Fisiopatologia e Farmacoterapia no Uso de...

Bruna Silva Fernandes da Costa

Farmacêutica Clínica pelo Instituto do Coração - HCFMUSP

Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo

Doutoranda em Ciências Médicas pela FMUSP

Fisiopatologia e

Farmacoterapia no Uso

de Antimicrobianos

Paciente 42 anos, foi a drogaria onde você trabalha

referindo febre não aferida, dor ao deglutir associada a tosse

aparentemente sem secreção. O mesmo te apresenta uma

receita de cefalexina 500mg 1cp de 8 em 8 horas. Durante a

sua anamnese o pai paciente refere que há três dias tomou a

vacina da gripe. Refere ainda ser portador de DM, HAS,

Dislipidemia e DPOC. Diante deste caso, qual seria sua

conduta?

Casos Clínicos

Casos Clínicos

Os antibióticos devem ser usados como último recurso e NÃO

como primeiro recurso;

As infecções mais comuns melhoram espontaneamente com

repouso, reforço de ingestão de líquidos e vida saudável.

Tomar apenas os antibióticos prescritos pelo médico

Se forem prescritos, faça o tratamento até ao fim.

Por Que Devemos nos Importar com o Uso dos Antimicrobianos?

Imagens: Google

A Descoberta da Penicilina

A descoberta da penicilina: Alexander Fleming tirou

esta fotografia em 1928. A colônia do fungo Penicillium

acidentalmente contaminou a placa e inibiu o

crescimento bacteriano nas suas proximidades.

Alexander Fleming

Cura Milagrosa? Antes de 1930 não existia tratamento para as infecções

bacterianas;

Após a descoberta da penicilina a indústria começou a

procurar mais antibióticos na natureza;

A Estreptomicina foi o primeiro medicamento a ter um efeito na

tuberculose – uma situação que era incurável;

Os cirurgiões começaram a tentar fazer cirurgias mais

perigosas;

Cura Milagrosa?

Muitos antimicrobianos prescritos pelo médico são de

largo espectro (qualidade da prescrição);

Estes matam as bactérias nocivas, mas também as

inofensivas (flora intestinal);

O desaparecimento das bactérias inofensivas, deixa

espaço para a invasão de mais micróbios nocivos!

Importantes Eventos Microbiológicos

1940: Penicilina - uso clínico dos antimicrobianos; início da

"era dos antibióticos" – otimismo exagerado ("balas mágicas");

1950: Japão sofre a primeira grande epidemia de disenteria

resistente aos antibióticos;

1959: Sawada demonstra que a resistência aos antibióticos

pode ser transferida entre cepas de Shigella e Escherichia coli

por plasmídios;

Importantes Eventos Microbiológicos

1966: Kirby e Bauer estabelecem padrões para os testes de

sensibilidade a antibióticos com base no princípio de disco

difusão;

Resistência Microbiológica:

Problema Global

1961: Criada a Interscience Conference on Antimicrobial

Agents and Chemotherapy (ICAAC);

1998: A ICAAC realiza o Simpósio sobre Resistência

Microbiana, onde se reuniram 200 participantes (25%

infectologistas; 25% microbiologistas; 50% outras

especialidades médicas, farmacêuticos e demais profissionais

de saúde);


Problema Global

80% acreditavam que a

resistência microbiana estava

aumentando;

70% acreditavam que os

patógenos resistentes a

antimicrobianos aumentavam

a mortalidade;


Problema Global

Entre as décadas de 70 e 90: surgimento de novas

resistências bacterianas;

Aumento nas publicações de artigos e estudos relacionados

a resistência bacteriana (11% - 34%);

Diminuição de pesquisas relacionadas a novos

antimicrobianos;

Desenvolvimento de novos

antimicrobianos

Adaptado de Boucher et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis, 48:1-12, 2009.

Resistência Bacteriana: Definição

Fenômeno genético relacionado à existência de

genes contidos no microorganismo, que codificam

diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a

ação das substâncias conhecidas como

antimicrobianos.

Sleegers, 2009.

Mutações cromossômicas (Mudanças

espontâneas únicas ou múltiplas no DNA)

Resistência Bacteriana: Mecanismos de

Aquisição

Transferência de material genético entre

bacterianas.

