UNIME - UNIÃO METROPOLITANA DE EDUCAÇÃO E CULTURA

FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS DA SAÚDE

CURSO DE FARMÁCIA

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar:

Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitária

frente a infecção

LAURO DE FREITAS

2012

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar:

Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitária

frente a infecção

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

União Metropolitana de Educação e Cultura -

UNIME, como requisito para obtenção do

título de Farmacêutico.

Orientadora: Profª. Msc. Valdirene L. Carneiro

LAURO DE FREITAS

2012

LEONARDO FREIRE SANTIAGO

Tuberculose pulmonar:

Epidemiologia, imunopatogenia e a resposta linfocitária

frente a infecção

Monografia apresentada à União

Metropolitana de Educação e Cultura, como

requisito final para conclusão do Curso de

Farmácia.

Monografia aprovada em _____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________

Aline Bafica

Mestre em Imunologia PPGIm/UFBA

Professora UNIRB

_____________________________________

Jorge Fraga

Especialista em Citologia PPGIm/UFBA

Professor UNIME

______________________________________

Luciana Santos Cardoso

Doutora em Imunologia PPGIm/UFBA

Professora UNIME e UNEB

Ao meu filho, e a minha mãe

AGRADECIMENTOS

A Deus, por estar sempre do meu lado segurando minhas mãos e iluminando meus caminhos.

A minha mãe Ana Rita Amaral Freire, pela dedicação, doação, ajuda e afeto que foram

fundamentais na minha vida.

Ao meu pai João Dario Santiago, meu avô Valdevino Freire e tia Valdira Amaral, que de lá do

céu intercedem por mim.

Ao meu filho Guilherme Santiago, agradeço por cada abraço, riso e brincadeira que me

ajudam tanto nos momentos de aflição. Te amo filho!

Agradeço as minhas irmãs Danubia Santiago e Daniela Santiago, que mesmo tão distantes

nunca deixaram de me dar força e incentivo.

A minha família, por acreditarem em mim, e a minha prima Evanny Ellen pela ajuda na

correção dos textos.

A minha noiva Leandra Barreto, pelo apoio diário, atenção e carinho.

Aos amigos, peço desculpas pelo aluguel e agradeço pelos ouvidos. Em especial Mauricio

Pestallozi, Rogério Neri e Tamile Sousa.

Imensamente agradecido fico a professora Valdirene Leão, pela a orientação nesta

monografia, pela amizade, compreensão e principalmente paciência. Valeu pró!

Agradeço também ao governo federal, que por meio do programa Proune me concedeu bolsa

de estudo integral, sem a qual não teria realizado este sonho.

E por fim, a todos que não cabem aqui citar e que de forma ou outra me ajudaram na

confecção desta monografia. Muito Obrigado!

O homem nunca sabe aquilo do que é capaz,

até o tentar fazer.

Charles Dickens

RESUMO

A tuberculose (TB) é uma patologia que acompanha a humanidade desde longa data, e é

considerada como um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. O mau

prognóstico da co-infecção com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), o aparecimento

de cepas resistentes a múltiplas drogas e a situação de pobreza extrema vivenciada por parte

da população em países pobres ou em desenvolvimento constitui, nos dias atuais, um sério

problema, e contribuem substancialmente para o aumento da morbidade e mortalidade pela

TB. O governo brasileiro por meio do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e a

implantação da estratégia de tratamento diretamente observado vem tentando combater a

patologia e atingir as metas da Organização Mundial da Saúde. Os mecanismos imunológicos

que levam ao controle do Mycobacterium tuberculosis não estão totalmente esclarecidos. O

controle da infecção pelos linfócitos baseia-se em uma resposta de celulas T helper do tipo 1

(Th1), T CD4+, T CD8

+ e fagócitos; a produção de citocinas como: IL-2, IFN-γ, IL-12, IL-18

e TNF dentre outras, e também as quimiocinas, que desempenham papel extremamente

importante no recrutamento celular para formação do granuloma. Os linfócitos TCD4+ e

CD8+ estão envolvidos mais diretamente no controle do crescimento micobacterino. Contudo,

outros subtipos linfocitários, como MAIT e o linfócito T , podem também contribuir para a

resposta ao bacilo, sendo então considerados como mais uma alternativa do sistema

imunológico para o controle da infecção. Esse trabalho de revisão foi realizado através de

pesquisa bibliográfica em periódicos científicos, a partir de bases de dados eletrônicas como:

SCIELO, MEDLINE-PUBMED, LILACS, BIREME, dados oficiais do Ministério da Saúde

no Brasil e da Organização Mundial de Saúde.

Palavras Chave: Tuberculose; Linfócitos T; Subtipos; Epidemiologia; Imunopatogenia

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is a disease that has haunted mankind since long, and is considered a

serious public health problem in Brazil and worldwide. The deadly synergy with human

immunodeficiency virus (HIV), the emergence of strains resistant to multiple drugs, and

extreme poverty experienced by the population in poor or

developing countries is, today, a serious problem, and contribute substantially to increased

morbidity and mortality due to TB. The Brazilian government through the

National TB Control and the implementation of the strategy of directly observed

treatment, has been trying to combat disease and achieve the goals of the World Health

Organization. The immunological mechanisms that lead to control of Mycobacterium

tuberculosis are not fully understood. Infection control by lymphocyte-based in a response of

T helper cells type 1 (Th1) CD4+, CD8

+ T cells, phagocytes , the production of cytokines such

as, IL-2, IFN-γ, IL-12, IL-18, TNF and others, as well as chemokines, which play extremely

important role in cell recruitment to granuloma formation. The TCD4+ and CD8+

lymphocytes are involved more directly in the mycobacterial growth control. However,

others lymphocytes subtypes, such as MAIT and gama-delta, may also contribute to the

response against the bacillus, which can be considered as an alternative to the infection

control. This review was conducted through bibliographical research in scientific journals,

from electronic databases such as SCIELO, MEDLINE, PUBMED, LILACS, BIREME,

official data from Ministry of Health in Brazil and the World Health Organization.

Keywords: Tuberculosis, T lymphocytes, Subtypes, Epidemiology, immunopathogenesis

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Origem e migração da Tuberculose

Figura 2 – Taxas de prevalência de TB por região de 1990 a 2010

Figura 3 – Incidência de TB por país, em 2010

Figura 4 – Taxas de incidência da TB por região Brasil

Figura 5 – Taxa de mortalidade da tuberculose no Brasil

Figura 6 – Incidência de TB no estado da Bahia 2010

Figura 7 – Encerramento dos casos de TB pulmonar de 2006-2010, na Bahia

Figura 8 – Via evolutiva do Micobacterium tuberculosis

Figura 9 – O metabolismo de lipídios Micobacterium tuberculosis

Figura 10 – Fatores genéticos envolvidos na TB e o curso da doença

Figura 11 – Receptores de macrófagos envolvidos no reconhecimento ao Mtb

Figura 12 – Cinética e mediadores na ativação de Células T

Figura 13 – Mecanismos efetores no combate ao Mtb

Figura 14 – Células e mediadores envolvidos na lesão pulmonar

Figura 15– Células envolvidas na formação e manutenção do granuloma

LISTA DE SIGLAS

a.C. Antes de Cristo

BCG Bacilo Calmette-Guérin

Th1 Células T helper 1

Th2 Células T helper 2

NKT Células NKT

CID Código internacional da doença

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

IFN-γ Intereferon Gama

IFN-γR Receptor de Interferon Gama

IL Interleucina

MAIT Célula T Invariante Associado a Mucosa

Mtb Mycobacterium tuberculosis

MTBC Mycobacterium tuberculosis complexo

TB Tuberculose

TLRs Toll-like Receptors

TNF-α Fator de Necrose Tumoral-alfa

TB-MDR Tuberculose multi-resistente

TB-XDR Tuberculose extremamente-resistente

UV Ultravioleta

WHO Organização Mundial da Saúde

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 13

2 OBJETIVO PRINCIPAL 15

2.1 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS 15

3 METODOLOGIA 16

4 HISTÓRICO DA TUBERCULOSE 17

4.1 A TUBERCULOSE NO MUNDO 19

4.2 A TUBERCULOSE NO BRASIL 22

4.2.1 A TUBERCULOSE NA BAHIA 24

5 O AGENTE ETIOLÓGICO 27

6 FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE 31

6.1 TRANSMISSÃO DA DOENÇA 31

6.2 SUSCETIBILIDADE DO HOSPEDEIRO AO MTB 31

6.2.2 Tuberculose primária, secundária e latente 33

7 A RESPOSTA IMUNE NA TUBERCULOSE 35

7.1. Fenótipos linfocitários na tuberculose humana 41

7.1.1 Linfócito T CD4+

41

7.1.2 Linfócito T CD8+

43

7.1.3 Linfócito B CD19+ 43

7.1.4 Linfócito T 45

7.1.5 Linfócito NKT 46

7.1.6 Linfócito T Invariante Associado a Mucosa (MAIT) 47

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS 49

REFERÊNCIAS 51

1 INTRODUÇÃO

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis é considerado um grave problema de

saúde publica no Brasil e no mundo. Nos últimos anos o número de casos relacionados à

tuberculose (TB) vem decaindo gradativamente de acordo com a Organização Mundial da

Saúde (OMS). No entanto, a doença ainda é considerada uma pandemia grave e continua a

requerer anualmente milhares de vidas. O mau prognóstico da co-infecção com Vírus da

Imunodeficiência Humana (HIV), o aparecimento de cepas resistentes a múltiplas drogas e a

situação de pobreza extrema vivenciada por parte da população em países pobres ou em

desenvolvimento constitui, nos dias atuais, um sério problema, e contribuem substancialmente

para o aumento da morbidade e mortalidade pela TB. Estimativas recentes da OMS apontam

uma incidência de 8,8 milhões de casos e cerca de 1,4 milhões de mortes em todo mundo,

sendo o Brasil responsável por um grande número de casos desse total de mortalidade (WHO,

2011).

Desde 1882, quando Robert Koch descobriu o agente etiológico responsável pela

patologia, a comunidade científica vem somando esforços no intuito de elucidar a interação

micro-organismo x hospedeiro, já que, esta relação pode levar ao controle do patógeno, ou

então ao estabelecimento de infecção latente ou progressiva (CASANOVA, et al., 2002 apud

COOPER, et al., 2011) Sabe-se que a imunidade celular é o braço da ação imune contra

micro-organismos intracelulares, e esse mecanismo efetor desempenha papel fundamental na

contenção da infecção por micobactéria.

