DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.
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DIABETES MELLITUS
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO
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Situando o ProblemaSituando o Problema
Dados do Ministério da Saúde
6a causa de internação como diagnóstico isolado;
Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC);
30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos;
Causa no 1 de amputação de membros inferiores;
Causa no 1 de cegueira adquirida; 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos;
•Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002
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•CUSTO POR PACIENTE
•DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO
•Pacientes
•internados
•Ambulatorial
•Consulta
•particular
•Drogas e
•EMD
•Assistência
•domiciliar
•Assistência
•dentária
•Serviço de
•emergência
•Não-diabético
•Diabético
•$ 5,885•$ 1,222
•$ 1,127•$ 350
•$ 989•$ 554
•$ 891•$ 201
•$ 357•$ 67
•$ 130•$ 145
•$ 115•$ 84
•Custo médio anual
•por paciente
•$ 9,500
•$ 2,600
•3.5x
•EMD = Equipamento Médico Durável
•Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F
•Despesas per capita com assistência à saúde em 1992
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DIABETES MELLITUS
CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA
• URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO
• SEDENTARISMO
• HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE
• AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS
• MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM
• AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO
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Fatores de risco
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DM – FATORES DE RISCO
• IDADE ACIMA DOS 45 ANOS
• HISTÓRICO FAMILIAR DE DM
• EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M²
• SEDENTARISMO
• MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO
MORTALIDADE PERINATAL
• DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC )
• HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA
• HIPERTENSÃO ARTERIAL
• DM GESTACIONAL PRÉVIO
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PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS
MINISTÉRIO DA SAÚDE - 1990
2,7
5,52
12,66
17,43
7,6 7,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL IGT
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Estimated Prevalence of Diabetes in Estimated Prevalence of Diabetes in the US:the US:
Adult Men and WomenAdult Men and Women
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.
0
10
20
30
75+60-7450-5940-4920-39
Age (y)
1.6 1.7
6.8 6.1
12.9 12.4
20.217.8
21.1
17.5
Men
Women
Per
cen
t of
Pop
ula
tion
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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005
Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP
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Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9
IGT
Undiagnosedtype 2 diabetes
Diagnosedtype 2 diabetes
504540353025201510
5020-44 45-54 55-64 65
Age (years)
% o
f p
op
ula
tio
n
Aluerações da glicemia são uma pandemia mundialAluerações da glicemia são uma pandemia mundial
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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005
Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP
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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005
Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Tipo 1 • Autoimune : Destruição de células ß
Anticorpos anti-GAD , antiinsulina , antiilhotas
• Idiopático
Tipo 2 •
• Predisposição genética complexa e não claramente definida
Resistência insulínica
relativa deficiência de
secreção de insulina
Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS
OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :
•Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY :
•Defeito genético na ação insulínica
Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos
Diabetes lipoatrófico
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS
OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :
•Doenças do pâncreas exócrino :
Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias
Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose
•Endocrinopatias :
S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma
Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS
OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :
•Fármaco induzido :
Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos
ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – α Interferon
•Infecções :
Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba
Citomegalovírus – Adenovírus - Outros
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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS
OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :
•Formas incomuns de Diabetes imunomediadas :
Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas
•Outras síndromes genéticas associadas com DM :
S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras
DIABETES GESTACIONAL
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o DM tipo 1o Destruição da célula , levando à deficiência
absoluta de insulina
o DM tipo 2o Graus variados de resistência insulínicae de deficiência na secreção de insulina
•Classificação
•Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes
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•O que eles têm em comum? Hiperglicemia
•O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência
•Classificação
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CaracterísticasCaracterísticas
TIPO 1
o Crianças e jovenso Início abruptoo Tendência à cetoseo Baixa concentração familiar
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Genética x AmbienteGenética x Ambiente
•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie
•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)
•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie
•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)
•IL-1 e TNFa
•(liberados após