Vários estudos mostram aumento da mortalidade

morbidade em infecções por bactérias

multirresistente;

Provável explicação: demora no início do

tratamento eficaz;

Impacto Clínico da Resistência

Bacteriana e Causas

Uso excessivo de antimicrobianos:

✓ “Infecções” em que não estão indicados. Ex. Gripe;

Uso incorreto:

✓ Não completar o tratamento prescrito;

✓ Uso de antibióticos prescritos para outros doentes;

Impacto Clínico da Resistência

Bacteriana e Causas

A emergência e disseminação da resistência é

considerada um fenômeno complexo e crescente no

mundo;

1988 a OMS considerou como problema de saúde

mundial;

Descrito como uma ameaça para estabilidade e

seguridade mundial;

Impacto Clínico da Resistência Bacteriana

Existem evidências que correlacionem o

uso de antimicrobianos e o aparecimento

de resistência a estes fármacos?

• Uso excessivo e inadequado de antibióticos;

• Diagnóstico incorreto;

• Uso incorreto pelos pacientes (sub-doses);

• Manejo inadequado de antibióticos na área clínica;

• Pressão seletiva pelos antibióticos.

Impacto Clínico da Resistência Bacteriana

São substâncias produzidas por

microrganismos ou através de processos

semi sintéticos, dos quais inibem o

crescimento de outros microrganismos, e

podem, eventualmente destrui-los.

Antimicrobianos ou Antibióticos

Os antimicrobianos, podem ainda ser

definidos como substâncias capazes de

interagir com microrganismos unicelulares ou

pluricelulares que causam infecções no

organismo.

Antimicrobianos ou Antibióticos

Aquele que exerce sua ação ou

função no microrganismo invasor,

sem causar danos ao hospedeiro

(paciente) = toxicidade seletiva.

Antimicrobiano Ideal

A Escolha dos Antimicrobianos

A escolha de um antimicrobiano adequado para o

tratamento de uma infecção deve levar em conta alguns

aspectos:

Eficácia;

Potencial para desenvolvimento de resistência;

Presença de efeitos colaterais;

Custo do tratamento e aderência do paciente;

Como Funcionam os Antimicrobianos

Os antibióticos podem ter:

• Largo espectro

– Matam um grande leque de bactérias Ex. Penicilina

• Espectro reduzido

– Matam um tipo específico de bactérias Ex. Isoniazida

Funcionam de duas maneiras:

• Bactericidas

– Matam as bactérias;

• Bacteriostáticos

– Evitam que as bactérias se dividam;

Como Funcionam os Antimicrobianos

• Bactericida: mata a bactéria por causar lise na célula. A

lise bacteriana pode liberar susbstâncias que ocasioanam

efeitos indesejáveis em humanos.

• Bacteriostático: inibe a reprodução da bacteria (nunca

deve se associar bactericida com bacteriostático, pois o

bactericida terá seu efeito diminuido! Essa associação deixa

de matar a bacteria para apenas inibir seu crescimento).

Classes dos Antimicrobianos

As principais classes de antimicrobianos incluem:

Penicilina;

Aminoglicosídeos;

Cefalosporinas;

Tetraciclinas;

Macrolídeos;

Fluorquinolonas;

Sulfonamidas;

Cloranfenicol;

Penicilinas

Mecanismo de ação:

As penicilinas geralmente possuem ação

bactericida. As penicilinas penetram na bactéria, e

quando ela esta se multiplicando, inibem a síntese

da parede celular bacteriana, levando a lise

(destruição) da bactéria.

Penicilinas

As penicilinas são consideradas antimicrobianos de baixo

espectro de ação agindo nos microrganismos:

Cocos gram positivos: Streptococcus e Pneumococos;

Cocos gram negativos: Neisseria meningitides;

Bacilos gram positivos;

Anaeróbios;

Treponema pallidum;

Penicilinas

As penicilinas podem ser classificadas:

Penicilinas sensíveis a penicilinase;

Penicilinas que resistem a penicilinase;

Penicilinas de espectro aumentado;

Penicilinas

Penicilinase: é uma enzima produzida por algumas

bactérias. Essa enzima é capaz de degradar as

penicilinas e comprometer sua ação antimicrobiana.

Penicilinas

Penicilinas sensíveis a penicilinase:

Os sais sódicos ou potássicos são usados com a penicilina G cristalina

para neutralizar a acidez, não alterando a função dela;

Procaína: Anestésico local, sem muito alívio da dor...