Muitos aspectos da imunidade frente a infecção pelo o Mycobacterium tuberculosis

têm demonstrado que os linfócitos inatos, como por exemplo, o linfócito T , o linfócito

invariante associado a mucosa (MAIT) e o linfócito NKT podem ter função decisiva durante

a infecção aguda, influenciando substancialmente a resposta imune adaptativa do

hospedeiro, que é fundamental para resolução da infecção. No entanto, os caminhos que

direcionam a esse controle ainda não estão completamente identificados (HERNANDEZ et

al., 2010; MERAVIGLIA et al., 2011; COOPER, et al., 2011).

Uma melhor compreensão relacionada a imunopatogenia da Tuberculose pode facilitar

a identificação de células e moléculas da resposta imunológia, levando a seleção racional de

agentes imunoterápicos, a avaliação de novos candidatos a adjuvantes e o design de vacina

melhorada, mais segura e eficaz, visto que, a única vacina licenciada, o bacilo Mycobacterium

bovis Calmette-Guérin (BCG) confere proteção altamente variável contra a doença pulmonar,

e até o momento, não foi identificado os mecanismos de proteção imune capazes de gerar

vacina induzindo proteção eficiente, duradoura e eficaz no pulmão (SHANE, 2011;

MERAVIGLIA et al., 2011; COOPER, et al., 2011). Sendo assim, esse estudo tem por

objetivo descrever os resultados recentes relacionados à resposta celular na tuberculose,

demonstrando a relevância dos subtipos convencionais e não convencionais de células T que

atuam no combate a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis relatando a cinética e

mediadores envolvidos na resposta linfocitária ao patógeno. Assim, gerando integração de

dados que podem contribuir para novas e eficientes estratégias imunoprofiláticas de

resistência a esta infecção.

2 OBJETIVO PRINCIPAL

Descrever os resultados recentes relacionados à resposta linfocitária na tuberculose

pulmonar, demonstrando a relevância dos subtipos de células T que atuam no combate

a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.

2.1 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

Descrever os aspectos epidemiológicos e fisiopatológicos da tuberculose;

Rever a cinética celular envolvida na resposta linfocitária ao patógeno;

Avaliar os resultados de pesquisas atuais que apontam a relevância dos linfócitos

convencionais e não convencionais frente à infecção;

Promover integração de dados com o intuito de contribuir para a construção de novas e

eficientes estratégias imunoprofiláticas de combate a patologia;

3 METODOLOGIA

Para a confecção desse trabalho, que consiste em um estudo de revisão literária sobre a

Tuberculose Pulmonar e a resposta linfocitária frente a infecção, foi realizado um apanhado

atualizado de publicações sobre o tema dos últimos 15 anos em fontes confiáveis,

credenciadas e reconhecidas mundialmente.

A busca por artigos relacionados ao assunto foi realizado em base de dados eletrônica

como Scientific Eletronic Library OnLine (SCIELO), Literatura Latinoamericana e do Caribe

de Informação em Ciências da Saúde (LILACS), Centro Latino-Americano e do Caribe de

Informação em Ciências da Saúde (BIREME) e Medline/PubMed desenvolvido pelo National

Center for Biotecnhology Information (NCBI) mantido pela U.S.National Library of

Medicine e o National Institutes of Health. Também foram utilizadas informações oriundas da

Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde e Secretaria de Saúde do estado

da Bahia (SESAB), por meio do endereço eletrônico de cada instituição.

O download dos textos que não estavam disponíveis gratuitamente nas fontes citadas

acima foram realizados através do Portal de Periódicos do CAPES, onde é oferecido o acesso

livre aos textos completos dos artigos de aproximadamente 12.365 revistas brasileiras e

internacionais. O acesso ao Portal CAPES foi realizado em instituições públicas como o

Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz pertencente a Fundação Oswald Cruz (FIOCRUZ-Ba) e

Universidade Federal da Bahia (UFBA). Nessas instituições, assim como na União

Metropolitana de Educação e Cultura (UNIME), foram realizadas buscas de referências em

livros, monografias e periódicos.

A formatação dessa monografia segue as orientações do Manual UNIME Para Formatação de

Trabalhos Acadêmicos, versão 2011, este inspirado na ABNT- Associação Brasileira de

Normas e Técnica.

4 HISTÓRICO DA TUBERCULOSE

Uma doença tão antiga quanto a humanidade, e que ainda assim continua sendo uma

fonte de ameaça a saúde pública. A tuberculose (TB), uma moléstia infecciosa causada pelo

bacilo Micobacterium tuberculosis, provoca mais mortes em adultos do que qualquer outra

doença transmissível por agente infeccioso único em todo o mundo (GENGENBACHE;

KAUFMANN, 2012).

Recentemente Zink & Cols. (2003) pesquisaram a presença do bacilo da tuberculose

em ossos e tecidos moles de múmias sepultadas aproximadamente em 2050 a.C. no complexo

de túmulos do reino de Tebas, Egito. Das 85 amostras analisadas, surpreendentemente 56%

foram positivas para micobacteria. Evidências como estas, associadas aos registros

arqueológicos, demonstram que a TB acompanha a humanidade desde longa data. Alem

disso, essas informações servem como indícios para confirmar que a doença teve sua orígem a

milhares de anos no continente africano, onde se perpetuou e acompanhou a migração

humana para outras regiões conforme descrito na figura 1a. As linhagens do agente causador

da doença que saíram da África espalharam-se pela Europa, Índia e China, (figura 1b), onde o

crescimento demográfico populacional aumentou consideravelmente nos últimos séculos. Este

fato facilitou a propagação da doença nessas regiões, e como conseqüência gerou a expansão

global da tuberculose graças as ondas de comércio, exploração e conquistas de novos

territórios que ocorreram nessas regiões a poucos séculos atrás (HERSHBERG et al., 1990

apud GAGNEUX, 2012).

Alguns pesquisadores defendem que a doença teria chegado às Américas através das

incursões européias ao novo mundo durante o período colonial. Esta suposição estava

embasada principalmente na alta susceptibilidade da população indígena a TB, pois

acreditava-se que eram virgens de contato com o bacilo causador da patologia. Esse fato deu

origem a chamada hipótese do “solo virgem”, segundo o qual os nativos americanos eram

imunologicamente ingênuos por provavelmente não terem sidos expostos a doença antes do

contato dos colonizadores europeus (LEITE & TELAROLLI., 1997; MCMILLEN, 2008).

Entretanto, consenso recente entre historiadores e paleopatologistas, somados a estudos em

ossadas e em múmias americanas sugerem que TB esteve presente na América pré-

colombiana, ocorrendo comumente como surto endêmico baixo nos desertos do Chile e Peru,

na planície central dos Estados Unidos e lago Ontário no Canadá (GOMES & SOUZA,

2003).

Figura 1. Figura (a) Fluxo da

doença a partir do continente

africano onde se pressupõe sua

origem, cada ceta demonstra uma

linhagem distinta do agente

causador da doença que

acompanhou a migração humana.

Na figura (b) é apresentado a

propagação de três linhagens da

bactéria que causa a TB.

(Expandiram-se graças ao

aumento da população humana

nessas regiões, e como resultado

espalharam-se pelo mundo). Cada

ponto escuro no mapa representa

concentração de pessoas. Fonte:

Adaptado de Gagneux, (2012),

Pesquisas futuras poderão esclarecer se a TB chegou as Américas através da

colonização humana original a partir do estreito de Bering com sua linhagem asiática, ou se

foi causada por linhagens de micobactérias que agora estão extintas por terem sido

suplantadas pelas cepas européias após fluxo intenso de europeus com TB ativa ou latente

durante período colonial e entre século XVIII e início do século XX (MCNEILL, 1984 apud

GAGNEUX, 2012).

Até o fim do século XIX pensava-se que a TB estava associada diretamente às

condições de vida e a hereditariedade. Nesta época não se tinha conhecimento do micro-

organismo causador da doença tão pouco métodos de diagnóstico ou tratamento, desta forma

a enfermidade se alastrou e chegou a ser considerada como fator limitante à espécie humana.

O aparecimento simultâneo de doença ativa em varias pessoas da mesma família serviu para

ratificar a suspeita de hereditariedade associada às condições e modo de vida. A partir de

então passou-se a tratar a TB como doença “da constituição”, logo, nascia-se com o

organismo predisposto ou com a moléstia, teoria remanescente de Hipócrates, quando

declarava que um tísico nascia de outro igualmente doente, morrendo tísico

(MONTENEGRO, 1949 apud GONÇALVES, 2000).

Desde então varias representações relacionadas a origem da doença foram surgindo ao

longo do tempo, até que em 1882, o bacteriologista alemão Robert Koch conseguiu

identificar o agente causador da enfermidade, o que foi um fato marcante para o entendimento

da patologia. Embora o bacilo tenha sido identificado no século XIX, somente no século

seguinte, em 1913, é que foi descoberto um micro-organismo capaz de prevenir com

limitações a enfermidade, o bacilo Calmette-Guérin (BCG), identificado por Albert Calmette

e Camile Guérin. Este achado foi extremamente importante para a prevenção e controle da

doença (CAMPOS & PIANTA, 2001).

4.1 A TUBERCULOSE NO MUNDO

Desde 1997 a Organização Mundial da Saúde vem acompanhando o desenrolar da

doença em principalmente 198 países, que juntos representam mais de 99% dos casos de

tuberculose no mundo. Dessa maneira a OMS tem a possibilidade de fornecer anualmente,

através de seus relatórios, uma avaliação abrangente e atualizada da epidemia, bem como dos

processos de financiamento, prevenção e controle da doença a nível global.

Em seu último levantamento as estimativas da OMS apontaram uma prevalência

mundial de 12 milhões de casos da TB (178/100 mil habitantes), número este que vem em

declínio desde 1990. As previsões sugerem que as estratégias para o controle da tuberculose

veem sendo eficientes, no entanto, para esta doença em especial não se conseguirá atingir os

objetivos de desenvolvimento do milênio, fixados para 2015, que sugerem a redução pela

metade do número de morte e da prevalência da doença em comparação com o ano de 1990.

Nas Américas a taxa de prevalência foi reduzida a metade antes de 2015, a região Oeste do

Pacífico está próximo de atingir a meta. Houve redução considerável na prevalência da TB na

Europa e sudoeste da Ásia e Mediterrâneo Oriental. Entretanto, as previsões sugerem que

região da África não atingirá meta estipulada conforme descrito na figura 2 (WHO, 2011).

