vitria tartaruga da cronicizao.

Pode-se sair disso graas a estrutura lacaniana do

sujeito e, em particular, a sua capacidade de antecipar um

dado que vem se revelando fundamental na cincia biolgica,

na neurocincia e na gentica: o princpio da plasticidade.

A ideia dos processos completamente reversveis e,

portanto, a definio do objetivo teraputico como

restitutio ad integrum estavam ligadas teoria da clnica

antiga que fazia dos rgos a sede da funo constante e,

portanto, da sua alterao/restituio. Hoje isso foi

superado, os rgos podem ser tambm transplantados, a

doena nesse perodo mudou de sede, tornou-se sistmica,

interessa os sistemas transversais de conexo e comunicao

entre rgos. Doenas auto-imunes, tumores, leucemias e

quadros circulatrios so distrbios da informao,

portanto, da funo do cdigo. A novidade freudiana a de

pensar o sujeito no como uma informao, como osignificado de um significante qualquer, mas como efeito

de um corte particular na cadeia dos significantes. Por

isso, na interseo de corpo biolgico e corpo social, o

sujeito corte contingente, xito dos remanejamentos

internos aos dois sistemas simblicos como resposta do

real; e o tempo dessa resposta no obedecer nunca, por

estrutura, ao modo preditivo da cientificidade do

experimento.

Para concluir, devemos nos perguntar o que impede o

Estado de aceitar uma cultura da clnica sob transferncia,

o que o provoca a privilegiar as intervenes Aquiles

que, na histria clnica concreta, regularmente conduzem a

uma cronicidade-tartaruga muito custosa, porque violenta o

sujeito e provoca a passagem ao ato. Para responder no

basta dizer que a cultura atual financia um cientificismo


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sociolgico na avaliao sanitria por nada querer saber da

cura como impossvel. Isso s uma vantagem secundria.

Existe a primria, de estrutura, que ligada mais-

valia em que se asseguram as terapias Aquiles por meios

ideolgicos.

Traduo: Daniela Costa Bursztyn1Artigo extrado das publicaes: VIGAN, C. (2005). La costruzione

del caso clnico. In: Frammenti. AUSL di Ravenna, ano 14, (1) eVIGAN, C. (2009). Psichiatria non psichiatria. Roma:EditoraBorla,captulo 15.2 N.T.: O termo operatori caracterstico da reforma psiquitricaitaliana e designa a funo dos profissionais inseridos nos serviosde sade mental.3 N.T.: Azienda Sanitaria Locale, servio pblico italiano deassistncia em sade.4N.T.: O autor assinala a palavra caso, em latim cadere, cair;sair

de uma regulao simblica e, portanto, encontro direto com o real.5 N.T.: Referncia ao Paradoxo de Zeno relatado sob a forma de umacorrida entre Aquiles, heri grego, e uma tartaruga.6 N.A.: Caso apresentado por M. Borreani em 09/04/2005, na SeoClnica de Gnova.7 N.T.: No texto em italiano, a estrutura Comunit Terapeuticadesigna uma modalidade de servio substitutivo em sade mental que seaproxima do formato dos servios Residenciais Teraputicos, embora no

tenha uma equivalncia direta com nenhum servio brasileiro da rede deassistncia em sade mental.8 N.A.: Para expor uma ordem de medida, nas atuais condiesorganizativas na Itlia, o tratamento de Elle custou, a partir dosseus 16 anos, uma mdia de 6.500 euros por ms. No ano em que estevena Residncia Teraputica: cerca de 4.000 euros por ms. Futuramente,a perspectiva de projeto teraputico coerente com a anlise podeprever 2.000 euros por ms, enquanto o retorno para casa sem projetorecolocaria esse tratamento em condies pr-residenciais.9 N.T.: O emprego da palavra lugar faz referncia disposio dosquatro elementos nos discursos teorizados por Lacan, J. (1992[1969-70]). O seminrio, livro 17: o avesso da psicanlise. Rio de Janeiro:Jorge Zahar Ed.

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