Penicilinas

Penicilinas sensíveis a penicilinase:

As doses de benzilpenicilina vai depender do tipo de infecção a ser

tratada ou profilaxia a ser realizada;

Penicilinas

Penicilinas resistentes a penicillinase (uso hospitalar):

Doses recomendadas:

Adultos: geralmente as doses recomendadas variam de 250 a 1 g,

administrados de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas, de acordo com indicação

médica;

Crianças: geralmente as doses recomendada é varia de 50 mg/kg/dia a 100

mg/kg/dia, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas, de acordo com indicação

médica.

Penicilinas

Penicilinas de espectro aumentado:

As doses de ampicilina + sulbactam dependem do tipo de infecção a

ser tratada.

Pneumonia: 500mg a 1g 3x dia, por 7 dias;

Crianças: 200mg/kg/dia;

Penicilinas

Penicilinas de espectro aumentado:

São encontradas isoladas ou em associação ao sulbactam e ácido

clavulânico (ácidos beta-lactâmicos), porém sem efeito bacteriano. Esses

ácidos servem para que a penicilinase se liguem a eles com a finalidade de

não destruir a ampicilina ou amoxacilina.

A ampicilina e amoxacilina quando expostas a uma bactéria produtora

de penicilinase devem ser associadas a estes ácidos para não serem

inativadas;

Penicilinas

Efeitos indesejáveis das penicilinas:

Reações de hipersensibilidade (alergias):

• Erupções cutâneas;

• Febre;

• Choque anafilático agudo

Distúrbios gastrointestinais:

• Diarreias (penicilinas de grande espectro);

Penicilinas: Cuidados As penicilinas não cristalinas devem ser aplicadas com uma agulha

mais calibrosa 30x8 ou 30x9;

As penicilinas cristalinas devem ser diluídas em 50 ou 100mL de soro

fisiológico para diminuir a ocorrência de flebite;

Antes de serem administradas: anamnese – saber se paciente tem

histórico alérgico;

Estimular a hidratação: eliminação renal;

Observar os efeitos tóxicos;

Cefalosporinas

São um grupo de antibióticos da classe dos beta-lactâmicos

e são produzidas por fungos do gênero cephalosporium =

nome dessa classe;

As cefalosporinas naturais têm menor atividade

antibacteriana, onde foram se inserindo radicais nas moléculas

até formar as cefalosporinas semi sintéticas que são usadas

atualmente.

Mecanismo de ação:

Ação bactericida: mecanismo semelhante as

penicilinas;

Cefalosporinas

Indicações de uso:

Pneumonia (exceto no caso de bactérias

resistentes);

Infecções das vias biliares;

Infecções do trato urinário;

Sinusite bacteriana;

Cefalosporinas

Classificação das cefalosporinas:

Cefalosporinas de 1ª geração;





Cefalosporinas

Cefalosporinas de 1ª geração:

Podem ser utilizadas como terapia alternativa em

pacientes alérgicos a penicilinas;

Cefalosporinas


Efetiva contra alguns microrganismos de Staphylococcus

e Streptococcus (não são primeira escolha). Também são

eficientes contra Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e

Proteus mirabilis = mais ativas sobre bactérias Gram + em

comparação as cefalosporinas de 1ª geração.

Cefalosporinas

Representantes das Cefalosporinas de 1ª geração:

Cefazolina;

Cefalotina;

Cefapirina;

Cefalexina;

Cefradina;

Cefadroxila;

Cefalosporinas


São mais eficazes contra bactérias Gram negativas e

mais resistentes á beta-lactamase e são bastante utilizadas

em profilaxias de cirurgias colorretais.

Cefalosporinas

Mais utilizados no Brasil


Cefamandol;

Cefuroxima;

Cefonicide;

Ceforanide;

Cefaclor;

Cefprozil;

Loracarbefe;

Cefpodoxime;

Cefotetam

Cefoxitina;

Cefalosporinas


São mais potentes e eficazes tanto contra

microrganismos Gram positivos quanto Gram os negativos,

apresenta uso ampliado nas infecções hospitalares graves;

Cefalosporinas


As cefalosporinas de 3ª geração apresentam boa

efetividade no tratamento de infecções hospitalares graves,

porém são de alto custo hospitalar. Dentre as cefalosporinas

de 3ª geração a ceftriaxona e cefotaxima, são bastante

utilizadas atualmente para o tratamento de meningites.