Em 2010 foram descritos cerca de 8,8 milhões de novos casos da doença, o equivalente

a 128 casos por 100 mil habitantes (figura 3). Deste total, aproximadamente 13% (1,1

milhões) estão co-infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a maioria dos

casos TB-HIV estão localizados no continente Africano, cerca de 82% do valor total. Grande

parte da incidência da TB estimado para 2010 ocorreu no continente Asiático (59%) e

Africano (26%), por outro lado a região das Américas (3%), Europa (5%) e região do

Mediterrâneo (7%) tiveram as menores proporções. Vinte e dois países respondem por volta

de 80% dos casos estimados para a doença em todo mundo, a última avaliação destes países

demonstrou que a incidência de TB caiu em 10 países, permaneceu praticamente estável em

11 e aumentando somente na África do sul. Destes 22 países, cinco em especial são fonte de

preocupação, pois apresentaram os maiores níveis de incidência; são respectivamente Índia,

China, África do Sul, Indonésia e Paquistão. Índia e China juntos representam 38% de todos

os casos de tuberculose no mundo (WHO, 2011).

Figura 2: Tendências nas taxas de prevalência de TB por região de 1990 a 2010 e previsão 2011 a

2015. Área sombreada representa possível variação, linhas tracejadas horizontais representam meta (50% de

redução em comparação a 1990), outra linha tracejada mostra projeções até 2015 (WHO, 2011).

Figura 3: Taxa estimada de incidência de TB por país, em 2010 (WHO, 2011)

Dye & Cols. (2008) já previam uma redução lenta da incidência da TB na maioria dos

países a um nível menor que 1% ao ano, nas cinco das seis regiões da OMS. Esta tendência

tem sido confirmada pela organização mundial da saúde, pois as taxas de incidência vêm

realmente diminuindo nas seis regiões da OMS, em taxas que variam em menos de 1% a até

3,7% ao ano.

Outro assunto que gera bastante apreensão com relação a tuberculose é a disseminação

da tuberculose multi-resistente (MDR) e extremamente resistente aos medicamentos (XDR),

esta resistência a drogas é encarado como um importante problema à saúde publica e

representa uma ameaça ao controle da doença no mundo. Para Ohara (2012) o surgimento de

TB-MDR e XDR é o reflexo de uma gestão pobre e ineficiente da doença realizada por alguns

países.

Uma pesquisa realizada na província de Heilongjiang, China, com 241 pacientes

objetivou verificar os fatores que poderiam contribuir para a alta prevalência de TB-MDR na

região. Como resultado notou-se que pacientes em retratamento têm 5,48 chances a mais de

desenvolver TB-MDR em relação aos pacientes recém diagnosticados; os que foram tratados

com medicamento Isoniazida e Rifampicina por período maior que 180 dias tem

probabilidade de 4,98 vezes maior de desenvolver resistência em relação aos que usaram o

medicamento por menos de 180 dias. Idade, atraso no inicio do tratamento, estado de pobreza,

efeitos colaterais ao tratamento, falta de coordenação do serviço de saúde e supervisão

ineficiente do tratamento também tiveram relevância e podem ser fato gerador de risco para

controle da TB-MDR. Estes dados indicam que o tratamento inadequado é o fator mais

importante para aparecimento e disseminação dos casos de TB-MDR (LIANG et al., 2012).

A taxa de tuberculose multirresistente foi estimada em 650 000 casos em 2010. Os

países com maior percentual de casos TB-MDR em relação a TB são; Belarus (26%),

Azerbaijan (22%), Republica da Moldávia (19%) e Federação Russa (18%). As melhores

estimativas propõem que TB-MDR em pacientes diagnosticados recentemente estão

relativamente estáveis no mundo, bem como na Região das Américas; caindo no Sudeste

Asiático, no Mediterrâneo Oriental e nas Regiões ocidentais do pacifico; Aumentando nas

regiões Africanas e Européias (WHO, 2011). Com relação a tuberculose extremamente

resistente a medicamentos (TB-XDR), até o mês de julho 2010, 58 países já tinham

mencionado pelo menos um caso relacionado de TB-XDR em seu território, o que reforça a

necessidade urgente de ações de controle mais eficiente (OHARA, 2012).

Mesmo com as taxas de prevalência e incidência em queda a TB ainda é uma doença

que anualmente retira a vida de milhares de pessoas, em 2010 a enfermidade foi responsável

por cerca de 1,4 milhões mortes (15 mortes por 100 000 habitantes), esses valores seriam

ainda maiores se os casos de morte entre pessoas com TB co-infectadas com HIV fossem

contabilizadas. A organização mundial da saúde acredita que o objetivo da parceria para o

controle da tuberculose, no que tange a redução de 50% dos níveis de mortalidade em

comparação com o ano de 1990 será alcançado, já que globalmente as taxas de mortalidade

(excluindo as mortes entre pacientes TB-HIV positivo) caíram mais de um terço desde 1990.

4.2 A TUBERCULOSE NO BRASIL

O Brasil ocupa o 17° lugar entre o grupo dos 22 países do mundo com as maiores

taxas da doença conforme a Organização Mundial da Saúde, em 2010 foram notificados mais

de 71 mil novos casos da enfermidade com um total de 4,6 mil mortes. Segundo dados do

Ministério da Saúde neste mesmo ano a incidência da TB foi a menor desde 1990, chegando a

37,7 para cada 100 000 habitantes. As taxas de incidência e mortalidade da TB vem caindo

consideravelmente no país, nos últimos 20 anos, a TB apresentou redução de 27% no valor de

incidência e 33% de redução na mortalidade, essa redução se deve ao esforço nacional

coordenado por meio do Programa Nacional de Controle da tuberculose (PNCT) e a

implantação da estratégia de tratamento diretamente observado (DOTS), que juntos vieram

para descentralizar as medidas de controle da TB no sistema único de saúde (SUS),

integrando assim o serviço a Atenção Básica a Saúde, o que possibilitou uma ampliação do

acesso da população aos serviços de controle da doença, principalmente nos 181 maiores

municípios brasileiros que juntos acumulam 65% dos casos da enfermidade no país, dessa

forma considerados prioritários nas ações de controle (WHO,2011; BRASIL, 2011).

As maiores taxas de incidência da TB no Brasil estão localizadas na região Norte e

Sudeste, que representam respectivamente 45,7 e 40,7 casos por 100 000 habitantes (figura 4).

Figura 4: Taxas de incidência da TB por região (BRASIL, 2011).

Os estados líderes nos níveis de incidência em 2010 foram Rio de Janeiro (70,7),

Amazonas (67,7) e Pará (47,5/ 100 000 habitantes). Em contraste, Distrito Federal (11,3),

Tocantins (13,4) e Goiás (14,7/ 100 000 habitantes) são os que têm o histórico de menor

índice de TB no país. Rio de Janeiro e São Paulo são os estados com as maiores cargas da

doença e os que tiveram maior numero de casos novo, juntos acumulam um total de 27,5 mil

do total de 71,9 mil novos casos de TB no ano de 2010 no país. Devido a isso essas duas

regiões concentram 76,5% dos municípios considerados como prioritários para o controle da

tuberculose na região sudeste (BRASIL, 2011).

Embora as maiores taxas de casos novos estejam concentrados na Região Norte e

Sudeste, e do estado do Rio de Janeiro ser o de maior taxa de mortalidade do país (5,6/ 100

000 habitantes), a Região Nordeste é onde mais ocorrem mortes devido a TB no Brasil. No

ultimo levantamento do Ministério da Saúde (MS) o índice de mortalidade da região chegou a

2,4 para cada 100 000 habitantes, números que suplantaram os níveis de mortalidade nacional

estipulados em 2,4/100 000 habitantes conforme descrito no figura 5.

Figura 5: Taxa de mortalidade da tuberculose (BRASIL, 2011).

4.2.1 A TUBERCULOSE NA BAHIA

Na região do nordeste o estado da Bahia é o que tem o maior número de municípios

incluídos na lista de prioritários para o PNCT. Justamente por ser o estado da região que tem

o maior número de casos novos da doença desde 1990. Essa realidade vem mudando, pois

assim como no Brasil a Bahia vem ano a ano reduzindo o nível de novos pacientes com a

doença, e em 2010 o estado teve o menor número de novos casos da doença dos últimos 20

anos; além disso, esta variação de novos casos da TB parece estar estável no estado desde

2007, com leves variações (Brasil, 2011).

A incidência da doença vem decaindo na Bahia, a taxa de incidência de TB (todas as

formas) e pulmonar bacilífera em 2011 foi inferior a do ano anterior de acordo com os dados

preliminares da Secretaria de Saúde da Bahia (SESAB). Em 2010 taxa de incidência segundo

MS no estado foi de 37,8/100 mil hab., no ano seguinte segundo SESAB a taxa foi de

32,3/100 mil hab. Conforme figura 6.

Figura 6: Incidência de TB todas as formas e pulmonar positiva no estado da Bahia (SESAB, 2011)

No estado, duas regiões merecem atenção especial por terem os maiores níveis de

incidência da TB, a região Leste que apresenta 52,1 casos por 100 mil hab. e a região do

Extremo – Sul (40,4/ 100 mil hab.). Outro assunto que merece atenção especial esta associado

aos indicadores do pacto das ações de vigilância em saúde pública para a Bahia; no que diz

respeito ao DOTS o estado teve avanço de aproximadamente 589,8% nos últimos 5 anos, ou

seja, o número de casos novos de pacientes bacilíferos em tratamento diretamente observado

aumentou consideravelmente, alcançando em 2011 o percentual de 40,7% de todos os casos

bacilíferos, avanço considerado significativo, no entanto, bem distante da meta estabelecida

pelo MS que é de 80%. (SESAB, 2011).

Alguns outros dados do estado no ano de 2011 chamam atenção, por exemplo, a

cultura nos casos de retratamento que só é realizada em 11% dos casos, quando que a meta

estipulada é de 60% de cultura nos caso de retratamento; as pessoas que tiveram contato com

pacientes bacilíferos só são examinados em 22,3% dos casos, quando o ideal seria de 90%.

Houve cura em 61,3% dos pacientes com tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva na

Bahia em 2010 (figura 7) , porém, longe da meta, que é 85% (SESAB, 2011). Alcançar o

objetivo de cura em 85% dos casos de TB e reduzir o abandono do tratamento níveis menores

que 5% são as algumas das principais metas a serem atingidas por todos os estados em curto

prazo e com isso fazer com que o Brasil deixe de estar entre os 22 países com mais altas

cargas da doença no mundo. (WBO, 2011; BRASIL, 2011).

Figura 7: Demonstração do encerramento dos casos de TB pulmonar de 2006-2010 (SESAB,2011).

A Bahia é o quarto estado da região nordeste com o maior índice de

mortalidade relacionada a tuberculose (2,7 mortes por 100 mil hab.), em comparação com

todos os outros estados a Bahia ocupa o nono lugar. O índice de mortalidade da região está

acima da média nacional, que é de (2,4/100 mil hab.). Como signatário da declaração do

milênio, o Brasil tem o compromisso de combater a TB, reduzindo os níveis de incidência e

mortalidade a metade em relação a 1990. O estado da Bahia está bem próximo de atingir a

meta de incidência, porém, em relação a mortalidade o estado ainda está aquém dos índices

estipulados pela OMS. O Brasil em termos gerais conseguirá atingir as metas da declaração

do milênio, ainda há muitos pontos a serem alcançados na estratégia o controle da

tuberculose, no entanto, essa estratégia em comunhão com o PNCT e DOTS, se mostra

eficiente e servirá para atingir as metas da OMS para o ano de 2015, e auxiliará os estados

brasileiros a alcançar o alvo de longo prazo que é eliminar a TB como problema de saúde

publica até o ano 2050. (BRASIL, 2011; SESAB, 2011; WHO, 2011).

5 O AGENTE ETIOLÓGICO

Micobacterium tuberculosis pertence ao grupo (MTBC), um conjunto de organismos

estreitamente relacionados conhecidos principalmente pelo seu crescimento lento e progenitor

comum, um microorganismo de vida livre no solo. Esse grupo tem por integrantes o

Micobacterium bovis, Micobacterium africanum, Micobacterium microti e o Micobacterium

canettii. Chegam a ter 99,9% de similaridade a nível de nucleotídeos, porém, diferenciam-se

em seus fenótipos, tropismo ao hospedeiro e patogenicidade (ARNOLD, 2006; BROSCH et

al., 2002).

Mtb é um bacilo gram positivo, resistente, delgado e ligeiramente encurvado, não

produtor de toxinas e intracelular facultativo, seu comprimento está em torno de 1,0 a 4,0 µm,

tendo 0,3 a 0,6 µm de diâmetro. Sua transmissão é direta de pessoa para pessoa e é

considerado um patógeno aeróbio estrito, pois, além de competir com o pulmão por oxigênio

consegue adaptar-se ao ambiente anaeróbio e microaerofilico do interior das células

infectadas e do centro do granuloma. Uma melhor compreensão das características biológicas,

bioquímicas e estruturais do patógeno é extremamente importante, visto que essas

informações podem ajudar na concepção de novas intervenções profiláticas e terapêuticas

(COLE, 2003; RIVAS, et al., 2005).

Por muito tempo a comunidade científica acreditou que o Mtb teria surgido de uma

alteração genética sofrida pelo Micobacterium bovis no gado após domesticação, e, em

seguida, transferido para o homem. Essa hipótese se fundamentava na análise do conjunto de

hospedeiros do Mycobacterium bovis, que é muito mais amplo que o Mtb. No entanto,

trabalhos em filogenética demonstraram que mesmo tendo origem em um ancestral comum

eventos genéticos criaram um gargalo evolutivo por volta de 15 a 20 mil anos atrás, o que

levou a diferenciação entre Mtb e as espécies do grupo MTBC. (SREEVATSAN et al., 1997).

Acredita-se que a conservação de sequências gênicas em algumas espécies, associadas a

perdas sucessivas de DNA em certas linhagens levaram a diferenciação dos integrantes do

grupo MTBC e foi fato crucial para a distinção de cepas ancestrais e modernas do Mtb, como

está descrito na figura 8 que representa o esquema da via evolutiva do Mycobacterium

tuberculosis proposto por Brosch & Cols. (2002).

Os avanços nas pesquisas em filogenética que buscam elucidar a origem e evolução do

Mtb, bem como certos aspectos de sua estrutura e biologia só foram possíveis após a

caracterização completa do genoma da cepa Micobacterium tuberculosis H37Rv, esta cepa

tem uso extenso em atividades biomédicas pois manteve sua virulência completa em modelos

animais infectados com tuberculose desde o seu isolamento em 1905. Com isso Cole & Cols.

(1998) determinaram que o genoma da cepa H37Rv é constituído de 4.411.529 pares de bases

e contém cerca de 4.000 genes com predomínio das bases nitrogenadas citosina e guania.

A partir das informações presente em seu genoma o Mtb tem a capacidade de sintetizar

todos os aminoácidos essenciais, vitaminas, co-fatores e enzimas necessárias para processos

biológicos que são essenciais para a sua sobrevivência, como por exemplo a glicólise, via das

pentoses fosfato, ciclo do acido tricarboxílico e ciclo do glioxilato. Além disso, a expressão

Figura 8: Esquema da via evolutiva do Micobacterium tuberculosis (Adaptado de: BROSCH et al., 2002).

das informações existentes em seus genes levam a síntese de um grande número de

desidrogenases, oxirredutases, oxigenases e 20 citocromos P 450, estes responsáveis por

catalisar compostos hidrofóbicos mistos. Não é incomum encontrar esse citocromos P450 em

bactérias, no entanto, Mtb tem muito mais destas enzimas que qualquer outro procarionte até

então examinado, o que demonstra de certa forma o tendencioso maquinário celular envolvido

nos processos de lipólise e lipogênese (COLE, 2003).

O crescimento in vivo do Mtb depende principalmente de processos lipolíticos, ao

invés de processos lipogênicos como se pensava, isso devido principalmente a quantidade e

variedade de moléculas lipídicas disponíveis no tubérculo e ou dentro das células do sistema

imune que podem hospedar o bacilo. A degradação de lipídios oriundos da membrana celular

hospedeira é fundamental na vida intracelular do Mtb, pois fornece precursores para muitos

processos metabólicos bem como constituintes para sua membrana (figura 9). Com o auxilio

de uma ampla família de enzimas β-oxidativas as moléculas lipídicas provenientes do

hospedeiro são convertidas a acetil-CoA, este ao participar do ciclo do ácido cítrico e do

glioxilato gera como resultado energia e muitos metabólitos imprescindíveis para

sobrevivência e desenvolvimento do microrganismo (COLE, et al., 1998).

Figura 9: Diagrama demonstra o metabolismo de lipídios da membrana do hospedeiro para produção de

moléculas necessárias ao Micobacterium tuberculosis. (Adaptado de COLE, S. et al., 1998).

Poucos organismos produzem uma variedade tão diversa de moléculas lipofílicas como

o bacilo da tuberculose, essas moléculas vão desde ácidos graxos simples como palmítico e

tuberculostearate a moléculas longas extremamente complexas como ácidos micólicos e

micoserosicos. Grade parte desses lipídios estão presente no envelope celular do Mtb, visto

que, além do peptídioglicano essa bactéria possui uma camada adicional rica em

polissacarídeos, glicolipídios e lipídios incomuns. Esse alto teor de lipídios em seu invólucro

celular, cerca de 60%, geram características especiais ao microrganismo, como por exemplo,

resistência à descoloração por álcool-ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos, e

Ciclo do

ácido

cítrico e

-----------

Desvio do

glioxilato

formação de película em meios líquidos. Além disso, podem agir na patogênese, colaborar

para o desencadeamento de reações inflamatórias no hospedeiro, e contribuir para a

longevidade do bacilo (COLE, et al.1998; RIVAS, et al., 2005).

Cerca de 10% da capacidade potencial de codificação genética do Mtb, é dedicado a

produção de duas famílias de proteínas, PE e PPE. A análise in vivo do proteoma do Mtb

demonstrou que essas duas classes de proteínas, embora ainda não bem caracterizadas, tem

expressão intensa durante a infecção e representam o terceiro tipo de proteína mais encontrada

do rol proteico bacteriano em cobaias infectados com aerossol contendo Mtb (AKHTER, et

al., 2012; KRUN, et al., 2010). O real papel dessas duas famílias ainda é desconhecido, no

entanto, estudos apontam a possibilidade dessas proteínas auxiliarem a regulação das funções

imuno-efetoras em células dendríticas e macrófagos, interferindo assim na resposta imune

através do processamento de antígenos de inibição, servindo também como fonte de variação

antigênica e de epítopos para célula B (SAMPSON, 2011.; MUKHOPADHYA;

NARAYANASWAMY, 2010.).

A caracterização do proteoma do bacilo da tuberculose por cromatografia líquida e

espectrometria de massa apontou a presença de aproximadamente 1051 grupos protéicos,

destes, cerca de 183 referem-se a proteínas de membrana. Muitas das proteínas recém

descobertas bem como as proteínas PE e PPE podem representar fonte de interação

microorganismo-hospedeiro (BELL, et al., 2012). Outras estão envolvidas nos processos

biológico, como por exemplo a proteína hemoglobina, que é codificada por apenas dois genes

e tem como função capturar oxigênio e proteger o patógeno de espécies reativas de nitrogênio

produzido por macrófagos durante a infecção (COUTURE, et al., 1999).

6 FISIOPATOLOGIA DA TUBERCULOSE

6.1 TRANSMISSÃO DA DOENÇA

Tuberculose é uma patologia que atinge os pulmões (TB - pulmonar), no entanto, o

microorganismo causador da enfermidade pode se alojar em outros órgãos do corpo causando

doença fora do sitio inicial de infecção (TB extrapulmonar). A transmissão é direta, de pessoa

a pessoa e ocorre normalmente através do ar; pacientes com a doença pulmonar e bacilíferos

são os principais disseminadores da patologia; através da tosse ou espirro os pacientes

infectados liberam para o meio externo pequenas gotículas contendo o bacilo (aerossóis),

estes podem permanecer em suspensão no ar por minutos ou horas após a expectoração,

podendo assim ser inalado por pessoas sadias com possibilidade de causar novos casos.

Somente os núcleos secos dos aerossóis (Núcleo de Wells), com até 5µ de diâmetro e

contendo um ou no máximo dois bacilos do Mtb em suspensão tem a possibilidade de atingir

os bronquíolos e alvéolos, e dessa forma iniciar a infecção (BRASIL, 2011). A carga de

bacilos presente no aerossol, a intensidade de ventilação do meio, a virulência da cepa e a

exposição do bacilo a luz UV são fatores que podem interferir na transmissão da patologia.

Após inalação do aerossol contendo o Mtb a bactéria é introduzida nos pulmões podendo

gerar infecção no sistema respiratório ou migrar para outros órgãos, causando TB

extrapulmonar. Uma proporção relativamente pequena das pessoas infectadas com Mtb vão

desenvolver a tuberculose, a patologia e o curso da doença depende principalmente da

sensibilidade do hospedeiro, do status do sistema imune e do tipo de infecção, se primária,

secundária, latente ou de reativação ( KNECHEL et al., 2009; WHO, 2011; BRASIL, 2011).