•infecções
•inespecíficas)
•IL-1 e TNFa
•(liberados após
•infecções
•inespecíficas)
•autoimunidade
•anti-célula β
•autoimunidade
•anti-célula β•DM tipo 1•DM tipo 1
•Eventos Ambientais•EventosGenéticos
•HLA DR3/ HLA DR4• Mecanismos de lesão
o Destruição celular diretao Geração de citocinas pela infecção viral
o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)
• Mecanismos de lesãoo Destruição celular direta
o Geração de citocinas pela infecção viral
o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)
+
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•Marcadores do Diabetes tipo 1
o Anticorpos anti-ilhotas (ICA)
o Anticorpos anti GAD (anti-GAD)
o Anticorpos anti-insulina (IAA)
o Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2)
•Um ou mais presentes em 85-90% dos casos
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Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
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Características
TIPO 2o Maior incidência após 40 anoso Início insidioso, podendo serassintomático por longo tempo
o 60-90% de pacientes obesos(ou peso normal com aumento de gordura visceral)
o Cetose rara
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Patogênese do Diabetes Tipo Patogênese do Diabetes Tipo 22
Resistência à Insulina +
Insuficiência secretória das
células ß
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O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS
• produção
•_•+• INSULINA
• Glucagon
•-
•Homeostase glicêmica
•Jejum
captação
•GLICEMIA
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O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS
captação
produção
•+•–
INSULINA
Glucagon
•+
•Homeostase glicêmica
•Pós alimentar
Lipogênese
•GLICEMIA
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•HIPERGLICEMIA
• captação
• produção
• –•+• INSULINA
• Glucagon
•+
•Homeostase glicêmica
•Diabéticos
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•Fisiopatologia
•Disfunção secretória – Perda da fase inicial de
secreção da insulina
•Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais
•Resistência à insulina
•Aumento na Glicemia
de Jejum
•Redução na captação de
glicose mediada pela
insulina
•Aumento da produção
hepática de glicose
•Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22
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Resistência à InsulinaResistência à Insulina
Redução da ação biológica da insulina
Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia
Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos
Causa fundamental do diabetes tipo 2
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Hiperinsulinemia compensatória
Insuficiência secretória
Hiperglicemia
Insuficiência Secretória das Células Insuficiência Secretória das Células ßß
![Page 43: DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022052310/552fc12c497959413d8d20db/html5/thumbnails/43.jpg)
Desenvolvimento do diabetes tipo Desenvolvimento do diabetes tipo 22
Glicoseem jejum
Tolerânciaà glicose
Sensibilidadeà insulina
Secreção de insulina
Hiperglicemia
Tolerância à glicose diminuída
Sensibilidade reduzidaà insulina
Hiperinsulinemia seguida deinsuficiência das células
Normal TGD Diabetes Tipo 2
I II III IV V
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A síndrome da resistência à insulinaA síndrome da resistência à insulina
Doença Vascular Doença Vascular AteroscleróticaAterosclerótica
Microalbuminúria
Hipertensão Arterial
Obesidade central/abdominal
Dislipidemia
Hiperglicemia Glicotoxicidade
Hiperinsulinemia
Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.Modificado por F. Fraige
Disfunção endotelial
Defeitos da coagulação
Doença Arterial coronariana
Diabetes Tipo 2
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DiagnósticoDiagnóstico
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2
INTOLERANTE À GLICOSEINTOLERANTE À GLICOSE
RESISTÊNCIA INSULÍNICARESISTÊNCIA INSULÍNICA
HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIALHIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL
GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADAALTERADA
NORMALNORMAL
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o Glicemia de jejum: > 126 mg/dL*
o Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis)
o2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL
* Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico
•DIABETES
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Diabetes Sintomático
1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia o Poliúria;o Polidipsia;o Polifagia;o Perda de peso;o Fraqueza;o Visão turva;o Tendência a infecções;o Cetoacidose diabética; eo Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar
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Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações
Microvasculareso Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras);
o Nefropatia (edema , hipertensão e anúria); e o Retinopatia (alterações visuais, cegueira).
3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares
o Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC).
o Diabetes Assintomático
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Glicemia de Jejum AlteradaGlicemia de Jejum Alterada
Glicemia ≥ 100 < 126 mg/dl
Não é uma doença
Pode evoluir para diabetes
Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
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Tolerância à Glicose Diminuída Tolerância à Glicose Diminuída (TGD)(TGD)
Teste oral de tolerância à glicose - 75 g de glicose VO
Dosagem glicemia em 2 horas ≥ 140 e ≤ 200
mg/dl
Não é uma doença
Pode evoluir para diabetes
Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
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Categorias de tolerância à glicose
•Glicemia (mg/dl)
•Casual•Categorias
•Normal 100**
100 e < 126100 e < 126
126126
126 *126 *
•Jejum (8h)•2h após 75g de glicose
•Diabetes Mellitus
•Glicemia de jejum alterada
≥≥140 e < 140 e < 200200
200200
200*•com sintomas
•Tolerância à glicose
diminuída
•GJA
•TGD
•*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas;
•**glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição;
•***os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso.
•Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia
•inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.
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Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD
•www ahrq.gov 2005 publicação 128
Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?
Risco de evoluir para diabetes mellitus.(RR)
TGD: RR= 6,02 4,66 a 7,38
GJA: RR= 4,70 2,71 a 6,7
TGD +GJA: RR=12,214,32 a 20,10
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Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD
•www ahrq.gov 2005 publicação 128
Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?
Mortalidade CV e mortalidade total e IM não fatal
TGD: RR1,48 a 1,66
GJA: RR1,19 a 1,28
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Indicações de RastreioIndicações de Rastreio A- Idade superior a 45 anos B- Antecedentes familiares de DM C- Sobrepeso IMC > 25 Kg m2 D- Hipertensos E- Mulheres RN > 4,5 Kg, abortos
espontâneos, anomalias congênitas, morte fetal.
F- Dislipidemia G- Condições clínicas associadas à
insulino resistência: Ovários policísticos, Acantose nigricans.
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•Indicações de Teste de Tolerância Oral à Glicose
o Indivíduos com glicemia de jejumentre 100 e 125 mg/dL
o Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos 2 fatores de risco
o Diabetes gestacional prévio
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DiagnósticoDiagnóstico O uso da HbA1C para o diagnóstico de
diabetes não havia sido previamente recomendado devido principalmente à falta de padronização nos métodos de dosagem e nos números de corte para o diagnóstico.
Porém com a padronização cada vez mais frequente e com a observação crescente quanto ao seu significado prognóstico, após uma reunião em 2008 a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), e a International Diabetes Federation (IDF) provavelmente vão recomendar a HbA1C como o teste preferido para o diagnóstico de DM. Os valores para diagnóstico ainda estão em discussão.
![Page 58: DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.](https://reader034.fdocumentos.com/reader034/viewer/2022052310/552fc12c497959413d8d20db/html5/thumbnails/58.jpg)
AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOSASSINTOMÁTICOS
Avaliação para detectar diabetes e pré-diabetes em pacientes assintomáticos deve ser considerada em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes.(B)
Se os números forem normais, repetir os testes com um intervalo de pelo menos 3 anos. (E)
O exame para avaliar pré-diabetes ou diabetes: uma glicemia de jejum ou TTG com 75-g de glicose ou ambos são apropriados.(B)
O TTG deve ser realizado em pacientes com IFG, para definir melhor o risco de diabetes. (E)
Naqueles pacientes com diagnóstico de pré-diabetes, identificar e se necessário tratar os outros fatores de risco CV. (B)
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Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:51–55.
Melhoria do controle glicêmico:Melhoria do controle glicêmico:Economia em curto-prazoEconomia em curto-prazo
Cu
sto
méd
io/I
nte
rnaç
ão
($U
SD
)
Categoria HbA1c (%)
Bom controle
Controle moderado
Controle precário
313%
142%
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
< 8 8–10 > 10
n = 251
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PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICOASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICO
•%
•Drug Benefit Trends 10(3):24-27, 31-33, 1998 SCP Communications, Inc.
•0
•10
•20
•30
•40
•50
•60
•70
•COMPONENTES DE•CUSTO
•Atendimento•Hospitalar
•Atendimento•Ambulatorial
•Consultas•Médicas•Medicamentos•e Suprimentos
•Outros
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Direct medical costs:Direct medical costs:
- CCOST OF MEDICAL CARE AND SERVICESOST OF MEDICAL CARE AND SERVICES - - $ 92 billion$ 92 billion
Indirect costs:Indirect costs:
- - DISABILITY, WORK LOSS, DISABILITY, WORK LOSS, PREMATURE MORTALITY-PREMATURE MORTALITY- $40 billion$40 billion
Total (direct and indirect):Total (direct and indirect): $132 billion$132 billion
National Center for Chronic Disease Prevention and Health PromotionNational Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Diabetes Public Health Resource - 2005Diabetes Public Health Resource - 2005
COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002
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• CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DMDM
• PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DMPROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM
• PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2
• ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCEESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE
• CAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃOCAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO
• EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADAEDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
• ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOSACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS
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DRA. ANA TERESA SANTOMAURO
Faculdade de Medicina do ABC
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo