QUESTIONARIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTO

COMISSÃO DESEJADA: CORRETOR:Segurado Nascimento

Estado Civil CPF CEP

DADOS DO VEICULO:_______________________________________________________________________________________Veiculo n° Portas Ano/Mod. Combustível

Valor do Veiculo / IS Danos Matérias/Corporais a 3°. Acidentes Pessoais/ APPR$ R$ / R$ R$

Placa Chassi Caso tenha Kit GÁS R$

Seguro Seguradora Bônus Anterior VencimentoNovo ( ) ou Renovação ( )

Apólice: CI: O veiculo está financiado? Possui antifurto? Qual * Sim ( ) Não ( ) * Sim ( ) Não ( ) Qual:

CONDUTOR PRINCIPAL:_______________________________________________________________________________________O principal condutor é o próprio segurado? Sim ( ) Não ( ). Relação c/segurado Nome Nascimento

O principal vai conduzir.85% do tempo ( ) ou 100% do tempo ( )

Estado Civil CPF CEP de pernoite do Veiculo

Reside em Portão Automático ou manual? ProfissãoCasa ( ) Apt° ( ) Casa Cond. Fechado ( ) Automático ( ) Manual ( )

O Principal condutor teve veículos roubados ou furtados nos últimos 02 anos? Foi recuperado?00 ( ) 01 ( ) 02 ( ) 03 ou mais ( ) 00 ( ) 01 ( )

Numero da CNH Filhos Menores de 17 anos? Reside c/ pessoais entre 18 e 25? Conduz o Veiculo?Sim ( ) Não ( )

Outros veículos na residência? Utilização do VeiculoSim ( ) Não ( ) Exercício do trabalho ( ) Locomoção diária/Res./Trab. ( ) Lazer ( )

Usa para ir ao Trabalho/Escola/Faculdade?* Trabalho Sim ( ) Não ( ) - Escola/Faculdade Sim ( ) Não ( ).

Garagem Quilometragem da Resid. a o local de trabalho só idaResid. ( ) Trab. ( ) Escola / Facul. ( ). * Até 10km ( ) 20km ( ) 30km ( ) 40km ( ) Acima ( )

QUANTOS QUILOMETRO CIRCULA POR MÊS: ( )Até 500 ( )500 à 1500 ( )Acima de 1500OUTROS CONDUTORES?

_______________________________________________________________________________________Relação c/ segurado Nome Nascimento

Estado Civil

Telefones para contatos E-mail / Resposta

End: N° RG / Órgão / data de expedição