6.2 SUSCETIBILIDADE DO HOSPEDEIRO AO MTB

Embora a infecção com o Mtb seja necessária para que o indivíduo apresente a

doença, esse fato por si só não é suficiente para causar a tuberculose na maioria das pessoas.

A cepa bacteriana associada a fatores ambientais e principalmente a suscetibilidade genética

do hospedeiro desempenham papel importante na predisposição a TB. A idéia de que fatores

genéticos influenciam na suscetibilidade ou resistência a tuberculose provém de longa data,

quando ainda não se conhecia o microorganismo causador da patologia e a doença infectava

vários membros da mesma família (MONTENEGRO, 1949 apud GONÇALVES, 2000).

Alguns estudos epidemiológicos reforçam a hipótese de que o polimorfismo genético tem

papel decisivo na instauração da infecção, uma vez que a doença ocorre com particular

intensidade a determinados grupos raciais e familiares (NORTH et al., 2004; WANG et al.,

2012). Um exemplo que serve como prova desta influência foi fornecido em 1926, na cidade

de Lubeck, Alemanha; quando 251 lactantes foram equivocadamente vacinados com a cepa

virulenta do Mtb nos primeiros 10 dias de vida, destas 77 morreram 127 tiveram sinas

radiológicos da doença e 47 não mostraram nenhuma evidência de TB (MOLLER, et al.,

2009).

Muitos estudos demonstram evidências de associação entre polimorfismos genéticos

do hospedeiro e suscetibilidade a TB, dentre estes destacam-se os polimorfismos que geram

alterações no receptor de interferon- gama (IFN-γR), o que leva a ativação inadequada de

macrófagos e monócitos. Outro polimorfismo importante pode ocorrer na subunidade p40 da

interleucina (IL)-12 e de uma subunidade em seu receptor, que gera deficiência na produção

de IFN-γ. Essas duas alterações podem levar a falha na formação do granuloma, favorecendo

assim a infecção disseminada (ARAUJO et al., 2008; JOUANGUY et al., 1999). Vários

outros genes tem sido associados a maior suscetibilidade a doença, pois seus produtos

participam diretamente da resposta imune, e, polimorfismos podem gerar aumento imediato

na susceptibilidade do hospedeiro a TB. Dentre estes destacam-se os descritos na figura 10 ,

que demonstra o envolvimento desses genes no processo da doença (MOLLER, et al., 2009).

Figura 10: Figura mostra os fatores genéticos envolvidos na TB e a relação com o curso da patologia (Adaptado

de: MOLLER; WIT; HOAL, 2009)

6.2.2 Tuberculose primária, secundária e latente

A infecção primária tem inicio com a inalação do aerossol contendo o núcleo de

Wells, a partir daí ocorre uma resistência inespecífica do hospedeiro ao bacilo por meio das

barreiras físicas como o turbilhamento aéreo, a angulação das vias aéreas, o muco produzido

pelas células caliciformes e o sistema ciliar da traquéia, que juntos constituem a primeira linha

de defesa do hospedeiro e conseguem conter grande número de bacilos, inibindo assim a

infecção em grande parte das pessoas expostas ao Mtb. No entanto, mesmo com essa defesa

inicial a bactéria consegue na maioria dos casos atingir os alvéolos pulmonares e iniciar a

infecção. (KNECHEL et al., 2009).

A presença do Mtb nos alvéolos pulmonares é logo detectada pelas células fagociticas

do hospedeiro, especialmente pelos macrófagos alveolares que fagocitam a bactéria e migram

através do sistema linfático em direção aos linfonodos. Os macrófagos ativados secretam

quimiocinas e citocinas, gerando como conseqüência uma reação de hipersensibilidade, que

em seguida pode levar a formação do granuloma para conter a infecção (ROSEMBERG,

2001). O granuloma é uma massa de células, em grande parte compreendendo macrófagos

infectados com células T por todo seu entorno influenciando seu estado de diferenciação e

ativação com intuito de manter o granuloma estável. Dessa forma o bacilo pode ficar contido

nas lesões do granuloma durante anos em um estado de dormência a depender do status imune

e outros fatores que podem contribuir para a ativação da doença (NORTH et al., 2004;

SCHREIBER et al., 2011).

O curso da patologia pode levar ao estabelecimento de TB secundaria, essa forma

ocorre normalmente anos após a lesão primária e pode ter origem endógena, por reativação de

um foco em latência ou ser originada de uma nova infecção com cepas mais virulentas que

resistem a resposta imune do hospedeiro. Nesse ponto o indivíduo já apresenta forte memória

imuni aos antígenos do Mtb graças a lesão primaria, assim, a tuberculose secundaria ocorre

com maior reação inflamatória, do tipo hipersensibilidade tardia caracterizada por cavitação e

fibrose, desenvolvendo lesões mais limitadas e com evolução mais arrastada que as formas

primárias (KAUFMANN, 2005).

Uma característica marcante da infecção pelo bacilo da tuberculose em humanos é a

incapacidade do sistema imunológico em gerar uma resposta que seja eficiente para eliminar

completamente o Mtb do organismo. Ao longo de sua escala evolutiva o patógeno adquiriu

estratégias para evitar ou modificar a resposta imune do hospedeiro, dessa maneira consegue

na maioria dos casos persistir com a infecção em um estado de dormência dentro dos

granulomas formados pelo individuo infectado com o intuito de conter a disseminação do

bacilo. As lipoproteínas pertencente a classe das Mannose capped lipoarabinomannan

(ManLAM) e 19-kDa lipoproteínas (LppH) sintetizadas pelo Mtb associadas a outras

moléculas, tem importância crucial no estabelecimento da infecção latente, visto que

modulam a via de apresentação de antígenos para as células do hospedeiro, atenuam as

funções microbicidas dos macrófagos e impedem a maturação do fagolissosomo (AHMAD

2011).

Esta latência clinica observada na maioria dos casos pode se estender por anos,

acompanhando o indivíduo ao longo da vida, isso pelo simples fato do bacilo permanecer em

um estado não replicante. No entanto, mesmo neste estado de dormência a bactéria mantém

sua capacidade de causar tuberculose ativa, se e quando ocorre uma interrupção da resposta

imune; Desnutrição, velhice e condições médicas que comprometam o sistema imunológico

como a insuficiência renal, o diabetes mellitus não controlado, e terapia com drogas

imunossupressoras são alguns dos fatores que levam a imunodepressão, e, consequentemente

a reativação da infecção latente. Dentre todos os fatores de risco para reativação da doença, a

infecção pelo HIV sem duvida é o elemento de risco mais importante para por fim a

dormência do bacilo e gerar doença ativa em adultos, já que, provoca a redução de células T

CD4+

e produz algumas anormalidades funcionais em células T CD4+ e T CD8

+ , células que

desempenham papel essencial na proteção contra TB ativa (AHMAD, 2011; KNECHEL et

al., 2009).

As transglicosilases líticas (RPFS) e uma endopeptidase (RIPA), ambas produzidas

pelo Mtb são moléculas recém-descobertas e descritas como os componentes vitais para a

reativação da doença (AHMAD, 2011).

A reativação da TB pode ocorrer em qualquer órgão que o bacilo tenha gerado

infecção primária, no entanto, em pacientes imunocompetentes a reativação tende a ocorrer

nos lobos superiores dos pulmões, onde a pressão mais elevada de oxigênio leva a um bom

crescimento bacilar. Diaz & Cols (2008) já preconizavam que o tratamento da infecção latente

em pacientes imunocomprometidos reduz as chances de reativação da doença e é uma

estratégia benéfica, tanto para o paciente, pois impede aparecimento da doença ativa, quanto

para comunidade, pela redução do risco de transmissão de TB, isso principalmente em

pacientes co-infectados TB-HIV.

7 A RESPOSTA IMUNE NA TUBERCULOSE

A fagocitose do bacilo da tuberculose por células apresentadoras de antígenos no

pulmão desencadeia um complexo processo infeccioso, que conduz a uma resposta imune

potente e potencialmente protetora para o hospedeiro. Neste cenário, os fagócitos,

componentes do sistema imune inato têm papel crucial, pois, através dos seus receptores de

reconhecimento de padrões moleculares derivados da linhagem germinal (PRRs) conseguem

detectar a presença de estruturas moleculares microbianas denominadas PAMPs (padrões

moleculares associados ao patógeno) e dessa maneira geram resposta imediata a infecção pelo

Mtb.

Vários grupos diferentes de PRRs que respondem a componentes micobacterianos já

foram identificados, dentre estes estão os receptores Toll-like (TLRs), RIG-I like , Nod-like e

lectina do tipo C (CLRs). Além destes, outros potencias receptores são; os do sistema

complemento, os de varredura, receptores de proteína A surfactante (SP-A) e de colesterol

(figura 11). O reconhecimento de antígenos micobacteriano por receptores de fagócitos não é

apenas um elemento chave na primeira linha de defesa do hospedeiro, esse acontecimento

funciona também como uma ponte para a resposta imune específica, pois, a partir desse

reconhecimento o microorganismo será fagocitado, e com isso ocorrerá a expressão de

quimiocinas, citocinas e outros fatores que irão estimular migração e diferenciação celular

com o intuito principal de conter a infecção (AHMAD, 2011).

Os macrófagos alveolares são as primeiras células do sistema imune que internalizam o

patógeno no pulmão. O Mtb possui em sua camada externa vários ligantes que são detectados

pelos PRRs dos macrófagos, dentre estes se destacam os 19 e 27 kDa- lipoproteínas, 38 kDa

glicoproteina, o Lipoarabinomannan (LM) e o Mannose capped lipoarabinomannan

(ManLAM). Todas essas estruturas são reconhecidas pelos receptores Toll-like,

principalmente pelos tipos TLR2, TLR4 e TLR9. A interação entre os ligantes do bacilo da

tuberculose com os TLRs dos macrófagos desencadeia a ativação do fator de transcrição

nuclear (NF-kB), e como consequência leva a expressão de moléculas co-estimuladoras como

CD80 e CD86 na superfície desses macrófagos e de células dendríticas, e também a produção

de citocinas e quimiocinas pró-inflamatórias, tais como o fator de necrose tumoral (TNF),

interleucina (IL)-1, IL -12 e o óxido nítrico. Dessa maneira os macrófagos respondem a

infecção iniciando a cascata inflamatória necessária para o extravasamento de leucócitos nos

locais da infecção, um evento essencial para a indução e eventual expressão da imunidade

frente a infecção (BRIGHTBILL, et al., 1999 apud DRUSZCZYNSKA, et al., 2011;

KRUTZIK & MODLIN, 2004).

Figura 7: figura demonstra os receptores de macrófagos (PRRs) envolvidos no reconhecimento do Mtb e os seus

respectivos ligantes (PAMPs) (DRUSZCZYNSKA, et al., 2011).

