Endocarditis infecciosa, con especial referencia a la asociada

condispositivos intravasculares

Dra. Cristina Sarriá Cepeda

Servicio de Medicina Interna-InfecciosasHospital Universitario de La Princesa. Madrid

XIII Congreso Sociedad de Medicina Interna de Madrid-Castilla La Mancha

7 de Junio 2013

Caso clínico• Varón 79 años . HTA. Leucopenia esencial• VVI bloqueo AV 1989 • 1990 fractura del cable; nuevo VVI• 1991 decúbito; nuevo VVI• No se pudieron extraer cables previos• Seis meses después EIMCP S. aureus• Antibioticos iv. 6 sem• Desaparición de las vegetaciones

Caso clínico• Meses siguientes

repetidos episodios fiebre y tiritona con respuesta a tto antibiótico oral supresor

• A los 12 meses acude a revisión

• Anticoagulación oral 10 meses

Trombosis vena cava superior

Caso clínico• A los 6 meses

derrame pleural izquierdo

• Quilotórax• Resolución

– Anticoagulación– Dieta rica en HC

y ác. grasos de cadena media

Caso clínico

• 3 años asintomático• Disnea

– PP arterial 45 mmHg

– Quilotorax contralateral

• No mejoría con dieta

•Toracoscopia• clampaje conducto torácico• pleurodesis

•Tto antibiótico oral supresor

Caso clínico

• 13 años evolución• EIMCP S. aureus• PPA 70mmHg• Cloxacilina • Daptomicina iv 6

sems• tto oral supresor

Implantación de dispositivos de estimulación cardiaca (DEC) España 2009

• Implantación de marcapasos (MCP): 729,2 marcapasos/millón de habitantes

• Desfibriladores automáticos implantables (DAI): 4108

• Sistemas de terapia de resincronización cardiaca (TRC): 1994

Rev Esp Cardiol. 2010; 63:1468-81; Rev Esp Cardiol. 2010;63:1452-67.

Epidemiología• 390 casos/millón MCP; 1.14/1000 dispositivo-año• Incidencia en aumento• DAI probabilidad acumulativa de infección más alta• varones más frecuente• edad media 65-71 años• comorbilidad 30%

– diabetes mellitus– insuficiencia renal crónica– tto corticosteroides– neoplasias– alcoholismo

• anticoagulantes factor predisponentePacing Clin Electrophysiol 2010; 33:414–9.. Circulation. 2010; 121:458-477; Arch Intern

Med. 2007; 167:669–67; JACC 2007 ;49:1851-9; Clin Infect Dis. 2007; 45:166 –173. Am Heart J 2008; 155:896–903; JAMA. 2012;307(16):1727-1735

Tipo de marcapasos

Pacemaker at diagnosis

DDD

VVI

VDD

AAI

Temporal

PACE 1999; 22:711-720; Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; JACC 2007 ;49:1851-9; PACE 2007; 30:12-9

41 EIMCP episodios desde 1991- 2001

Se realizaron manipulaciones en el 70% de los episodios EIMCP, media

4.1 SD 2.4

Manipulations

0 5 10 15 20 25

Pouch cleaning

Generator reset

Generator explantation

Electrode explantation

Whole device ablation

persistencia > 1 cable

trombosis venosa local

Circulation 2007; 116:1349-55; Arch Intern Med. 2007; 167:669–675 ; JACC 2007 ;49:1851-9

Clinical Research in Cardiology 2007; 6:449; PACE 2007; 30:12-9;

Puerta de entrada

Port of entry

0 2 4 6 8

Pouch infection

Pouch erosion

P. erosion+infection

Placement procedures

P. erosion+surgery

Infección vía hematógena

Circulation. 2010; 121:458-477; JAMA. 2012;307:1727-1735

Microorganisms

MS-CNS

MS+MR-CNS

MR-CNS

MS-SA

MR-SA

Others

Circulation 1997; 95:2098-2107; Medicine 1994; 73:299-305, PACE 2007; 30:12-9; Heart 1999; 81:82-87; Circulation. 2010; 121:458-477; Am Heart J. 2005; 149:322-8Clin Infec Dis 2012;54:347–54; J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:382-3; hear t & lung 41 ( 2 01 2 ) e 2 4ee 30

Microorganisms

MS-CNS

MS+MR-CNS

MR-CNS

MS-SA

MR-SA

Others

Formas Clínicas Etiología

< 6 semanas implantación S aureusSCN

> 6 semanas implantación SCN (frecuentemente SM)

