Seguridad del paciente_guia_2015_1

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  • Versin 2.0

    EVALUACIN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTEPAQUETES INSTRUCCIONALESGUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD

  • CMO USAR ESTA GUA

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    FLECHAS DEL TECLADO

    PULSE PARA MOVERSE ENTRE LAS PGINAS

  • ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

    FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

    NORMAN JULIO MUOZ MUOZViceministro de Proteccin Social

    GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

    JOS FERNANDO ARIAS DUARTEDirector de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

    SAMUEL GARCA DE VARGASSubdirector de Prestacin de Servicios

  • MARTHA YOLANDA RUIZ VALDSConsultora de la Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

    ANA MILENA MONTES CRUZProfesional Direccin de Prestacin de Servicios y Atencin Primaria

  • DIANA CAROLINA VSQUEZ VLEZDireccin General del Proyecto

    ASTOLFO LEN FRANCO HERRERA MARCELA DAZ RAMREZEquipo Tcnico

    UNIN TEMPORAL

    ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

  • INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELTHOSPITAL DEPARTAMENTAL DE NARIOCLNICA NUEVACLNICA FOSCALJAVESALUD - IPSVIRREY SOLS - IPSCLNICA DEL COUNTRYHOSPITAL CIVIL DE IPIALESHOSPITAL PABLO TOBN URIBEAgradecimiento por su participacin

  • 1. INTRODUCCIN..................................................................... 82. OBJETIVOS GENERAL.............................................................103. OBJETIVOS ESPECFICOS....................................................... 124. GLOSARIO DE TRMINOS...................................................... 145. ESCENARIO PROBLMICO...................................................... 186. METAS DE APRENDIZAJE (COMPETENCIAS)............................ 207. MARCO TERICO.................................................................. 22

    7.1 ANTECEDENTES......................................................................................................23

    7.2 JUSTIFICACIN.......................................................................................................28

    7.3 Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiolgica de los eventos adversos?..........................................................................29

    7.4 Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos adversos? .....................................................................................................33

    7.5. Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institucin realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos? .................................................37

    7.6. Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin?.....................................42

    7.7. Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente?..........................................................................................49

    7.8. Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes?........................50

    8. APROPIACIN.......................................................................769. EVIDENCIAR LOS RESULTADOS.............................................. 8210. EXPERIENCIAS EXITOSAS.................................................... 8511. CONCLUSIONES.................................................................. 8812. ANEXOS............................................................................. 90

    Este pdf es interactivo. Se puede ingresar a cada uno de los contenidos dando clic sobre el ttulo que desee buscar.

    NDICE

  • 1. INTRODUCCIN

    8

    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    9

    Nuestro sistema obligatorio de garanta de calidad define la seguridad como aquellos elementos de estructura, procesos, instrumentos y metodologas, basados en evidencia cientficamente probada que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o de mitigar sus consecuencias1. La seguridad por lo tanto, es un atributo fundamental de la calidad de atencin, que por s mima, tiene como propsito ser segura, es decir, libre de dao. Sin embargo, durante su entrega, suceden errores que pueden o no causarle dao al paciente. El error es la falla a terminar una accin como fue planeada (error de ejecucin) o el uso de un plan equivocado para terminar una accin (error de planeacin).

    En ocasiones, el error es interceptado antes de que se materialice en la atencin. A estos indicios de atencin insegura la literatura internacional les llama call close. Cuando el error se materializa pero no causa dao, al paciente se le denomina near miss. En Colombia se ha adoptado el concepto de incidente. Cuando cau-sa dao, a este resultado se le denomina evento adverso2. Desafortunadamente, para nuestros pacientes, esto ltimo ocurre con demasiada frecuencia, causando incluso, a veces, la muerte del paciente. Por ello, es posible afirmar que los errores clnicos son causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

    1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.2 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia

  • 2. OBJETIVOS GENERALES

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    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERALINTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    11 Fortalecer las competencias del talento humano en salud para desarrollar pro-gramas de vigilancia epidemiolgica de la ocurrencia de eventos adversos, incidentes y complicaciones en la organizacin.

    Ayudar al lector a disear, implementar, evaluar y mejorar continuamente un sistema de monitorizacin y medicin de la seguridad del paciente en su insti-tucin.

  • 3. OBJETIVOS ESPECFICOS

    12

    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

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    Comprender la teora que rodea la definicin de indicadores de gestin.

    Identificar las fallas latentes y humanas que favorecen la ocurrencia de eventos adversos en salud.

    Identificar aquellos indicadores de estructura de proceso y resultado que le pueden ayudar a lograr una gestin ms eficiente y eficaz en su servicio.

    Fortalecer la implementacin de prcticas seguras en las organizaciones.

    Fortalecer la calidad del anlisis causal de los eventos e incidentes adversos.

    Facilitar la toma de decisiones basadas en el anlisis de indicadores tendientes a mejorar la seguridad del paciente.

    Fortalecer la generacin de tendencias organizacionales frente a los eventos adversos e incidentes.

    Promover la cultura institucional de seguridad del paciente.

    Contribuir al conocimiento de la situacin actual de la seguridad del paciente en las instituciones de salud del pas.

    Promover la investigacin en seguridad.

  • 4. GLOSARIO DE TRMINOS

    14

    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

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    SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.1

    ATENCIN EN SALUD: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.2

    INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.3

    FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: una deficiencia para realizar una accin pre-vista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o me-diante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin) en las fases de planeacin o de ejecucin. Las fallas son por, definicin, no intencionales.4

    FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar dao o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud por miembros del equipo misional de salud (enfer-meras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc).5

    1 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia. 2 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia.3 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:

    Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).4 Tomado de los lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente en la Republica de Colombia. 5 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores:

    Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

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    FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atencin en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)6

    EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no preve-nibles:

    EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se ha-bra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

    EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.

    FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una accin inse-gura (falla activa).7 Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Lon-dres son:

    - Paciente: un paciente que contribuy al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, incons-ciente.

    - Tarea y tecnologa: toda la documentacin ausente, poco clara, no socializada, que con-tribuye al error. La tecnologa o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento, sin capa-citacin al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnologa con fallas.

    - Individuo: el equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bac-

    6 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

    7 Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

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    terilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrs, enfermedad), no adherencia y aplicacin de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones como diligenciamiento adecuado de historia clnica.

    - Equipo de trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, mdicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacterilogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermera, odontlogos etc) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicacin ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno), falta de supervisin, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros).

    - Ambiente: referente al ambiente fsico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente ilumina-cin, hacinamiento, clima laboral (fsico), deficiencias en infraestructura.

    - Organizacin y gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen al error. Ejemplo: polticas, recursos, carga de trabajo.

    - Contexto institucional: referente a las situaciones externas a la institucin que contribuyen a la generacin del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc.

    INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atencin clnica de un paciente que no le genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atencin.8

    8 http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%-C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf consultado el 4 de diciembre de 2014

    Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 1)

    http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdfhttp://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos_para_Implementaci%C3%B3n_de_Pol%C3%ADtica_de_Seguridad_del_Paciente.pdf

  • 5. ESCENARIOPROBLMICO

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    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

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    FORMULACIN DE LA PREGUNTA?

    Por qu es importante trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la seguridad del paciente?

    Qu tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente?

    Cules deben ser las caractersticas de un indicador?

    Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiolgica de los eventos adversos?

    Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos adversos?

    Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institucin realiza para prevenir la ocu-rrencia de eventos adversos?

    Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin?

    Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente?

    Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes?

    Cmo la medicin del clima de la cultura de seguridad del paciente es un mecanismo de monitoreo de aspectos claves de seguridad?

    Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir Anexo 2)

  • 6. METAS DE APRENDIZAJE

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    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

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    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    21 Implementa los mecanismos de monitoreo de los aspectos claves en la seguridad

    del paciente.

    Investiga y analiza, bajo la metodologa de Protocolo de Londres, los incidentes y eventos adversos.

    Investiga y analiza, bajo otras metodologas sugeridas, los incidentes y eventos adversos.

  • 7. MARCO TERICO

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    IR AL NDICE

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

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    7.1 ANTECEDENTES

    Por qu es importante trabajar en el monitoreo de los aspectos claves en la se-guridad del paciente? (regresar al escenario problmico)

    Para el 2006, se report que los eventos adversos eran la sexta causa muerte en Es-tados Unidos, por encima de la diabetes, la influenza, la neumona, la enfermedad renal y el Alzheimer y que la longitud de la estada hospitalaria y la mortalidad, por eventos adversos asociados a error, contribuyeron a 32.591 muertes por ao y a $US 9.3 billones3. Recientemente se report que los eventos adversos son la primera causa de morbimortalidad global en algunos pases en va de desarrollo4.

    La explicacin al fenmeno de aparicin de eventos adversos en la atencin en salud es su alta complejidad, traducida en una gran cantidad de factores que in-tervienen y que cambian constantemente6; algunos de los cuales no son de posible control por las personas que atienden al paciente. Podemos mencionar, entre las ms importantes, la complejidad propia de cada procedimiento clnico o quirrgico, el diseo del proceso de atencin actual o futuro al cual el paciente ser sometido, las condiciones humanas relacionadas con la atencin como lo son el conocimiento y las habilidades individuales de quienes entran en contacto directo con los pa-cientes, su concentracin, su estado de nimo, el estado actual de los equipos y la

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

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    tecnologa a utilizar, la efectividad en que las personas que atienden al paciente se comunican entre s y trabajan en equipo, etc. Sin control por parte de los profe-sionales de la salud estn las condiciones clnicas del paciente y la complejidad de su enfermedad. Estos cambios constantes que suceden en la atencin en salud le dan a la misma, las caractersticas de ser un sistema adaptativo, complejo, con in-numerables variables que controlar, que favorece la aparicin de errores y eventos adversos secundarios5. Por esta razn, no debe ser suficiente para un gerente de un hospital, independiente del nivel de complejidad, creer que su institucin entrega una atencin de buena calidad; debe evidenciar que efectivamente es as y para ello, es necesario monitorizar, constantemente, la seguridad de la atencin, a travs de la medicin planificada, peridica y sistemtica, mediante los indicadores.

    Donabedian defini que en todo proceso de atencin mdica intervienen factores estructurales y del proceso mismo que se traducen en un resultado6 Los primeros se refieren a los recursos que se requieren para poder brindar la atencin (recurso humano, recurso fsico y recurso tecnolgico) y los segundos a la elaboracin de la historia clnica, el examen fsico durante la consulta, la tcnica quirrgica en ciruga, etc. Ambos factores se conjugan para ofrecer un resultado que siempre se espera que sea el mejor, es decir, la cura de la enfermedad o al menos, el mejoramiento de las condiciones del estado funcional del enfermo. Por ello, en la bsqueda del mejoramiento, en todo proceso de atencin, se pueden obtener indicadores de es-tructura, de proceso y de resultado.

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

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    INTRODUCCIN

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    Que tipos de indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente? (regresar al escenario problmico)

    Indicadores de estructura: miden la calidad de los recursos que se requieren para poder brindar la atencin (recurso humano, recurso fsico y recurso tecnolgico). Incluyen los aspectos institucionales de la gestin (la documentacin existente re-lacionada con procesos y la organizacin), los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (nmero y calificacin del personal). Son ejemplos de indicadores de estructura: el nmero de camas de hos-pital, el nmero de mdicos de urgencias, entre otros.

    Indicadores de proceso: enfatizan en cmo se entrega la atencin a travs de la medicin de la calidad de las actividades realizadas durante la atencin misma. Son ejemplos de indicadores de proceso la evaluacin de la historia clnica, el dili-genciamiento del consentimiento, la tcnica quirrgica en ciruga, los errores en la atencin, entre otros.

    Indicadores de resultado: son los Indicadores ms usados en el sistema de salud. Miden el grado en el que la atencin otorgada al paciente produjo o no el efecto deseado. De cualquier forma, este indicador evidencia un cambio en la salud atri-buido a la atencin recibida y adems, genera otras consecuencias. Son ejemplos de indicadores de resultado el giro cama, la tasa de cadas por 1000 das estan-cia, la satisfaccin de los pacientes, entre otros.7

  • IR A ANEXOS

    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

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    APRENDIZAJE

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    Cules deben ser las caractersticas de un indicador? (regresar al escenario problmico)

    Los indicadores son poderosas herramientas de gestin que permiten mantener una mirada permanentemente actualizada de la situacin, tomar decisiones y verificar si stas fueron o no acertadas. Un indicador ideal seleccionado debe tener diferentes atributos, entre los cuales los ms importantes son:

    Que sea simple: debe ser de fcil elaboracin.

    Que sea vlido: debe medir realmente lo que se quiere medir.

    Que sea sensible: debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones en las cuales hay un problema.

    Que sea especfico: debe ser capaz de identificar solo los casos donde hay un problema de calidad.

    Que sea confiable: los mismos resultados pueden ser reproducidos por observa-dores diferentes. Sin confiabilidad no hay validez.

    Que sea de utilidad: debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora

    Interpretable: los resultados son fcilmente comprensibles por quienes los utilizan.

  • IR A ANEXOS

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    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

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    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    27 Que est disponible: los datos bsicos para la construccin del indicador deben

    ser de fcil obtencin sin restricciones de ningn tipo.

    Que sea controlable por los proveedores: el proveedor debe tener la capacidad de influenciar el proceso o los resultados que se miden.

    Realice el ejercicio siguiendo el modelo pedaggico ABP (Ir a Anexo 3)

  • IR A ANEXOS

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    EXITOSAS

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    INTRODUCCIN

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    7.2 JUSTIFICACIN

    Teniendo en cuenta los antecedentes presentados y con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad ocasionada por los errores de atencin en salud, se presenta la estructura de un sistema de monitoreo del programa de seguridad del paciente.

  • IR A ANEXOS

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    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

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    7.3 Cules son los programas de monitoreo que contribuyen a la vigilancia epidemiolgica de los eventos adversos? (regresar al escenario problmico)

    Tecnovigilancia

    Reglamentada en nuestro pas por la Resolucin 4816 de 20088. Tiene como objetivo fundamental garantizar la seguridad de los pacientes y operadores por medio de la identificacin, recoleccin, gestin y divulgacin de los incidentes o eventos adversos que presenten los dispositivos mdicos durante su uso. Para ello, la institucin debe determinar los factores de riesgo con el uso de dispositivos mdicos, educar a sus colaboradores para garantizar la seguridad de dicho uso, hacer seguimiento a la incidencia y frecuencia de los eventos adversos asociados al uso de dispositivos mdicos, EAUDM, e implementar las acciones de mejora necesarias con el fin de prevenir la recurrencia.

    Existen, en teora, dos tipos de vigilancia: pasiva y activa. La primera hace refe-rencia a la recepcin de reportes de eventos e incidentes adversos. La segunda, a la bsqueda de factores de riesgo, enfocada, principalmente, al seguimiento de los dispositivos mdicos clase III en reas donde existen altas posibilidades de riesgo para los pacientes.

    a. Dispositivos mdicos involucrados y causas de Evento Adverso asociados a su uso.

    Los dispositivos mdicos ms asociados a eventos adversos son: las bombas de infusin (debido a sobredosis de medicamentos), los catteres (debido a compli-

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    caciones infecciosas, hemorragia o ruptura en cuerpo del paciente), los desfibrila-dores (debido a que el equipo no entrega la carga programada), los dispositivos implantables e invasivos (debido a las complicaciones infecciosas), los equipos de monitoria (debido a problemas con las alarmas) y los monitores (cuando no regis-tran los parmetros reales del paciente). Anualmente el ECRI9 publica los 10 ries-gos ms comunes con el uso de la tecnologa biomdica; para este ao fueron:

    1. Alarmas.

    2. Errores en la administracin de medicamentos usando bombas de infusin.

    3. Exposicin innecesaria a quemaduras por radiacin en procedimientos de diagnstico radiolgico.

    4. Fuego en ciruga.

    5. Peligros debidos a incompleta inspeccin de mquinas de anestesia.

    6. Errores en la conexin de tubos de alimentacin enteral.

    7. Falla inter-operabilidad entre equipos mdicos y la tecnologa de informacin.

    8. Pobre usabilidad de equipos mdicos utilizados cuando el paciente es cuida-do en su casa.

    9. Daos por agujas y elementos corto-punzantes.

    Como una estrategia de trabajo en conjunto que articula y compromete a los pro-fesionales de la salud, instituciones prestadoras de servicios de salud y entes terri-

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    toriales, nuestro pas cuenta con la Red Nacional de Tecno Vigilancia del INVIMA que debemos reportar todos los eventos adversos asociados al uso de dispositivos mdicos conocidos.

    Farmacovigilancia

    Es la actividad especfica que monitorea el uso de medicamentos en los pacientes. La Organizacin Mundial de la Salud la define como la ciencia y las actividades relacionadas con la deteccin, valoracin, entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos. Cualquier medicamento que se le suministre a un paciente tiene el efecto potencial de desen-cadenar eventos adversos, por lo tanto, es necesario que se implementen acciones para el mejoramiento de la seguridad en su utilizacin y se vigile el efecto de la misma.

    El origen y desarrollo de la frmaco-vigilancia tuvo lugar en la dcada de los 60, cuando se asoci a la epidemia de malformaciones congnitas la administra-cin de Talidomida durante el embarazo. Desde entonces, la farmaco-vigilancia es una responsabilidad que comparten la industria farmacutica, las autoridades sanitarias, el personal clnico y los pacientes. Se encarga del seguimiento de la seguridad de los medicamentos desde su creacin y desarrollo, su seleccin y adquisicin, el almacenamiento, la formulacin, la preparacin y dispensacin, la administracin y el monitoreo de su efecto As, el xito de la farmaco-vigilancia es el continuo reporte, seguimiento y monitoreo a las reacciones adversas (RAM)

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    y eventos adversos (EAM) que presenten nuestros pacientes con su tratamiento farmacolgico.

    Hemovigilancia

    Es el trmino que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epi-demiolgica que permiten la deteccin, registro y anlisis de la informacin rela-tiva a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donacin, como de la transfusin de sangre. sta es la ltima etapa de la cadena transfusional que involucra consecutivamente la promocin de la donacin, los criterios de seleccin del donante, el fraccionamiento de los hemocomponentes, el tamizaje de agentes infecciosos, las condiciones de almacenamiento y transporte, la realizacin de pruebas pre-transfusionales, la identificacin correcta de la unidad y del paciente, la vigilancia del acto transfusional y el seguimiento post-transfusional.

    Una reaccin adversa transfusional, RAT, es una respuesta indeseada asociada a la transfusin de sangre o hemo-componentes que se presenta durante o despus de la transfusin y afecta la seguridad del paciente que la recibe. Las RAT se pue-den asociar directamente con la calidad de los componentes sanguneos, o bien, con factores idiosincrsicos de cada paciente. En el primer caso, la RAT est cau-sada por una desviacin en los procedimientos operativos estndar, usualmente por errores humanos o de los sistemas o dispositivos empleados en la cadena transfusional. El segundo caso lo constituye la respuesta inesperada que se pre-senta en el paciente, sin que hayan existido errores en el proceso. Estas RAT pue-

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    den ser agudas o crnicas e infecciosas o no infecciosas y deben ser informadas mediante un registro especfico que para tal fin ha dispuesto el Instituto Nacional de Salud10.

    7.4 Cules son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos adversos? (regresar al escenario problmico)

    Rondas de Seguridad.

    Fueron diseadas por Frankel y su equipo en el ao 2003 con el objetivo de co-nocer la percepcin de los colaboradores sobre la seguridad de la atencin en el servicio y de paso contribuir a la creacin de una cultura de seguridad11. Consiste en que el grupo central de ejecutivos del hospital, incluyendo al director general, el director mdico, el director de calidad, el director del programa de seguridad, etc., asistan juntos a cada servicio en un periodo de tiempo determinado, usual-mente una vez al mes, y en un da y hora acordados previamente con los jefes de los servicios asistenciales. All interactan con los colaboradores y les hacen unas preguntas que han sido previamente preparadas y entre las cuales podemos mencionar: - Recuerda usted algn evento que haya sucedido recientemente y que usted considere que caus un dao a un paciente o estuvo a punto de causarlo?

    - Qu aspecto de su ambiente de trabajo considera usted que puede producirle dao a un paciente?

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    - Considera usted que hay alguna actividad rutinaria que a futuro pueda ser desarrollada en su servicio, rea o unidad, para mejorar la seguridad del pa-ciente?

    - Ha estado usted involucrado en la seguridad del paciente en esta rea? - Cundo usted comete un error, as sea leve, o estuvo a punto de cometerlo, lo reporta?

    - Si usted intercepta o previene un error de otra persona en su servicio, lo re-porta?

    - Si usted comete un error o lo reporta, se preocupa por las consecuencias que para las personas involucradas pueda tener?

    - Sabe usted qu pasa con la informacin que reporta? - Usted es consiente de que para la organizacin es ms importante el reporte de los errores que encontrar de quin fue la culpa?

    - Ha conversado usted sobre aspectos relacionados con la seguridad del pa-ciente, con sus pacientes y/o sus familias?

    - Qu intervencin especfica de liderazgo sugiere usted que se pueda desarro-llar y que les ofrezca mayor seguridad a los pacientes?

    - Cundo usted detecta un error, ayuda a evitar el dao a un paciente y apren-de qu pas para no volver a repetirlo; les comenta usted a sus colegas la lec-cin aprendida?

    - Qu sugerira usted a estas rondas ejecutivas de seguridad para que fueran ms efectivas?