Outra molécula que é expressa pelo Mtb e é considerada como um importante

regulador da resposta imune é a TDM (trealose 6,6-dimicolato). Recentemente Lee & Cols.

(2012) afirmaram que macrófagos ativados seletivamente por TDM através de seus receptores

CLRs do tipo Mincle tendem a produzir TNF- , IL-6 e proteína inflamatória de macrófagos

(PIM), dessa maneira causam recrutamento celular robusto e ativação de células

inflamatórias, levando a formação de granuloma pulmonar. Os neutrófilos são as primeiras

células inflamatórias a localizarem-se no sítio de multiplicação do bacilo, essas células são

atraídas ao local da infecção através da sinalização dos macrófagos e também pela ligação

TDM-receptor Mincle. De qualquer forma, é sabido que os neutrófilos estimulados secretam

TNF- , IL-1 , IL-8 e PIM-1 . E, de uma maneira ainda não bem esclarecida contribuem para

a tentativa de contenção da infecção (LEE, et al., 2012).

Mesmo com o recrutamento intenso de leucócitos para o sítio da infecção e a produção

de moléculas sinalizadoras, o bacilo da tuberculose cresce de forma aparentemente

descontrolada durante os primeiros dias da infecção (figura 12). Isso pelo simples fato do Mtb

ter gerado ao longo de sua escala evolutiva artifícios, os quais lhe permitem resistir aos

mecanismos bactericidas dos macrófagos. Moléculas do Mtb impedem a fusão do fagossoma

com o lisossomo, logo, o bacilo permanece no fagossomo livre dos compostos oxidativos que

poderiam lhe causar danos, além disso, o bacilo inibe a apoptose e promove a morte necrótica

dos macrófagos infectados, o que é fundamental para a sobrevida dos bacilos, pois, se

multiplicam e são fagocitados por um novo macrófago que também falha no controle do

patógeno, e da mesma maneira é destruído. A necrose ou apoptose das células fagocíticas

infectadas é um ponto extremamente importante para a modulação da resposta imune, visto

que os antígenos contidos nas vesículas dos macrófagos são liberados para o meio, e dessa

forma podem ser reconhecidos e capturados pelas células dendríticas (figura 12) (COOPER,

et al., 2011; AHMAD, 2011).

Fortes evidências sugerem que a migração de células dendríticas (DCs) dos pulmões

para os linfonodos é essencial para iniciação da resposta imune efetora. DCs são consideradas

como as mais eficientes indutoras de ativação de células T virgens, e essa eficiência decorre

do fato de que elas fornecem não só o estímulo antigênico específico, mas também sinais

secundários e terciários que promovem o desenvolvimento eficiente das células T efetoras.

No entanto, DCs só são detectadas no linfonodo entre o 7 e 10 dia após a infecção (figura 12),

o que demonstra certa dificuldade de migração para o linfonodo. Essa lentidão pode resultar

em um atraso na ativação das células T, e gerar como consequência uma redução da resposta

no pulmão. Wolf & Cols. (2007) em um ensaio com ratos infectados com Mtb. demonstraram

que a falta ou a quantidade reduzida de IL-12p40 está associada com a ausência de expressão

do receptor de quimiocina CCR7 em DCs, este receptor é essencial para a migração dessas

células para o linfonodo. Da mesma maneira suspeita-se que o bacilo tenha capacidade de

inibir a migração de DCs por modulação do ambiente alveolar; que a IL-10 tem poder de

limitar essa migração, ou mesmo que esse atraso pode ser um produto do crescimento lento

das bactérias, o que levaria a escassez de antígenos; ou ainda devido a natureza privilegiada

do tecido alveolar onde há uma tendência em manter o espaço como superfície de troca de ar

em oposição a um local inflamatório (COOPER, 2009; COOPER, et al., 2011; WOLF, et al.,

2007; URDAHL, et al., 2011).

A chegada de DCs no linfonodo coincide com a ativação de celulas T virgens,

acredita-se que as condições ideais para a ativação das celulas T são exclusivas dos

linfonodos e não ocorrem no pulmão. O desenvolvimento, função e fenótipo de todas as

celulas efetoras irá depender do poder das DCs em gerar uma quantidade de celulas efetoras

Figura 12: Tempo percorrido a partir da infecção até a geração de resposta imune efetora no pulmão.

Importante notar a forma com que as células dendríticas reconhecem e demonstram os antígenos bem

como o papel regulatório da célula T reguladora e do IL-10 tanto no linfonodo como no pulmão

(Adaptado de COOPER, et al., 2011).

com eficiência. Para isso, torna-se nescessário a expressão de antígenos associados ao

complexo principal de histocompatibilidade (MHC), moléculas co-estimulatórias, citocinas

específicas e a regulação pelas celulas Tregs produtoras de IL-10 no linfonodo (figura 12).

Nesse ambiente, as celulas T virgens são ativadas e essa iniciação promove a expanção clonal,

a expressão e a modulação de receptores e de algumas moléculas fundamentais para a função

efetora. Após a ativação e a diferenciação nos orgãos linfóides as celulas T seguem o seu

curso rumo ao pulmão em resposta a inflamação, e dessa maneira podem gerar proteção

através da ativação dos fagócitos infectados (COOPER, 2009).

Para que haja uma resposta imune eficiente no pulmão é extremamente nescessário a

ativação das celulas fagocíticas do hospedeiro por meio das celulas T produtoras de INF- . No

entanto, essas células só são detectadas no pulmão 14 dias após a infecção, e, sua

acumulação em quantidade suficiente para limitar a proliferação do Mtb ocorre em

aproximadamente 21 dias após o contato inicial. Reduzir o tempo de chegada das celulas T

produtoras de INF- no pulmão é fundamental, principalmente para cessar o crescimento

bacteriano e reduzir os impactos gerados pelo Mtb no local da inflamação. Nesse contexto,

desvendar o papel das celulas T reguladoras e da citocina IL-10 é fundamental, visto que, em

comunhão com o bacilo regulam ativamente o inicio da resposta imune a infecção(COOPER

et al., 2011; URDAHL et al., 2011).

Uma vez nos pulmoes, os linfocitos T CD4+ por meio do TCR (receptor de celula T),

CD3+ e alguns outros fatores reconhecem o padrão antigênico associado ao MHC de classe II

na superfície dos fagócitos, principalmente nos macrófagos; desse modo as células T CD4+

produzem INF- , citocina chave no controle do Mtb, visto que esta molecula potencializa a

capacidade microbicida dos macrófagos aumentando a produção de peróxido de hidrogênio

(H2O2) e óxido nítrico (NO), com os quais consegue matar o bacilo. Estudo com ratos

deficientes de células CD4+ demonstrou que a produção precoce de interferon-gama pelas

células T CD4+ e ativação de macrófagos por estas mesmas células determinam o resultado da

infecção, mesmo sabendo-se que outras células como células T CD8+ e matadoras naturais

(NK) também produzem o INF- (AHMAD, 2011). Além disso, macrófagos ativados

secretam IL-1, esta citocina estimula a produção de IL-2 que induz a expansão clonal dos

linfócitos T CD4+ (RIVAS et al., 2005).

O controle da infecção pelos linfócitos baseia-se em uma resposta de celulas T helper

do tipo 1 (Th1). Admite-se que a secreção da IL-12 por células apresentadoras de antígenos

é fundamental para a iniciação dessa resposta, já que, esta citocina leva a produção de INF-

na fase inicial da resposta imune e contribuem para a expressão fenotípica linfocitária do tipo

Th1 antígeno específica (OTTENHOFF, et al., 2005).

A resposta por meio das células T helper do tipo 2 ao Mtb também se faz presente,

esta resposta leva a produção de IL-4, o que segundo Crevel & Cols.(2000) poderia

antagonizar a defesa do hospedeiro e levar a necrose tecidual. No entanto, IL-4 pode

contribuir para a proliferação de linfócitos B. Por se tratar de um micro-organismo

intracelular, e estar protegido da ação biológica dos anticorpos, a resposta humoral até bem

pouco tempo era considerada como pouco relevante na infecção pelo Mtb, acreditava-se que

ela não oferecia contribuição significativa na proteção contra o bacilo. Contudo, trabalhos

recentes demonstram que a maior população de linfócitos dentro das lesões são células

B220+, que são células B, estas se acumulam em folículos parecidos com tecido linfóide

nascente, regulados por quimiocinas específicas, e dessa maneira podem desempenhar papel

na regulação da imunidade no local da lesão. Esses dados deixam claro que o real papel das

células B na resposta ao bacilo da tuberculose requer maiores avaliações, especialmente no

que tange a sua presença e controle no local da infecção (COOPER, 2009; KAHNERT et al.

COOPER, 2009).

Como já foi mencionado, os linfócitos T CD8+ também podem contribuir no controle

da infecção, essas células reconhecem fragmentos peptídicos ligados ao MHC classe I que é

expresso em praticamente todas as células do organismo. Se tratando do Mtb, sabe-se que

vesículas apoptóticas provenientes de células infectadas contendo o complexo antígeno +

MHC classe I são capazes de estimular especificamente células T CD8+ conforme descrito na

figura 8. Após essa ativação, os linfócitos T CD8+ produzem INF- e sintetizam granulos que

são secretados para exercer uma função citolítica sobre as células infectadas contribuindo em

grande parte para o controle inicial da patologia (NORTH et al., 2004).

Recentemente Ottenhoff & Cols.( 2006) descreveram a importância de algumas

interleucinas, que em sinergismo com a IL-12 aumentam a atividade Th1 e promovem o

aumento na produção de interferon-gama. São elas IL-18, IL-23 e IL-27; destas a que parece

ser mais importante é a IL-27, pois, atuam em uma fase precoce da resposta imune induzindo

a produção do INF- antes mesmo da IL-12.

A resposta imune celular do tipo Th1 consegue conter a infecção, esse tipo de reação

exige a participação de células bem conhecidas como T CD4+, T CD8

+ e fagócitos; a

produção de citocinas como; IL-2, IFN-γ, IL-12, IL-18 e TNF-α dentre outras, e também as

quimiocinas, que desempenham papel extremamente importante no recrutamento celular para

formação do granuloma. Esse granuloma limita a propagação das bactérias e fornece um

ambiente de interações para as células do sistema imune. A manutenção desse espaço é

extremamente importante, pois permite que o indivíduo mesmo que infectado não sofra as

conseqüências da patologia, tão pouco transmita a doença. Nesse cenário, bem como nas fases

iniciais da infecção tem-se proposto que os linfócitos não convencionais podem também

contribuir para a resposta ao bacilo, sendo então considerados como mais uma arma do

sistema imunológico para o controle da infecção. Na figura 13 pode-se verificar o mecanismo

efetor na tuberculose levando a formação do granuloma, e também a participação de

linfócitos não convencionais neste processo (COOPER, 2009; RIVAS et al., 2005.).