Asociada cuidado sanitario - S aureus RM- SCN RM- Enterococo- Gram negativos

1991- 2001 2002-2012

S.Aureus 14-20%; SCN 25-85%

Time between detection port of entry and first symtopms

pouch infectionalone or associated

to skin erosion

isolated skinerosion

placementprocedures

bacteremia withknown primary

focus

0100200300400500

Day

s

Relación puerta de entrada y comienzo de los síntomas

Clínica

0

20

40

60

80

100

Fever

Rigors

> 2 bouts

of feve

r plus r

igors

Septic

lung em

bolism

Cough

Dysnea

Chest pain

Expec

torat

ionRenal

failure

Respira

t. Failu

re

Right ven

tricula

r failu

re

Clínica

• síndrome constitucional• manifestaciones musculoesqueléticas:

mialgias, artralgias, espondilodiscitis • glomerulonefritis• shock séptico: S. aureus• insuficiencia o estenosis tricúspide • trombosis vena cava superior y a otras

venas

Mediana retraso diagnóstico fue de 45 días (IQR 9-185)

Erroneous diagnosis at discharge

0 2 4 6 8

Respiratory tract infection

Fever without focus

Pneumonia

COPD exacerbation

Urinary tract infection

Response to antibiotic course previous to diagnosis

0 5 10 15 20

Oral antibiotic

Parenteral Ab

Temporally response No response

• Todos los pacientes recayeron• Periodo libre de síntomas hasta 3 meses• 5 (13.2%) episodios repetidos de fiebre y tiritona que desaparecían espontáneamente

Rx Tórax mostró cambios pulmonares o pleurales en 12 pacientes

0

5

10

Uniqueinfiltrate

Cavitatedinfiltrate

Multipleinfiltrate

Atelectasia Lung infarct Pleuraleffusion

Sospechar Endocarditis infecciosaDEC

Fiebre

Tiritona repetida

+

Síntomas respiratorios

+

Sospechar Endocarditis infecciosaHemocultivos

+

Probabilidad diagnóstica hemocultivos en 38 episodios de EIMCP

Previo a tto antibiotico iv Tras tto antibiotico iv

HC nº(%)epi

nº(%)

BC + / BC obtenidos

nº(%)epi

nº(%)

BC + / BC obtenidos

Positivos 30(81)

107/143(74.8)

6 (22)

13/98(13.2)

Negativos 7 (19)

0/60 21 0/37

No hecho 1 11

Total 38 107/203(52.7)

38 13/135(9.6)

Probabilidad diagnóstica cultivos Q 33episodios EIMCP tras tto antibiotico iv

Nº(%)

epi culture +/ nºepi surgical cultures

Nº(%)

cab+/ cabcultured

Nº(%)

epi cab+/epi cab cultured

Nº(%)

veg+ /vegcultured

Nº(%)

epi veg + / nºepi veg cultured

28/33(84.8)

53/72(73.6)

27/32(84.3)

10/18(55.5)

8/13(61.5)

Hallazgos ecocardiográficos en 35 episodes

Vegetation locationLead-atrial-ventricular-both-unknownTricuspidSuperior vena cavaMural

178551042

Lead vegetation size-< 4-3 cm-<3- 2 cm-<2-1 cm- unknown

74113

Tricuspid regurgitation-mild-moderate-severe

672

Pulmonary hypertension-mild-moderate

63

Efectuar siempre un ETT y un ETE para realizar un diagnóstico correcto

Otras exploraciones• Diagnóstico embolias

pulmonares sépticas– AngioTC pulmonar – gammagrafía

ventilación/perfusión• Gammagrafía con

galio• PET TC

Archives of Cardiovascular Disease (2012) 105, 125—126

Tratamiento antibióticoFormas Clínicas Etiología Tratamiento

Curso clínico agudo S. aureusSCN

daptomicina o vancomicina +

Gentamicina

Curso clínico subagudo SCN (frecuentemente SM)

cloxacilina+

gentamicina

Asociada cuidado sanitário o Curso con sepsis grave/shock séptico

- S. aureus RM- SCN RM- Enterococo- Gram negativos

daptomicina o vancomicina+

carbapenema+

rifampicina

hear t & lung 41 ( 2 01 2 ) e 2 4ee 30; Clin Infec Dis 2012;54:347–54; Rev Esp Quimioter 2012;25(3): 199-205

Duración del Tto antibiótico• Recomendaciones AHA

– hemocultivos tras retirada– 4-6 semanas si :

• Endocarditis• tromboflebitis séptica• osteomielitis • si hemocultivos positivos

tras extracción

• Tto 2 semanas si– retirada completa del DEC

sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista :

– curso clínico complicado:• bacteriemia persistente• tromboflebitis de grandes

vasos• metástasis sépticas o

pulmonares– inmunodepresión– microorganismo

multirresistente

Si retirada DEC imposible o incompleta

TTO intravenoso 6 semanas +

TTo oral supresor antibiótico prolongado Circulation. 2010; 121:458-477

Indicada siempre la retirada completa del dispositivo cuanto antes sino la mortalidad

es muy elevada

Circulation. 2010; 121:458-477

Método de retirada

Percutánea

Cirugía

El centro debe disponer de cirugía cardiaca por si surgen complicaciones que precisen cirugía durante la extracción percutánea.