    Posterior a la realizacin de la ronda, usualmente dentro de la semana siguiente a su terminacin, el grupo de ejecutivos se rene para analizar las oportunidades

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    de mejora detectadas, priorizar su ejecucin y acordar el da y hora de visita al servicio siguiente y as sucesivamente, hasta terminar el ejercicio con la totalidad de servicios del hospital.

    Paciente trazador.

    El mtodo trazador es una forma efectiva de rastrear la calidad de atencin de un paciente, utilizando la historia clnica como gua. Consiste en evaluar el cum-plimiento de la atencin al paciente con los estndares y el cumplimiento de la poltica de la organizacin.

    Existen dos tipos de mtodo trazador:

    1. Paciente trazador, en el cual se sigue la trayectoria de tratamiento de un paciente desde que ingres a la institucin hasta el momento en que se est eva-luando.

    2. Sistema trazador, en el cual se sigue un proceso desde el principio hasta el final. Ejemplo: sistema de manejo de medicamentos, sistema de administracin de control de infecciones, sistema de manejo de datos, entre otros.

    Como resultado del mtodo trazador se hace una revisin integrada e interdisci-plinaria de las reas ms crticas para la calidad y la seguridad del paciente y se analiza el grado de cumplimiento del estndar y la informacin resultante con el fin de ser utilizada para disear e implementar acciones de mejoramiento.

    Para trazar pacientes es recomendable seleccionar un paciente que tenga un diagnstico mdico muy frecuente o que haya sido sometido a un procedimiento

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    muy frecuente en la organizacin. En el servicio se revisar la historia clnica y se entrevistar a los colaboradores que cuidan al paciente e incluso al paciente mismo y a sus familiares.

    El trazado de pacientes hecho en la revisin de la historia y en la entrevista de co-laboradores, debe buscar identificar el cumplimiento de las polticas y estndares de los atributos de calidad definidos por la organizacin. Despus de terminar el trazado, es trascendental evidenciar los hallazgos importantes a los lderes de los servicios. Algunos ejemplos de los que se puede trazar incluyen:

    Servicio de urgencias - Proceso de triage.

    - Evaluacin del paciente.

    Radiologa - Proceso para la identificacin del paciente.

    - Proceso de la comunicacin para compartir resultados crticos.

    Angiografa - Evaluacin del paciente pre-procedimiento. - El uso y la seguridad de la sedacin y la anestesia.

    Unidad de cuidados intensivos - Comunicacin en las situaciones de emergencia.

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    - Control de la infeccin.

    Farmacia - Proceso de identificacin para los medicamentos de alto riesgo. - Datos sobre uso de los medicamentos de alto riesgo.

    Terapia fsica y rehabilitacin - Proceso de referencia y evaluacin. - Planeamiento de alta y evaluacin de las necesidades domiciliarias.

    7.5. Cules son los indicadores que monitorean las actividades que la institu-cin realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos? (regresar al escenario problmico)

    El paquete instruccional de la seguridad del paciente y la atencin segura enume-ra una serie de actividades que la institucin realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos, por lo tanto, losindicadores de proceso son aquellos que buscan evidenciar que tales actividades s se hicieron bien hechas. Podemos men-cionar como indicadores de proceso los siguientes:

    Prcticas seguras para prevenir y reducir la ocurrencia de eventos adversos:

    a. Para prevenir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin:

    Indicadores: - Adherencia total a las acciones sugeridas en el bundle (bacteriemia, neumona e infeccin urinaria).

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    - Adherencia a la profilaxis antibitica recomendada. - Adherencia a la higiene de manos.

    b. Para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alta alerta.

    Indicadores: - Proporcin de medicamentos de alta alerta identificados. - Proporcin de fallas en el etiquetado de medicamentos de alta alerta. - Proporcin de pacientes con adecuada conciliacin medicamentosa. - Proporcin de pacientes sobreanticoagulados.

    c. Para prevenir cadas.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de cadas.

    d. Para prevenir ulceras de presin.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de ulceras de pre-sin.

    e. Para mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos.

    Indicadores: - Adherencia a la lista de chequeo de ciruga segura.

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    - Proporcin de pacientes con marcaje del sitio operatorio.

    f. Para prevenir eventos adversos asociados a la inadecuada identificacin de pacientes.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes identificados correctamente. - Proporcin de fallas en la identificacin de pacientes. - Proporcin de fallas en la identificacin de muestras de laboratorio.

    - Proporcin de fallas en la identificacin de placas de imgenes.

    g. Para reducir el riesgo en la atencin de pacientes con infarto de miocardio.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes con tiempo puerta baln menor de 90 minutos. - Proporcin de pacientes remitidos a rehabilitacin cardiaca. - Prescripcin de beta bloqueador al egreso.

    - Uso de beta-bloqueadores para prevenir eventos cardiacos peri-operatorios.

    h. Para prevenir eventos adversos asociados al uso de sangre y hemo-componen-tes.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes trasfundidos con grupo y Rh correctos.

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    - Proporcin de fallas en la identificacin de sangre y hemo-componentes.

    i. Para reducir el riesgo en la atencin de pacientes crticos.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes con prescripcin de medicamentos para prevenir trom-bosis venosa y pulmonar.

    - Proporcin de paciente con prescripcin de medicamentos para prevenir ulce-ras de estrs.

    - Proporcin de pacientes con valoracin nutricional.

    j Para mejorar la seguridad en procedimientos radiolgicos.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes con solicitud de creatinina previa a la realizacin de estudios con medio de contraste.

    - Proporcin de estudios de imgenes radiolgicas con doble lectura por pares.

    - Reporte de discordancias entre informe radiolgico y hallazgos quirrgicos

    k. Para mejorar la comunicacin entre el personal que atiende al paciente.

    Indicadores: - Proporcin de rdenes verbales que son transcritas en la historia clnica. - Proporcin de resultados crticos de exmenes de laboratorio que son informa-dos verbalmente al servicio.

    l. Para garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado.

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    Indicadores: - Proporcin de consentimientos informados adecuadamente diligenciados. - Medicin del entendimiento del paciente del consentimiento informado.

    m. Para promover el autocuidado.

    Indicador: - Proporcin de pacientes hospitalizados a quienes se les entreg informacin sobre autocuidado.

    n. Para evitar problemas de nutricin en pacientes hospitalizados.

    Indicador:

    - Proporcin de pacientes hospitalizados con valoracin nutricional al primer da.

    . Para evitar daos en atencin de urgencias peditricas.

    Indicador:

    - Proporcin de cumplimiento de la oportunidad en la valoracin por pediatra.

    o. Para evitar daos en pacientes con enfermedad mental.

    Indicador: - Proporcin de pacientes hospitalizados en la unidad mental con valoracin diaria del riesgo de autodao o agresin.

    p. Prevenir el cansancio del personal.

    Indicador:

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    - Proporcin de colaboradores con ms de 12 horas de trabajo continuo.

    q. Identificacin del paciente y muestras de laboratorio.

    Indicadores: - Proporcin de pacientes adecuadamente identificados.

    - Proporcin de muestras de laboratorio adecuadamente identificadas.