Cefalosporinas


Ceftriaxona;

Cefotaxima;

Ceftizoxima;

Ceftazidima;

Cefoperazona;

Ceftibuteno;

Cefixima;

Cefatamet;

Cefalosporinas


Quarta geração: mesma atividade contra Gram-negativas,

mas mais potentes para Gram positivas do que os de terceira

geração. Mais resistentes à degradação por beta-lactamase

(mais eficazes contra estirpes parcialmente resistentes).

Cefalosporinas


Cefepime;

Cefpiroma;

Cefalosporinas


Mais resistentes de todas as gerações, sendo apenas

dois antibióticos que compõe esta geração:

Ceftobiprole;

Ceftaroline;

Cefalosporinas

Efeitos adversos das cefalosporinas:

Diarreia;

Reações alérgicas (erupções cutâneas);

Nefrotoxicidade;

Urticárias;

Cefalosporinas

Interações medicamentosas:

Interações com o álcool desacelera o metabolismo do

álcool pelo corpo com consequente aumento dos níveis

de acetaldeído. Tal aumento eventualmente provoca

sintomas como náusea, vômito, enrijecimento facial, dor

de cabeça, dificuldade para respirar e dores no peito.

Efeitos semelhantes ao do dissulfiram.

Cefalosporinas

Eritromicina: o primeiro antimicrobiano dessa classe. Foi

isolado em 1952, do Streptomices erythreus.

Os macrolídeos apresentam boa tolerabilidade, boa

absorção oral e atividade contra microrganismos resistentes

a outros microrganismos. São a classe que menos causam

efeitos adversos e irritação no trato gastrointestinal;

Macrolídeos

Os macrolídeos apresentam boa atividade contra

microrganismos causadores de infecções

respiratórias e genito-urinárias.

Macrolídeos

Mecanismo de ação: São bacteriostáticos –

inibem o crescimento ou a reprodução das

bactérias, inibindo a síntese proteica no ribossomo

bacteriano.

Macrolídeos

Representantes da classe:

Eritromicina;

Azitromicina;

Claritromicina;

Macrolídeos

Efeitos indesejáveis e contra indicação:

Náuseas;

Diarreia;

Dor abdominal;

Cefaleias e tonturas (pouco frequentes);

Macrolídeos

Interações Medicamentosas:

Interação importante com antiácidos: reduzem

até 24% no efeito desta classe de

antimicrobianos;

Evitar exposições a luz: utilizar proteção solar;

Macrolídeos

Classificação

São classificadas de acordo com sua ação:

Ação curta: oxitetraciclina e tetraciclina;

Ação Intermediária: Demeclociclina;

Ação longa: Doxiciclina e Minociclina;

Tetraciclinas

TetraciclinasMecanismo de ação:

São bacteriostáticos, inibem o crescimento ou a

produção de bactérias.

TetraciclinasContra indicações:

Possuem tendência de se depositar nos dentes e

ossos em crescimento, podendo desta forma

retarder o crescimento ósseo. Por este motive são

contra indicados durante a gestação, lactação e em

crianças com até 8 anos de idade.

TetraciclinasEfeito indesejáveis:

Distúrbios no trato gastrointestinal

(principalmente quando administrados por via

oral); para prevenir administra-se em conjunto

com as refeições**

Efeitos em tecidos calcificados: retardo do

crescimento ósseo, alterações nos dentes;

TetraciclinasEfeito indesejáveis:

Fototoxicidade: erupções vermelhas nas áreas

expostas a luz solar – uso de proteção solar;

TetraciclinasInterações com as tetraciclinas:

Leite e seus derivados (queijo, iogurte, etc);

Antiácidos (magnésio, alumínio, cálcio: inativam

as tetraciclinas – forma quelatos que impedem a

absorção do antimicrobiano;

Barbitúricos (anticonvulsivantes);

TetraciclinasInterações com as tetraciclinas:

Álcool;

Anticoncepcionais orais e injetáveis, podendo

desloca-lo e diminuir o tempo de meia vida

(falhas na contracepção);

Obrigada!Contato: [email protected]

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