Retirada percutánea

• tracción manual directa

• dispositivos intravasculares

• láser

Retirada percutánea- Frecuencia 12-100% - Implantación <6 meses

probabilidad alta retirar cable

• Implantación ≥ 8 años relación extracción incompleta

- Mortalidad suele ser baja

- Muerte sepsis persistente

• Complicaciones 0-52%– lesión de la válvulas

cardiacas– laceraciones venosas – rotura del cable– embolismo pulmonar– taponamiento– arritmias

Am Heart J. 2003; 146:339-44; PACE 2007; 30:12-9. Am J Cardiol 1998; 82:480-484.Circulation 1997; 95:2098-2107; PACE. 2006; 29:231-236. JAAC 2010;55:886-94

Retirada Cirugía

• < Riesgo desgarro estructuras cardiacas

• Evita diseminación vegetaciones• Permite realización de otros

procedimientos• Alarga estancia hospitalaria• Mortalidad 0-16,7%• Complicaciones:

– retención de fragmentos cable– insuficiencia tricúspide– embolia pulmonar – otras complicaciones postQ

Ann Thorac Surg 1997;64:1707-12; Am J Cardiol 1998; 82:480-484; Cardiology. 1998;90:244-8; Chest. 2003; 124:1451-1459; Rev Esp Cardiol 1999; 52:628-631

Procedimientos quirúrgicos adicionales realizados

Técnica Q n

Reseción de vegetaciones o trombos- Válvula tricuspide- auricula derecha- endocardio mural o VCS

1015

Cierre de CIA 1

Desenrrollar cable localizado alrededor de musculo papilar

1

Incisión o sutura de grandes venas 2

Elección de la Técnica

• Estratificar riesgo de paciente

• Experiencia centro

Indicación cirugía

Tamaño de la vegetación ≥2.5 cm

Extensión endocardio mural, vena cava superior ó válvula tricúspideExtracción percutánea incompleta previa

Trombosis local

Circulation. 2010; 121:458-477

Después de retirada de MCP/DAIs u otros catéteres intracardiacos de larga duración

Efectuar Rx de toráx y ETE para descartar

La persistencia de cables o masas en cavidades cardiacas o vena

Cava superior

Eur Heart J. 2009; 30:2369-413

Pronóstico• Diagnóstico precoz/ Tto adecuado con retirada DEC

fundamentales para el buen curso de la enfermedad • Mortalidad actual entre 0-14%• Insuficiencia tricuspídea• Las recaídas ocurren cuando no se puede extraer DEC• Hipertensión pulmonar crónica si persiste DEC• Predictores de mortalidad

– la insuficiencia renal– cuidado sanitario– la embolia sistémica– la insuficiencia tricúspide moderada-severa– la disfunción del ventrículo derecho

Circulation. 2010; 121:458-477; JAMA. 2012;307:1727-1735

Circulation. 2010; 121:458-477

Endocarditis derecha

Concordancia ECO-Cirugía

• 15/ 24 episodios los hallazgos quirúrgicos mostraron:– Extensión a otras estructuras:

• válvula tricuspide 4• vena cava 3 • auricula derecha 1 • otra porción del cable 4

– Vegetaciones de mayor tamaño 5– Nuevas vegetaciones 1

Elección de la Técnica

• Estratificar riesgo de paciente – El tiempo de implantación– Tipo de marcapasos

• MCP bicamerales extracción más complicada – Tamaño de la vegetación– Extensión de la endocarditis– Extracción percutánea incompleta o imposible

previa. – Trombosis local

• Experiencia centro

Duración del Tto antibiótico• Recomendaciones

AHA– hemocultivos tras

retirada– 4-6 semanas si :

• Endocarditis

• Tto 2 semanas si– retirada completa del DEC

sin recolocación de nuevo DEC endovascular y además no exista :

– curso clínico complicado:• bacteriemia persistente• tromboflebitis de grandes

vasos• metástasis sépticas o

pulmonares– inmunodepresión– microorganismo

multirresistente

Si retirada DEC imposible o incompleta

TTO intravenoso 6 semanas +

TTo oral supresor antibiótico prolongado Circulation. 2010; 121:458-477

S. aureus sin datos de endocarditis ETE

• Retirar el dispositivo endovascular – bacteriemia recidivante después tto antibiótico

apropiado – no hay otra fuente de bacteriemia– la bacteriemia persiste > 24 horas– el dispositivo es un DAI– es portador de una válvula protésica– si bacteriemia ≤ 3 meses de la implantación

En bacteriemia gramnegativos retirada si bacteriemia recurrente tras un tto antibiótico correcto y no hay otros focos

Circulation. 2010; 121:458-477