    7.6. Cules son las herramientas que facilitan la monitorizacin? (regresar al escenario problmico)

    7.6.1. El uso de listas de chequeo.

    El origen de las listas de chequeo como un elemento para mejorar la calidad y evitar eventos adversos nos lleva hacia atrs, a 1935. En ese ao, la Fuerza Area de los Estados Unidos organiz una competencia para evaluar la prxima gene-racin de bombarderos militares, entre los cuales se encontraba el modelo 299 de la Boeing Corporation, que superaba ampliamente a sus competidores: Lockheed Martin y McDonnell Douglas, no solo porque cargaba cinco veces ms bombas, sino porque adems lo haca al doble de velocidad. Esto llev a muchos a pensar que con esas diferencias tan grandes la competencia no sera tal y que el modelo 299 ganara muy fcilmente. Sin embargo, solo unos minutos despus de alzar vuelo, el magnfico 299 explot en el are. Los hallazgos de las investigaciones posteriores evidenciaron que el piloto olvid realizar un paso crucial, que llevo a la catstrofe. La solucin inmediata de Boeing fue concluyente: hacer siempre una lista de chequeo que incluyera, paso a paso, las acciones a seguir y cuyo uso

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    fuera obligatorio. Desde entonces, la lista de chequeo se convirti en un estndar de la aviacin internacional y de all su uso se expandi a otras industrias.

    En la actualidad el uso de listas de chequeo es ampliamente recomendado en la literatura mdica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y prevenir eventos adversos o resultados no esperados. Ellas ayudan a reducir la ambigedad sobre qu es lo que se debe hacer, qu es lo prioritario a hacer y a clarificar los comportamientos que son ms tiles.

    En la literatura hay claros reportes de cmo, utilizando una lista de chequeo, se lograron disminuir las complicaciones en las cirugas en un 36% y el nmero de muertes en el 47%. Por otro lado, en el Hospital John Hopkins el uso de la lista de chequeo ayud a reducir sustancialmente las infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter central, de tal manera que sta prctica est hoy ampliamen-te diseminada en todos los hospitales de los Estados Unidos12. El alcance del uso de estas listas ha tocado a una amplia variedad de procesos y procedimientos que buscan evitar errores en muchos otros procesos. Ejemplo: en la identificacin de pacientes, para evitar cadas, para evitar trombo embolismo venoso, errores en la comunicacin, entre otros.

    Un aspecto importante del uso de listas de chequeo es que son de simple imple-mentacin y s los datos son tabulados y analizados, de ella se obtiene informa-cin valiosa para el mejoramiento continuo.

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    ESPECFICOS

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    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    44ASPECTOS GENERALES

    DEFINICIN OPERACIONAL

    NOMBRE

    JUSTIFICACIN

    DOMINIO

    NUMERADOR

    DENOMINADOR

    UNIDAD DE MEDICIN

    FACTOR

    FRMULA DE CLCULO

    CUMPLIMIENTO A CIRUGA DE URGENCIA EN MENOS DE SEIS HORAS

    Es un indicador de calidad definido por la organizacin

    Nmero de pacientes con ciruga de urgencias realizada en menos de seis horas.

    Oportunidad

    Nmero total de cirugas de urgencias

    Porcentaje

    Numerador/Denominador x 100

    Indicadores de resultado

    Cmo se caracteriza un indicador?

    Los indicadores de gestin deben estar claramente definidos y cumplir con las caractersticas de definicin establecidas por la organizacin. Estas caractersticas dan claridad al personal para interpretar y documentar los indicadores a evaluar.

    A continuacin se ilustra un ejemplo de un indicador para que sea aplicado a los dems.

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    INTRODUCCIN

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    45

    VARIABLE

    ANLISIS

    FUENTA PRIMARIA

    NUMERADOR DENOMINADOR

    Periodicidad recomendada (no obligatoria) de generacin de la in-formacin.

    Consideraciones para el anlisis

    Periodicidad de remisin de la in-formacin (obligatoria).

    Listado definitivo de cirugas realizadas. Listado definitivo de cirugas realizadas.

    Mensual

    El tiempo de medicin inicia cuando se solicita formalmente el turno y termina con la hora de inicio de la anestesia.

    Mensual

    Despus del anlisis realizado por el panel de expertos, se seleccionaron la si-guiente lista de indicadores:

    a. Eventos adversos asociados a la infeccin. - Infecciones asociadas a la atencin en salud. - Bacteriemia asociada al uso de catter central. - Neumona asociada al uso de ventilador mecnico. - Infeccin urinaria asociada al uso de sonda vesical. - Infeccin nosocomial.

    - Infeccin de herida limpia.

    b. Eventos adversos asociados a los cuidados.

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    INTRODUCCIN

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    46

    - Ulcera por presin. - Dao al paciente por cadas. - Flebitis qumica. - Lesin de tejidos blandos por extravasacin de medio de contraste. - Dao por auto-retiro de sondas/tubos/catteres.

    - Dao al paciente por perdida del espcimen de patologa.

    c. Eventos adversos asociados a la ciruga. - Lesin abandonada en rgano no objeto de la ciruga previa. - Dao durante una ciruga. - Evisceracin post-quirrgica. - Embolismo areo intravascular en el intraoperatorio. - Quemadura del paciente.

    - Re intervencin no planeada por hemorragia/hematoma.

    d. Eventos adversos asociados al manejo. - Dao por error diagnstico. - Reingreso al servicio en tiempo menor del indicado por la misma causa. - Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar post-operatorio. - Neumotrax iatrognico. - Falla renal aguda post-operatoria que requiere dilisis.

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    INTRODUCCIN

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    - Depresin respiratoria por sobredosis de medicamentos.

    e. Eventos adversos asociados en la atencin de la gestante y recin nacido. - Desgarro perineal grado 3-4. - Trauma del neonato en el nacimiento.

    - Atencin instrumentada del parto.

    f. Otros eventos adversos. - Dao del paciente por el uso incorrecto de medicamentos. - Dao del paciente por falla del equipo biomdico. - Dao al paciente por errores en el informe diagnstico de imgenes o de la-boratorio.

    g. Eventos centinela.

    Se llaman centinela porque debido a su gravedad, deben ser vigilados e investi-gados cuando se presentan. La organizacin Leapfrog, que aglutina a las empre-sas aseguradoras en los Estados Unidos, considera como eventos centinela a los siguientes:13 - Discapacidad o muerte por reaccin transfusional. - Transfusin de elemento sanguneo con grupo/Rh equivocado. - Lesin por ciruga en paciente/lado/rgano incorrecto. - o Lesin por realizacin de procedimiento incorrecto. - Lesin por colocacin de implante incorrecto.

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    - Lesin por cuerpo extrao dejado abandonado dentro del paciente. - Muerte del paciente o dao serio asociado con el uso de drogas, equipos o biolgicos contaminados provistos por la institucin.

    - Muerte del paciente o dao serio asociado con el uso o funcin de un equipo que ha sido usado para un objetivo distinto para el cual fue creado.

    - Muerte del paciente o dao serio asociado con embolismo areo intra vascular que ocurre durante la atencin.

    - Muerte del paciente o dao serio asociado al uso de medicamentos, en cual-quiera de sus correctos.

    - Muerte materna o dao serio asociado con el trabajo de parto o el nacimiento en un embarazo de bajo riesgo.

    - Muerte intra-operatoria o inmediata post ciruga o post procedimiento de un paciente con riesgo anestsico (ASA) 2.

    - Muerte del paciente o dao serio asociado con su fuga o desaparicin. - Suicidio del paciente o intento suicida o auto dao que resulta en una discapa-cidad mientras es atendido en la institucin.