Figura 13: Demonstração dos mecanismos efetores no combate a tuberculose e a presença de linfócitos não

convencionais nesse processo (Adaptado de SKEIKY; SADOFF, 2006).

7.1. Fenótipos linfocitários na tuberculose humana

Normalmente, respostas imunes eficientes a microorganismos requisitam a presença

de linfócitos, que devem ser dotados de propriedades efetoras adequadas para cada desafio, já

que, geralmente o sistema imune inato não tem poder suficiente para barrar o avanço da

patologia. Além disso, essa classe de células deve reconhecer uma gama altamente

diversificada de partículas patogênicas estranhas, e esse reconhecimento se dá por meio de um

conjunto extremamente diversificado de receptores antigênicos, expressos na superfície dos

linfócitos a depender do seu fenótipo. Nos linfócitos T e B convencionais a geração desse

repertório de receptores é feito através da recombinação gênica aleatória entre os segmentos

V, (D), J e a adição de nucleotídeos nas junções entre esses segmentos de genes rearranjados.

Esse mecanismo assegura um vasto repertório de receptores para as células T e B. Entretanto,

varias subpopulações de linfócitos que tem uma diversidade de repertório de reconhecimento

antigênico limitado tem sido identificados, e são considerados como uma ponte entre a

resposta inata e adaptativa, pois, geram receptores através da recombinação V, D, J como as

células do sistema imune adquirido e reconhecem um conjunto limitado de antígenos e

respondem rapidamente ao desafio imune como as células do sistema inato (BOURHIS, et al.,

2010; GAPIN, 2009).

Acredita-se que na tuberculose pulmonar não é diferente. Tem-se o conhecimento que

o sistema imune inato tem papel extremamente importante durante as fases iniciais da

infecção, e que a resposta linfocitária do tipo Th1 é quem determina o curso da doença, no

entanto, o conjunto de diferentes linfócitos do sistema imune inato e adquirido também

contribui de maneira efetiva para a resposta a infecção.

7.1.1 Linfócito T CD4+

O habitat preferido das micobactérias é o fagossomo dos macrófagos, e, nesse

compartimento os antígenos do Mtb são prontamente acessíveis ao MHC classe II. Dessa

maneira, e com o auxilio de outros fatores específicos, as células T CD4+ são ativadas e

respondem ao bacilo como já foi descrito anteriormente. A importância dessa classe de

células T no controle da infecção aguda e na manutenção do granuloma tem sido demonstrada

por estudos com ratos deficientes de células TCD4+. Assim como, no aumento dramático na

suscetibilidade a patologia em pacientes infectados com HIV reforça o papel crítico desse tipo

celular no combate a enfermidade (KAUFMANN, et al., 2001).

Acredita-se que a principal função do linfócito T CD4+

na tuberculose seja a produção

de citocinas, em especial o IFN-γ, que serve para ativar os macrófagos induzindo e ampliando

as propriedades microbicidas do mesmo. Recentemente, foi proposto que outras células

podem também secretar o IFN-γ. No entanto, a célula TCD4+

produz além do IFN-γ grandes

quantidades de IL-2 que é necessário para a expansão clonal linfocitária (TSUKAGUCHI, et

al., 1995).

Em um trabalho com ratos infectados com Mtb em latência verificou-se que as células

T CD4+ têm função decisiva não só na infecção aguda, mas também na manutenção do

granuloma. Nesse estudo foi utilizado anticorpos anti-célula T CD4+ com o intuito de inibir

totalmente a função desse linfócito. Como resultado, houve a reativação da infecção mesmo

com a presença contínua do IFN-γ e produção perfeita de compostos oxidativos pelas células

fagociticas. Esses resultados demonstram que os linfócitos T CD4+ possuem papel adicional,

independente de IFN-γ (KAUFMANN et al., 2001). Em humanos, alguns dados

experimentais sugerem que as células T CD4+

podem executar uma função adicional, que

seria a função citolítica no local da infecção, por mecanismos ainda não bem esclarecidos

(TAM et al., 1997; KAUFMANN et al., 2001)

O controle da infecção pelos linfócitos T CD4+ baseia-se em uma resposta de células T

helper do tipo 1 (Th1), com a produção de citocinas e quimiocinas específicas nas fases

iniciais e tardia da patologia (COOPER, 2009; OTTENHOFF et al., 2005). As células

T CD4+ realizam várias funções que são importantes para controlar a infecção no granuloma.

Que incluem: a apoptose de macrófagos infectados, a produção de outras citocinas como IL-2

e o TNF-α, a indução dos macrófagos e ou células dendríticas para produzirem outras

citocinas, tais como IL-10 , IL-12 e IL-15, e ativação de macrófagos através do contato direto

através do ligante CD40. Logo, alem de produzir IFN-γ, as células T CD4+

tem inúmeras

outras funções secundárias que são essenciais para o controle da infecção pelo Mtb

(AHMAD, et al., 2011; COOPER, 2009).

7.1.2 Linfócito T CD8+

As células T CD8+

alem de produzirem IFN-γ e TNF- , que são citocinas altamente

requeridas na resposta a patologia, assumem também um papel citotóxico para os macrófagos

infectados pelo Mtb, e, dessa forma contribuem para o fortalecimento da resposta imune na

tuberculose. Acredita-se que estas células são reguladas pelas citocinas IL-10 no linfonodo e

no pulmão, bem como pela IL-15 que é produzida indiretamente por linfócitos T CD4+

(COOPER, 2009).

A presença de grande número de células T CD8+

em indivíduos infectados de forma

latente demonstra que estes linfócitos também tem um papel no controle da infecção em

dormência. Essa questão é apoiada pela reativação da infecção quando se suprime as células T

CD8+

em ratos com a forma latente da patologia. Acredita-se que esses linfócitos podem

matar diretamente o Mtb através da liberação de suas granzimas (GROTZKE et al., 2005

apud AHMAD at al., 2011). Utilizando-se dois modelos diferentes para gerar indução nas

células T CD8+

específicas para antígeno micobacteriano Ag85, constatou-se que estas células,

nessas condições, conseguem gerar proteção apenas quando se encontram no lúmen das vias

aéreas, no momento da infecção (COOPER, 2009).

Apesar de se ter o foco nas células T CD4+

como mediadoras da proteção induzidas

por vacinas, as células T CD8+

parecem também ser capazes de executar esta função. A

entrega de um antígeno definido como (CFP-10) por meio de vacina de DNA induz os

linfócitos T CD8+, mas não as células T CD4

+ em camundongos, e essas células se acumulam

no pulmão após a infecção intervindo na proteção do hospedeiro. E provavelmente usem a

atividade citolítica mediada por perforinas para responder a infecção (COOPER, 2009).

7.1.3 Linfócito B (CD19+)

Por se tratar de um microorganismo que vive no interior dos macrófagos, pensava-se

que a imunidade mediada pelo linfócito B não tinha interferência na imunopatogenia da

tuberculose. Porém, conjuntos de estudos recentes descrevem a necessidade de maiores

esclarecimentos relacionados a função desta célula no controle da infecção pelo Mtb, visto

que sua participação é bem pouco definida e existe uma escassez de trabalhos explicando a

sua função na doença.

Existem relatos que envolvem as células B na resposta imune ao Mtb pelo auxílio na

formação e desenvolvimento do granuloma. No entanto, os mecanismos envolvidos ainda não

estão esclarecidos. Hernandez & Cols. (2010) em seu trabalho de quantificação de celulas

CD19+ no sangue periférico de pacientes com tuberculose conseguiu demonstrar que estes

linfócitos tiveram uma redução significativa no seu percentual e no número total de células

em pacientes com TB, comparando-se com doadores saudáveis.

Os dados de Hernandez & Cols. (2010), reforçam a teoria de que as celulas B migram

para auxiliarem na formação e manutenção do granuloma, já que pesquisas atuais

demonstram que a maior população de linfócitos dentro das lesões são células B220+, que são

prováveis células B conforme descrito na figura 14 (COOPER, 2009). Além disso, quando

camundongos deficientes de linfócitos CD19+

são infectados com altas doses intravenosas do

bacilo, se tornam muito mais vulneráveis a doença (VORDERMEIER, et al., 1996 apud

COOPER, 2009).

Esses dados deixam claro que o real papel das células B na resposta ao bacilo da

tuberculose requer maiores avaliações, especialmente no que tange a sua presença e controle

no local da infecção.

Figura 14: Lesão inflamatória no pulmão. Acumulo de células B em folículos parecidos com tecido linfóide

nascente em azul, regulados por quimiocinas específicas que podem afetar o controle das bactérias e as

conseqüências imunopatologicas (Adaptado de COOPER, 2009).

7.1.4 Linfócito T

Em humanos, a grande maioria de Linfócitos T expressam receptor do tipo Alfa-Beta,

enquanto uma pequena população caracterizam-se pela expressão do receptor Gama-delta. As

celulas T correspondem a cerca de 1 a 5% do total de linfócito T no sangue periférico e em

orgãos linfóides. São considerados como uma ponte entre a resposta imune inata e adaptativa

na infecção pelo Mtb (KAUFMANN, et al., 2001).

Sabe-se que Linfocitos T respondem ao Mtb pelo reconhecimento direto de

proteinas e fosfoligantes do bacilo. No entanto, macrófagos alveolares são capazes de servir

como células acessórias para os linfocitos , isso graças ao fornecimento de sinais

necessários para a ativação desta célula no pulmão. Esses linfócitos são dependentes de

interações específicas como CD40-CD40L, CD28-B7, bem como a presença e interação com

as moléculas de adesão CD2-LFA-3, LFA-ICAM. Esses sinais co-estimulatórios são gerados

pelos monócitos e macrófagos alveolares infectados com Mtb. Além disso, in vitro os

monócitos infectados com Mtb foram eficazes para espanção dos linfócitos T V 9V 2, que é

o fenótipo das celulas T que respondem a estímulos micobacterianos (MERAVIGLIA, et

al., 2011).

As principais funções efetoras das células T na resposta imune ao Mtb são a secreção

de citocinas e a função citolítica. Em resposta aos fosfoantígenos micobacterianos as células T

produzem IFN- e TNF- . Este linfócito se mostra mais eficiente na produção de IFN-

que a celula T CD4+

, no entanto sintetizam quantidade inferior da citocina IL-2, que está

relacionada com a proliferação celular. O que talvez não tenha uma grande relevancia, visto

que a células T se proliferam em resposta a IL-15 que é produzido por fagócitos. Este fato

é importante pois, o linfócito T pode ser ativado e proliferar na ausência das células do

sistema imune adquirido (TSUKAGUCHI, et al., 1995).

