Avaliação do paciente com dor torácica
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Avaliação do paciente com dor torácica...13/08/10
Avaliação Complementar Unidade de dor torácica
Epidemiologia:
• Em torno de 10 a 15% dos pacientes com Dor Torácica apresentam IAM
• Aproximadamente 5% dos pacientes com Dor Torácica são liberados erroneamente sem o diagnóstico
• Este grupo apresenta alta taxa de mortalidade – 25%
Metas:
• Priorizar o atendimento
• Treinamento da equipe de saúde
• Fornecer estratégia diagnóstica e terapêutica organizada
‒ Rapidez
‒ Alta qualidade de cuidados
‒ Eficiência
‒ Redução de custos
• Tempo de chegada ao pronto socorro até o atendimento médico ou de enfermagem de três a cinco minutos
• Tempo máximo até a realização do eletrocardiograma de dez minutos
• Tempo de coleta dos marcadores de necrose miocárdica até o resultado de no máximo duas horas
• Disponibilidade de local apropriado para: ‒ Monitorização eletrocardiográfica contínua‒ Oximetria de pulso‒ Material para reanimação cardiopulmonar
• Diagnosticar causas potencialmente catastróficas – dissecção de aorta, embolia pulmonar, ruptura de esôfago, pneumotórax
Marcadores de necrose miocárdica
• No primeiro instante que se atende um paciente com SCA faz-se necessária a coleta de amostra sangüínea para realizar mensuração de marcadores de necrose miocárdica
• Estes marcadores distinguem Angina instável de Infarto do miocárdio sem supra de ST
• CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico de necrose miocárdica
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• A mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica, precedendo a liberação de CK-MB em 2 a 5 horas
• A principal limitação da CK MB é elevar-se após dano em outros tecidos não-cardíacos (falso-positivos), como nas lesões em músculo liso e esquelético
• CK-MB em duas dosagens sucessivas ou o dobro do valor de referência:
• Critérios de IAM • Índice Relativo de CK: 100 x CK-MB
CK• Índice Relativo
• <4%: Lesão muscular• 4-25%: IAM• >25%: Macroenzimas
• troponina apresenta maior especificidade para lesão miocárdica, na medida em que a
CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos
• Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectável
pelos ensaios de CK-MB
Marcadores de necrose miocárdica:
• troponina apresenta maior especificidade para lesão miocárdica, na medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos
• Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectável pelos ensaios de CK-MB
• Avaliação Complentar • Eletrocardiograma
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• Teste ergométrico • Ecocardiograma • Ecocardiograma com estresse • Cintilografia Miocárdica • Tomografia (escore de cálcio) • Ressonância Nuclear magnética • Estudo Hemodinâmico – cateterismo
• Eletrocardiograma
• É o método mais utilizado na avaliação inicial dos pacientes com dor torácica
• O registro eletrocardiográfico não somente pode estabelecer relação entre sintoma clínico e diagnóstico das síndromes coronárias agudas, como também oferecer informações relevantes para a melhor opção terapêutica e estratificação prognóstica
• Todos os pacientes com, ou suspeita de SCA devem realizar ECG • Idealmente o ECG deve ser realizado em até 10 minutos após a
chegada ao hospital O ECG deve ser repetido, nos casos não diagnósticos, pelo menos uma
vez, em até 6 horas
Realizar as 12 derivações convencionais e V3R , V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrículo direito e parede posterior
• Na presença de ECG prévio o mesmo deve ser utilizado para comparação
• Qualquer alteração nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T está associada com maior chance de doença coronária
• Apresentações
– Normal ou inespecífico
– Alterações da Onda T
– Alterações do Segmento ST
– Bloqueio de Ramo Esquerdo
Normal ou inespecífico
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Eletrocardiograma
• NFRA DESNÍVEL DE ST OU INVERSÃO DE ONDA T
‒ Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivações
contíguas
‒ Inversão da onda T > 2 mm simétrica em pelo menos 2 derivações
contíguas
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SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST
‒ Elevação nova ou presumivelmente nova do segmento ST no ponto
J em duas ou mais derivações contiguas > ou = 2mm nas
derivações V1, V2 ou V3 e > ou = 1mm nas outras derivações
• BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO
‒ Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e
ausência de onda q em D1 , V5 ou V6
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• Eletrocardiograma
• Presença de infra desnível de ST > 0.5 mm está associada a alto risco de eventos cardíacos em pacientes com SCA
• Indivíduos com inversão de onda T > 2 mm ou ondas Q patológicas, apresentam risco intermediário de eventos
• Alterações dinâmicas do segmento ST (depressão ou elevação do ST > 1mm, e/ou inversões da onda T) que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas são aliviados, são marcadores de prognóstico adverso
• Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo, são marcadores de pior prognóstico
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ANGINA INSTÁVEL
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE MORTE OU INFARTO EM PACIENTES COM SINDROME
CORONARIA AGUDA EM SUPRA DESNIVEL DO SEGMENTO ST
ESCORE TIMI
PROTOCOLOS
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Protocolos:
• Rota 1
– Dor e ECG muito sugestivos de IAM. Admissão na Unidade
Coronária
• Rota 2
– Dor tipo “A” ou “B”, com ECG normal ou inespecífico. ECG com
infra de ST ou onda T invertida. BRE com dor não sugestiva de
IAM. Manter no PA ou admitir na Unidade Coronária por 9 a 12
horas. Seriar (0, 3 e 9 horas) ECG, Marcadores de Necrose
Miocárdica. Ecocardiograma. Se exames normais - Teste
ergométrico ou outra prova funcional em 9 a 12 horas
– • Rota 3
– Dor tipo “C” e ECG normal ou inespecífico. Manter no PA ou admitir na
Unidade Coronária por 6 horas. Seriar (0 e 3 horas) ECG, marcadores de
necrose miocárdica. Ecocardiograma. Se exames normais Teste ergométrico
ou outra prova funcional em 6 horas
• rota 4
– Suspeita de Tromboembolismo de Pulmão ou Dissecção da Aorta,
Doença esofágica. Admitir na Unidade Coronária. Realizar
marcadores de necrose miocárdica, Ecocardiograma trans
esofágico, angiotomografia e ressonância do tórax
• Rota 5
– Dor tipo “D”, ECG normal ou inespecífico. Alta imediata.
Recomendação de avaliação complementar ambulatorialmente
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Avaliação da dor torácica
1. – Dor muito sugestiva, definitivamente anginosa. Quase Dor Tipo A
certeza do diagnóstico independente dos exames
2. – Isquemia é a principal hipótese. Exige exames Dor Tipo B
complementares para confirmação diagnóstica
3. – Isquemia não é a principal hipótese. Exige exames para Dor Tipo C
excluir o diagnóstico
4. – Isquemia improvável Dor Tipo D
Indicadores de doença vascular torácica
• Síncope e ou déficit neurológico
• Choque
• Hemoptise
• Trombose venosa profunda ou tromboembolismo de pulmão
• Imobilização prévia e dispnéia
• Alargamento de mediastino
• Déficit de pulso
Indicadores de espasmo esofágico
• Doença se manifesta em ambos os sexos
• Faixa etária entre 50 a 60 anos
• Dor no peito, retrosternal irradiada para o dorso ou mandíbula
• Disfagia intermitente, súbita, acompanhada de parada transitória do alimento
• Pode ser desencadeada pela ingestão de líquidos ou em repouso