    - Homicidio intra-institucional. - Asalto fsico o violacin intra-institucional. - Robo, rapto o secuestro de un paciente de cualquier edad. - Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff como resultado de un asalto fsico o agresin.

    - Inseminacin artificial con esperma de donante equivocado o el huevo equivocado. - Muerte del paciente o dao serio asociado con una cada.

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    - lceras de presin en cualquier estadio que aparecen despus de la admisin del paciente.

    - Muerte del paciente o dao serio que resulta de la perdida irrecuperable o irremplazable de tejido biolgico.

    - Muerte del paciente o dao serio que resulta de la falla al hacer seguimiento o en la comunicacin de un examen de laboratorio, patologa o radiologa.

    - Muerte o dao serio del paciente o de alguien del staff asociado con un shock elctrico durante el proceso de atencin.

    - Cualquier incidente en el cual una lnea diseada para entregar un gas a un paciente, no contiene gas, o el gas equivocado, o el gas est contaminado por sustancias txicas.

    - Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff por quemaduras prove-nientes de cualquier fuente de energa.

    - Muerte o dao serio del paciente asociado a la limitacin de los movimientos del paciente o amarres.

    - Muerte o dao serio del paciente o de alguien del satff asociado con la intro-duccin de un objeto metlico.

    7.7. Cmo la comparacin externa me ayuda a monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente? (regresar al escenario problmico)

    Para una institucin que trabaja en pro del mejoramiento continuo, es recomen-dable referenciar sus resultados con los de otros, de preferencia los mejores, no solo a nivel nacional, sino tambin internacional. Es muy importante anotar que tal referenciacin no significa, en consecuencia, que mi institucin sea mejor o

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    peor en el tem referenciado, que aquella con la cual me referencio. Algunos referentes son requerimientos de ley y es nuestra obligacin cumplirlos; ejemplo: oportunidad de la cita mdica general a 3 das. Otros no son de ley pero tienen valores promedio nacional e internacional; ejemplo: bacteriemia asociada a ca-tter central, estancia promedio en UCI, entre otros. Aunque sta referenciacin no es una comparacin, s me permite saber en dnde estoy con respecto al tem en referencia y por ello mismo es muy importante hacerlo.

    7.8. Cules son los mtodos de anlisis de eventos adversos e incidentes? (regresar al escenario problmico)

    En la actualidad existen diferentes mtodos para el anlisis de eventos adversos e incidentes. A continuacin presentamos los ms usados y recomendadas.

    La eleccin de la organizacin del mtodo a utilizar para el anlisis de eventos adversos, debe estar basada en: - Facilidad de uso por el equipo de trabajo. - Integracin a las metodologas de gestin ya implementadas en la organizacin. - Utilidad en la eliminacin del problema de origen que evite la ocurrencia, nue-vamente, de evento.

    ANLISIS DE CAUSA RAZ.

    Es una metodologa de anlisis basada en los mltiples factores que pueden lle-var a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa raz que da origen a los dems factores que se identifican en el anlisis14.

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    Su prctica se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raz, en vez de simplemente tratar los sn-tomas evidentes de inmediato y por lo tanto, al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repeticin del problema se minimizar. Por esto, aunque es un mtodo reactivo, pues el evento ya pas, al ganar experiencia en este tipo de anlisis se convierte, con el tiempo, en un mtodo pro-activo pues la implementacin de las acciones de mejora crea una re-duccin de la variabilidad y disminucin de los riesgos. Sin embargo, se reconoce que la prevencin total de la recurrencia de una sola intervencin no es siempre posible.

    La metodologa recomendada para su implementacin es partir del resultado fi-nal y preguntarse sucesivamente por qu?, por qu?, por qu?, por qu?. El diagrama de Ishikawa o de causa - efecto considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: mano de obra, materia prima, mtodo, mquina, medio ambiente y medida. En cada factor se debe establecer la misma metodologa. Es consideracin general que aproximadamente no ms all del quinto porqu, se llega a la causa raz. Para ser eficaz, este tipo de anlisis debe realizarse de forma sistemtica, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

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    Mano de obra

    Mquina

    Material

    MedidaMedio

    Ambiente

    PROBLEMA

    Mtodo

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    EL PROTOCOLO DE LONDRES

    Definicin.

    Es otro mtodo utilizado para el anlisis de los eventos adversos. Est basado en el modelo organizacional de investigacin de accidentes de James Reason. Intro-ducido por Vincent, mira el proceso de atencin desde un enfoque sistmico ms amplio (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en s para de-tectar las causas de error. En l se involucran todos los niveles de la organizacin, incluyendo la alta direccin, debido a que las decisiones que all se toman termi-nan por impactar directamente en los puestos de trabajo y pueden, en ocasiones, facilitar la aparicin de errores que lleven a eventos adversos.

    A continuacin se muestra el mdelo:

    EVENTOADVERSO

    ERROR

    ACCIONES

    OMISIONES

    NEGLIGENCIAS

    FALLAS ACTIVAS

    Acciones inseguras

    FALLAS LATENTES

    Factores Contributivos

    FSICAS

    HUMANAS

    ADMINISTRATIVAS

    TECNOLGICAS

    NATURALES

    PRCTICAS SEGURAS

    Barreras y defensas

    MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE SUCESOS ADVERSOS

    Paciente

    Tarea y Tecnologa

    Individuo

    Equipo

    Ambiente

    Organizacin y gerencia

    y

    Contexto institucional

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    Su implementacin en el campo de la atencin en salud se soporta en la expe-riencia que se tiene utilizndolo en otros sectores como la aviacin, las petroleras, y el de la produccin de energa nuclear, donde un resultado no esperado (acci-dente) usualmente es catastrfico. Por ello, la investigacin exhaustiva para saber qu pas, es mandatorio. Para su implementacin exitosa se recomienda que, en lo posible, se aleje de la evaluacin del desempeo individual y no genere proce-sos disciplinarios y retaliaciones, lo cual ocurre muy frecuente en nuestro sistema de salud.

    Investigacin de eventos adversos e incidentes

    Una vez se reporta un evento adverso, la persona o el equipo lder o referente para la seguridad del paciente debe seguir los siguientes pasos para la investiga-cin:

    a. Revisin de la historia clnica: la primera fuente de informacin debe ser la his-toria clnica. All se encuentra la mayor parte de la informacin necesaria para, objetivamente, saber qu pas. Quien investiga (usualmente el Director del Pro-grama de Seguridad del Paciente o referente de seguridad de la institucion) debe hacer una revisin muy cuidadosa de la historia clnica, elaborar un resumen que contenga las fechas y los aspectos clnicos ms importantes de la atencin mdi-ca, haciendo nfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Este resumen y la historia clnica completa deben estar disponibles al momento del anlisis del evento en el comit se seguridad.