Os linfócitos T V 9V 2 além de produzirem citocinas, contribuem para a proteção

imune por meio de suas funçoes citolíticas. Estudos demonstram o potencial destas celulas em

matar macrófagos infectados pelo Mtb através de um mecanismo dependente de grânulos,

gerando como resultado a morte intracelular do bacilo. Logo, levam a redução da viabilidade

extracelular e intracelular do Mtb por meio das granzinas e perforinas. Isso demonstra, de

certa forma, a contribuição do linfócito T V 9V 2 na resposta a infecção (MERAVIGLIA et

al., 2011).

Sabe-se que as células T são uma importante fonte de IL-17 e IFN- durante a

infecção por micobactéria; no entanto, seu papel parece variar dependendo da cepa

micobacteriana, via e dose de infecção. No modelo de infecção intra-traqueal de alta dose

com BCG, as células T produzem IL-17 que é necessário para a formação inicial do

granuloma, e, na ausência de células T ou IL-17, os camundongos são muito mais

suscetíveis a infecção (COOPER et al., 2011)

Uma característica da célula T que gera discursão é a sua capacidade de montar

uma resposta de memória contra a infecção secundária ou de reativação do Mtb. A expansão

desses linfócitos foi de 2 a 9 vezes maior do que as observadas durante a infecção primária, e

essa expansão foi persistente por 7 meses após infecção esperimental pelo BCG. Essas

evidências indicam que linfócitos T foram submetidos a expanção policlonal durante a

infecção primária e podem montar uma resposta de memória em uma resposta secundária

(MERAVIGLIA, et al., 2011).

Em posse deses dados pode-se afirmar que as células T tem papel fundamental na

resposta ao Mtb, e podem contribuir subtancialmente na proteção imune a TB humana.

7.1.5 Linfócito NKT

Células T Natural Killer (NKT) são um subgrupo de linfócitos com características de

células NK e de células T. E, sem dúvida representam uma conexão entre a imunidade inata e

adquirida. Visto que tem, propriedades imunorregulatórias e reconhecido papel protetor nas

infecções por Mtb (RIJAVEC, et al., 2011).

A descoberta de que as células NKT reconhecem moléculas lipídicas e glicolipídicas

apresentados por proteínas CD-1 expandiu consideravelmente o leque de antígenos

micobacterianos que podem ser detectados pelo sistema imune após a infecção pelo Mtb. As

proteínas CD-1 são similares em estrutura ao MHC de classe 1. No entanto, essas proteínas

tem uma alça profunda e hidrofóbica de ligação, que é bem adequada para a apresentação de

antígenos lipídicos. Acredita-se que a apresentação lipídica mediada por CD1 é

provavelmente mais rápida que apresentação peptídica mediada por MHC (SKOLD &

BEHAR, 2008; COOPER, et al., 2011).

As proteínas do grupo 1 CD-1 reconhecem lipídios presentes no envoltório celular do

Mtb, tais como ácido micólico, monomicolato e isoprenoides, esses antígenos são

reconhecidos após serem processados pelos macrófagos e apresentados na superfície celular

via CD-1. Com isso a célula NKT reconhece o antígeno associado ao CD-1 e produz

granzimas que mata o macrófago e também podem matar diretamente os bacilos do Mtb

(SKOLD & BEHAR, 2003).

A matriz de lipídios microbianos que é apresentado as células NKT no contexto de

CD1d é limitado. Até o momento Fosfatidilinositol manosídeo (PIM) é o único antígeno

derivado de micobactérias que foi identificado que é reconhecido de forma CD1d restrito. As

células NKT são ativadas durante a infecção por Mtb, e provavelmente exercem função

efetora antes que os linfócitos T MHC restrito (COOPER, et al., 2011). Além disso, Linfócito

NKT, em comunhão com outros tipos de linfócitos são essenciais para a formação e

manutenção do granuloma como demonstrado na figura 15. Nesse contexto as células NKT

regulam o potencial patológico das células infectadas (COOPER, et al., 2011)

Estes dados sugerem que o antígeno específico CD1-restrito são induzidos durante a

infecção e pode contribuir para a resposta imune protetora na TB. Diferente do MHC, as

moléculas CD1 apresentam baixos níveis de polimorfismos em seu domínio de ligação ao

antígeno, o que os tornam extremamente atraentes como componentes de futuras vacinas

(COOPER, 2011)

7.1.6 Linfócito T Invariante Associado a Mucosa (MAIT)

A identificação recente da célula T invariante associada a mucosa em humanos e a

determinação de sua localização em pacientes com TB sugerem que as células MAIT podem

desempenhar um papel direto no controle da infecção micobacteriana. Essas células

respondem a uma apresentação molecular que é monomórfica, e, essa apresentação antigênica

é realizada pelas células dendríticas infectadas e células epiteliais do pulmão (COOPER et al.,

2011).

Nos seres humanos, os linfócitos MAIT estão presentes em grande número no pulmão

de indivíduos saudáveis ou com tuberculose latente, e em número reduzido no sangue de

pacientes com TB ativa. Esses linfócitos expressam receptor de célula T (TCR) semi-

invariante V 7.2, e são ativadas de uma forma independente do TAP (Transportador

associado a apresentação de antígenos). Acredita-se que o reconhecimento antigênico se dá

pelo MHC de classe I relacionado com a molécula MR1, que é uma nova classe de moléculas

1b com propriedades altamente sugestivas de regulação da imunidade nas mucosas(BIRD,

2010; GOLD, et al., 2010; HUANG et al., 2009). Até pouco tempo não se conhecia a real

função desse linfócito.

Cooper & Cols.(2011) afirmam que Linfócitos MAIT contribuem para a formação e

manutenção do granuloma em resposta ao Mtb em comunhão com outros subtipos

linfocitários conforme figura 15. Estudo recente tem demonstrado que essas células podem

produzir citocinas como IL-4, IL-5, IL-10 TNF- e INF- após ativação por meio do MR1

dependendo do local e estímulos (GAPIN, 2009).

O trabalho de Gold & Cols. (2010) demonstra que as células MAIT têm,

provavelmente, uma função no controle direto infecção ou na aquisição da resposta imune

adaptativa ao Mtb, em função de sua prevalência, localização e funções efetoras. Entretanto,

torna-se necessário um maior aprofundamento das suas características. O conjunto dos dados

relacionados às células MAIT sugerem que estes linfócitos podem ter papel importante na

reesposta imune mediada por células à infecção micobacteriana, e futuramente pode ser um

alvo para vacinação ou intervenções imune (COOPER, et al., 2011).

Figura 15: Diferentes populações de células envolvidas na formação e manutenção do granuloma bem como

algumas citocinas necessárias a manutenção. Importante notar que linfócitos MAIT está presente. No entanto, a

sua real contribuição para a manutenção desse espaço de equilíbrio ainda não foi esclarecido (Adaptado de

COOPER, et al. 2011).

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tuberculose é uma doença que acompanha a humanidade desde longa data, e continua

sendo considerada um grave problema de saúde publica no Brasil e no mundo. Como já foi

discutido, uma das metas da OMS até o ano de 2015 é a redução de metade dos casos de

morte e da prevalência mundial da doença em comparação com o ano de 1990, o que

provavelmente não será alcançado, mesmo sabendo-se que a prevalência e incidência vem

decaindo nas cinco das seis regiões da OMS. A estratégia brasileira para a parada da TB por

meio do Programa Nacional de Controle da tuberculose (PNCB) e a implantação do

tratamento diretamente observado (DOTS) tem-se mostrado eficientes, porém, necessitam de

uma ampliação considerável para aumentar o acesso, reduzir surgimento de TB-MDR e XDR

e mortes relacionadas a enfermidade.

Novas estratégias profiláticas eficientes e duradouras são necessárias para tentativa de

contenção da patologia, principalmente na forma pulmonar, visto que, os pacientes bacilíferos

são os disseminadores da doença, e, até o momento, não foram identificados os mecanismos

de proteção capazes de gerar vacina induzindo proteção eficiente e eficaz no pulmão. Neste

cenário, compreender a fundo a imunopatogenia e a cinética celular da tuberculose pulmonar

é fundamental, até porque, interferindo-se nessas vias pode-se reduzir o tempo de resposta ao

bacilo e dessa maneira levar a uma resposta imune rápida, eficaz e quiçá duradoura.

A resposta ao bacilo da tuberculose requer um orquestramento e interação entre a

imunidade inata e a imunidade adquirida. Logo, gerar mecanismos para reduzir o tempo de

ativação e migração das células efetoras para o pulmão, e garantir uma vigília adequada após

a infecção e a formação do granuloma é extremamente importante. Como se sabe, as células T

são os componentes principais da resposta do hospedeiro a tuberculose. Porém, a geração

lenta do número inicial necessário dessas células permite que o Mtb cresça desenfreadamente

devido a ausência da resposta imune adquirida. É importante esmiuçar os mecanismos que

impedem que os antígenos do Mtb sejam eficientemente apresentados as células T, isso

porque, esse é um passo essencial para sinalização celular e contenção da infecção. Deste

modo, compreender o papel dos fatores inatos ao bacilo, a real importância das células T

reguladoras que produzem IL-10 , a relevância dos linfócitos convencionais do tipo T e B, e

os não convencionais como o linfócito T e NKT , que, respondem diretamente ao bacilo

sem a necessidade de expressão do complexo MHC antígeno é primordial. Além disso, a

compreensão do que afeta a resposta de células T no local da infecção e o equilíbrio entre os

diferentes subtipos de células T é essencial para a viabilidade de futura vacina que mantenha a

proteção imunológica eficaz com o mínimo de consequências patológicas para o hospedeiro.

Acredita-se que as conseqüências geradas pela patologia no pulmão devem-se principalmente

a demora na ativação, migração e acúmulo das células da reposta imune efetora no sítio da

infecção, provavelmente devido aos fatores descritos no tópico 7 deste trabalho. Assim, as

células T com receptores do tipo e outros tipos linfocitários surgem como mais uma arma

na imunopatogenia da tuberculose, já que, após ativação ocorre o reconhecimento direto de

moléculas inatas ao bacilo, esses subtipos não convencionais de linfócitos produzem fatores

que ativam os fagócitos e podem contribuir substancialmente para o controle da infecção, e,

devem ser levados em conta nos futuros estudos para intervenções imunoprofiláticas.

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