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    b. Entrevistas: es muy importante, tambin, para quien investiga hablar previa-mente con los involucrados y preguntarles sobre su versin de lo sucedido. En ocasiones, si es posible, hablar con el paciente y la familia ayudar tambin a tener ms elementos de juicio para la discusin al momento del anlisis. Se debe indagar sobre la accin insegura o falla activa y los factores que contribuyeron en la accion. Se recomienda entrevistar a todos los miembros del servicio en bus-queda de factores que puedieron contribuir a la presencia de la accion insegura o falla activa.

    c. Indagacin documental: se debe verificar si en el servicio donde se present el evento se cuenta con guas, protocolos, procedimeintos relacionados con barreras de seguridad que sirvan de barreras de seguridad, si stos se conocen y estn disponibles para consulta. Para esto se entrevista al personal responsable de la gestin documental y a las personas que deberan conocer estos documentos. Adicionalmente se revisa la estructura y consistencia de la documentacin, la fa-cilidad de acceso a los mismos y la socializacin.

    d. Verificacin de los recursos tecnolgicos: se verifica si se cuenta con la tecno-loga adecuada para la prestacin del servicio, si se encuentra en buen funcio-nalmiento, si cuenta con el mantenimiento preventivo y si el personal ha sido en-trenado en el uso de la tecnologa. Para esto se entrevista al personal del servicio y al personal responsable de mantenimiento de equipos, cuando se considere necesario.

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    e. Disponibilidad del personal completo: Se verificar si para el da del evento se encontraba todo el personal del servicio o si existi algn cambio en el personal o una ausencia del mismo. Para ello se indaga con el personal del servicio, cuando se considere necesario.

    Este modelo multi-causal considera diferentes factores contribuyentes como son los del paciente, de la institucin, de la gerencia, de la tarea y tecnologa, del ambiente, del individuo y del trabajo en equipo. Los creadores del modelo re-comiendan enfocarse inicialmente en los del paciente y su carga de enfermedad como los fundamentales para tener resultados no esperados. Identificado el factor contribuyente y priorizadas las causas por frecuencia e impacto, seguidamente nace la accin correctiva, la cual se vuelve preventiva a futuro (barrera) para evitar que el mismo evento se repita. En el transcurso del tiempo la Direccin del programa de seguridad del paciente debe hacer vigilancia a que efectivamente se implementen las acciones de mejora recomendadas. A continuacin se descri-ben los factores contribuyentes ms comunes.

    - Anlisis de eventos adversos e incidentes.

    Una vez finalizada la etapa de investigacin, se realiza el anlisis en el comit de seguridad; para esto se deben seguir los siguientes pasos:

    a. Invitacin al comit: se debe invitar a los miembros permanentes y las perso-nas relacionadas con el evento.

    b. Lectura del resumen de la investigacin: la persona o el equipo referente para

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    la seguridad del paciente realiza la lectura de los resultados de la investigacin.

    c. Se realiza el anlisis: para esto, el referente inicia indagando a los partici-pantes del comit: cmo cada factor contributivo predispuso o no a la presencia de la falla activa o accion insegura?, uno por uno.

    FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

    EJEMPLO

    DEL PACIENTE

    Edad. Paciente de edad avanzada, o neonato, recin nacido o nio.

    Antecedentes. Paciente con antecedentes clnicos de importancia.La complejidad de su enfermedad. Paciente con varias enfermedades de base.

    La severidad de su condicin clnica. Paciente inconsciente.

    Sus factores sociales y culturales.

    Paciente con creencias sociales o culturales que limitan la atencin: omisin de informacin o no adherencia al tratamiento.

    Su personalidad. Paciente ansioso.

    Su forma de comunicacin. Paciente que omite informacin.

    8. Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).

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    FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

    EJEMPLO

    DE LA TAREA Y TECNOLOGA

    El diseo de la tarea y calidad de la estructura de la misma.

    Procesos o procedimientos poco claros o incompletos o inexistentes o desactualizados o no socializados.

    La presencia de calidad de la informacin, socializacin, disponibilidad y facilidad de consulta de guas, protocolos, y procedimientos misionales

    No contar con protocolos de atencin, guas clnicas, manuales asistenciales, o con dicha informacin desactualizada o no socializada.

    La presencia, disponibilidad, estado de los equipos, y capacitacin sobre los equipos.

    Equipos en mal estado sin mantenimiento, personal que opera los equipos sin capacitacin en el manejo de stos.

    DEL INDIVIDUO

    Cansancio. Personal asistencia, medico, enfermera, entre otros, con turnos de ms de 16 horas.

    Somnolencia. Personal asistencial somnoliento por carga laboral alta en mltiples organizaciones.Sus competencias tcnicas y no tcnicas

    Personal asistencial sin actualizacin o con poca experiencia.

    Su estado de salud fsica y mental. Personal asistencial estresado.

    Su actitud y motivacin. Personal asistencial desmotivado y poco comprometido.La apropiacin de lineamientos institucionales.

    Adherencia a guas, manuales, protocolos, procedimientos, etc.

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    FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

    EJEMPLO

    DEL EQUIPO DE TRABAJO

    Comunicacin ausente o deficiente del equipo de trabajo con el que se presta el servicio.

    Entrega de turno sin comunicacin de los eventos importantes o relevantes.No comentar entre los miembros del equipo que atiende las pautas teraputicas y colaborativas requeridas.

    Falta de supervisin. El supervisor del personal en entrenamiento no est disponible o la supervisin es deficiente.La falta de liderazgo del equipo.

    No hay un lder en el equipo que atiende o coordine o su coordinacin es deficiente.

    Disponibilidad de soporte. No hay disponibilidad de profesionales para una interconsulta o solicitud de concepto teraputico.

    DEL AMBIENTE

    Deficiencias en la infraestructura.

    Camillas sin barandas, rampas sin antideslizantes, baos sin antideslizantes etc.

    La sobrecarga de trabajo.Alto volumen de pacientes en el servicio de urgencias u oleadas de pacientes en ciertos momentos del da.

    Mezcla de habilidades.Ambiente en el que se cuenta con personal con poca experiencia o en entrenamiento y pocos especialistas.

    El ambiente fsico. Falta de iluminacin, ventilacin, espacio reducido, sitio ruidoso.

    Patrn de turnos. Turnos mal diseados que afectan el ambiente de trabajo.

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    FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

    EJEMPLO

    DEL AMBIENTE Clima laboral.

    Ambiente laboral punitivo, con restricciones para la comunicacin, deficiente relaciones con superiores. Nota: Si la restriccin para la comunicacin es con el equipo directo con el que se atiende un paciente es de tipo equipo de trabajo.

    ORGANIZACIN Y GERENCIA

    Deficiente estructura de los procesos de apoyo

    No se cuenta con procesos o procedimientos administrativos o de apoyo claros o desactualizados o no socializados,

    Cultura organizacional, polticas y decisiones organizacionales.

    organizacin cuya poltica es la compra de lo ms econmico afectando la calidad. Cultura de la rapidez, improvisacin e inmediatez.Decisiones no tomadas o poco claras, inexistencia o deficiencia en los procesos de auditora o seguimiento al cumplimiento de polticas y lineamientos institucionales.

    Recursos y limitaciones financieras.

    Crisis financiera, falta de pago a proveedores por falta de disponibilidad de flujo de caja.

    Estructura organizacional. Estructura deficiente, poco personal, personal con mltiples tareas.

    Metas organizacionales. Metas organizacionales poco claras o no alineadas con la seguridad del paciente.

    Prioridades organizacionales. Prioridades organizacionales no alineadas con la seguridad del paciente.Debilidades en la administracin y gerencia.

    Gerencias sin continuidad con cambios frecuentes, deficiencia en administracin y gerencia.

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    d. Registro de los factores en la espina de pescado: el referente toma nota ubi-cndolos en la estructura de espina de pescado de los factores contributivos que los participantes identifiquen, no solo que contribuyeron a la presencia de la falla activa del caso o casos objetos del anlisis, si no que en un futuro podran contri-buir a la generacin del mismo tipo de falla y por ende al dao.

    FACTORES CONTRIBUTIVOS 8

    EJEMPLO

    CONTEXTO INSTITUCIONAL

    Factores externos a la organizacin como:

    Economa del pas. Crisis econmica del pas.

    Regulacin y normatividad que afecte la institucin.

    Normatividad que restringe el uso de ciertos medicamentos y la disponibilidad en el mercado de los mismos.

    Actuaciones de entes externos como EPS o otras IPS.

    No autorizaciones de las EPS, deficiente comunicacin en remisin de pacientes entre la Red de la EPS.

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    INTRODUCCIN

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    62Accin Insegura

    PacienteIndividuoEquipo de TrabajoTarea y

    Tecnologa

    Organizacin y Gerencia Ambiente

    Contexto Institucional

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    TRMINOS

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    ESPECFICOS

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    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    63

    Es importante aclarar:

    No en todas los anlisis exiten factores de cada tipo, por lo tanto puede suce-der que en un anlsis se tengan factores en blanco. Tambis es frecuente que se traslapen factores contributivos, por ejemplo entre tarea, tecnologa y decisiones organizacionales, sin que esto influya en el resultado, ya que en uno u otro factor contributivo, lo importante es que la causa se registre como posible contribuyente a la aparicin de una accin insegura o falla activa.

    En cada tipo de factor pueden registrarse varias situaciones (Ver tabla grafico a continuacin)

    e. Priorizacin de los factores: se deben priorizar los factores a trabajar. Los criterios de priorizacin pueden ser definidos por la institucion; se sugiere el uso de los criterios de probalidad e impacto Para esto, el referente de seguridad lee cada factor escrito en la espina de pescado o en el procesos de anlisis de cada factor contributivo y pregunta:

    Posteriormente pregunta:

    .Qu tanto impacto tiene el factor en el paciente y la institucin?

    Y realiza la calificacin segn la tabla anexa sugerida a continuacion.

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    IR A CONCLUSIONES

    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

    IR A MARCO TERICO

    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    64

    Nota: Esta tabla de priorizacin es una sugerencia de priorizacion; la organiza-cin puede definir la priorizacion basado en criterios propios, teniendo en cuenta que lo priorizado sea lo de alto impacto.

    Probabilidad Nivel Impacto Nivel

    1 Baja: es muy poco factible que el hecho se presente. 1Bajo: si el hecho llegara a presentarse

    tendra bajo impacto o efecto en la entidad.

    2-3 Media: es factible que el hecho se presente. 2-3Medio: si el hecho llegara a presentarse

    tendra impacto medio o efecto en la entidad.

    4-5 Alta: es muy factible que el hecho se presente. 4-5Alto: si el hecho llegara a presentarse tendra alto impacto o efecto sobre la

    entidad.

  • IR A ANEXOS

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    IR A EVIDENCIAR RESULTADOS

    IR A EXPERIENCIAS

    EXITOSAS

    IR A APROPIACIN

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    IR A METAS DE

    APRENDIZAJE

    IR A ESCENARIO

    PROBLMICO

    IR A GLOSARIO DE

    TRMINOS

    IR A OBJETIVOS

    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    65

    A continuacin se multiplica los resultados de la probabilidad e impacto:

    Administracin insegura de

    medicamentos

    Mdico no verifica el entendimiento de las instrucciones

    por el paciente

    PacienteIndividuoEquipo de TrabajoTarea y

    Tecnologa

    Organizacin y Gerencia Ambiente

    Contexto Institucional

    Mdico no se adhiere a la gua clnica

    Paciente no informa

    antecedentes

    Mdico que atiende no interroga sobre antecedentes

    No realiza conciliacin medicamentosa

    Alto volmen de pacientes consulta externa

    Polticas de asignacin de las citas que no

    respetan la duracin mnima reglamentaria

    Gua clnica de anticoagulacin no

    socializada

    Deficiencia en el funcionamiento de la historia clnica electrnica 9

    15

    25

    2525

    25

    915

    15

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    EXITOSAS

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    APRENDIZAJE

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    PROBLMICO

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    TRMINOS

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    ESPECFICOS

    IR A OBJETIVO GENERAL

    INTRODUCCIN

    IR AL NDICE

    66

    f. Definicin de plan de mejoramiento: la organizacin define en el comit de seguridad los factores contributivos a priorizar. Se recomienda priorizar los que tengan calificacin de 25 y los dems que la institucin consideren se encuentran en la capacidad de trabajar segn recursos fisicos, humanos, financieros de la organizacin, etc.

    Qu se debe tener en cuenta en el momento de redactar un plan de mejora-miento?

    Los planes de mejoramiento se deben redactar siguiendo el ciclo PHVA, con el fin de garantizar el cierre del plan de mejoramiento. A continuacin se muestra una tabla sugerida de redaccin de plan de mejoramiento.

    P: Planear H: Hacer V: Verificar A: Actuar

    P:

    H:

    V:

    A:

    FECHA EJECUCINACTIVIDAD RESPONSABLE SEGUIMIENTO

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    PROBLMICO

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    ESPECFICOS

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    INTRODUCCIN

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    Es importante tener en cuenta que las organizaciones que ya cuentan con un sis-tema de calidad implementado, puede usar la herramienta de registro del plan de mejoramiento ya definidas por la organizacin, con el nimo de generar sistemas integrados de gestion o modificar, a la luz de las recomendaciones aqu sugeri-das, siempre respetando la integralidad del sistema de gestin.

    Dentro de las fallas ms comunes en la redaccion de planes de mejoramiento se encuentran:

    No visualizarlos como una accin que debe eliminar el factor contributivo, si no como una accin para solucionar la falla activa o accion insegura en el indivi-duo que incurrio en esta.

    Ejemplo: un Plan de mejoramiento ante un factor contributivo priorizado como no adherencia a protocolo debera ser:

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    Capacitar al doctor que incurri en la fa-lla activa en el manejo del protocolo.

    - Capacitar solo al pro-fesional no garantiza que no vuelva a ocurrir en otra situacin.- Capacitar sin verificar la adherencia no ga-rantiza que no vuela a ocurrir.

    P: Definir un crono-grama de recapaci-tacin en protocolos, con una metodologa prctica que elimine las barreas de inasis-tencia a las capacita-ciones a todo el per-sonal del servicio de urgencias.H: Ejecutar las capaci-taciones segn lo de-finido en el cronogra-ma.V: Verificar la adhe-rencia a las capaci-tacines con segui-miento en campo a la aplicacin de los con-ceptos y con auditoria de historias clnicas. A: Se define una vez los resultados de la verificacin.

    - Aumenta la cobertu-ra del personal lo que disminuye la probabi-lidad de ocurrencia. - Garantiza que el plan de accion tenga un impacto y resulta-dos positivos porque se verifica su impacto y si no se da se actua o ajusta para cumplir con el objetivo.

    Por qu no se reco-mienda?

    REDACCION NO RECOMENDADA

    REDACCIN RECO-MENDADA Por qu se recomienda?

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    INTRODUCCIN

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    - Pensar que los planes de mejoramiento tienen que ser ejecutados en corto tiempo. - Pensar que un plan de mejoramiento no se puede convertir en un proyecto. - Definir responsables que no tienen el tiempo ni la competencia para ejecutarlos. - Definir tiempos sin